Neues zum Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist eine chronisch verlaufende Erkrankung, welche mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergeht. Ein Reizdarmsyndrom (RDS) bzw. Irritable Bowel Syndrome (IBS) liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• Es bestehen chronische, länger als drei Monate anhaltende oder rezidivierende Beschwerden, die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
• Die Beschwerden führen dazu, dass der Patient Hilfe sucht, sich sorgt bzw. die Lebensqualität stark beeinträchtigt wird.
• Voraussetzung ist, dass keine Veränderungen vorliegen, die für andere Krankheitsbilder charakteristisch sind.

Die bisherigen Definitionen nach z. B. Kruis, Rom III und Rom IV weisen Schwächen auf und bilden nicht ausreichend die klinische Realität ab. Darüber hinaus wurden in der Leitlinie die Kriterien für die Einteilung der Reizdarmuntergruppen

• IBS-C (constipation = Obstipation-prädominantes RDS-O),
• IBS-D (Diarrhö-prädominantes RDS-D),
• IBS-M (Mischtyp) und IBS-U (unklassifiziert),
• anhand der Bristol Stool Form Skala (BSF) modifiziert.

Hierzu werden die Tage mit mindestens einer abnormen Stuhlentleerung (BSF 1 bis 2 oder 6 bis 7) während eines zweiwöchigen Tagebuchs erfasst. Die Einteilung ist wie folgt [1]:

• IBS-C: > 25% harte Stühle und < 25% dünnflüssige Stühle;
• IBS-D: > 25% dünnflüssige Stühle und < 25% harte Stühle;
• IBS-M: > 25% dünnflüssige Stühle und > 25% harte Stühle;
• IBS-U: < 25% dünnflüssige Stühle und < 25% harte Stühle.

In der Pathophysiologie des Reizdarmsyndroms spielen organische, zelluläre, molekulare und/oder genetische Veränderungen auf allen Ebenen und Komponenten der Darm-Hirn-Achse eine wichtige Rolle. Bei RDS-Patienten wurden Störungen der Dünndarm- und Dickdarmmotilität festgestellt – die Kolontransitzeit ist verändert. Darüber hinaus konnte in Studien gezeigt werden, dass durch Veränderungen im Expressionsprofil bzw. der zellulären Lokalisation von Tight-Junction-Proteinen (z. B. Occludin) eine gestörte intestinale Barrierefunktion beim Reizdarmsyndrom vorliegt. Die Kolonschleimhaut von RDS-Patienten zeigt zusätzlich eine erhöhte Proteasom-Aktivität auf, weshalb es zur beschleunigten Degradation von Occludin kommt – möglicherweise erklärt dies ebenfalls die erhöhte Schleimhautpermeabilität beim RDS. Auch eine veränderte viszerale Sensibilität, insbesondere eine viszerale Hypersensitivität, enterale Infekte und Störungen des enteralen Immungleichgewichts können zur Entstehung des Reizdarmsyndroms beitragen. Weitere pathophysiologisch relevante Faktoren, die bei RDS auftreten können, zeigt der Kasten „Relevante molekulare und zelluläre Faktoren“.

Darüber hinaus weisen RDS-Patienten auch eine veränderte Zusammensetzung des Darm-Mikrobioms auf. Stuhlproben enthielten eine erhöhte Konzentration der Bakterien Veillonella und Lactobacillus, während die Anzahl an Bifidobakterien erniedrigt war. Auch psychischer Stress, Angst und Depressionen können an der Entwicklung und Aufrechterhaltung des Reizdarmsyndroms beteiligt sein – können aber auch sekundär als Folge der enormen Belastung durch die wiederkehrenden Beschwerden bedingt sein. Die Symptome eines Reizdarmsyndroms treten oftmals auch in Kombination mit anderen funktionellen gastrointestinalen Beschwerden (z. B. funktioneller Dyspepsie) auf [1].

Möglichst rasche Diagnosestellung

Oftmals haben Patienten eine Ärzte-Odyssee hinter sich – ohne das eine adäquate Diagnostik und Therapie erfolgt. Viele stoßen auf Unverständnis sowohl bei den behandelnden Ärzten als auch im privaten Umfeld. Für die Betroffenen ist die Situation frustrierend, sie nehmen die Beschwerden stillschweigend hin und leiden über Jahre hinweg. Umso wichtiger ist eine schnelle Diagnostik, auch um die Therapie anderer, womöglich schwerwiegender Ursachen der Symptome nicht zu verschleppen. Zur Diagnosestellung sollen grundsätzlich zwei Komponenten erfüllt sein:

• Anamnese, Muster und Ausmaß der Beschwerden sind mit einem Reizdarmsyndrom vereinbar.
• Andere relevante Krankheiten, die sich mit den Reizdarm-Symptomen manifestieren können, sind ausgeschlossen.

Dabei sollte eine möglichst frühe positive Diagnosestellung bzw. ein möglichst verlässlicher Ausschluss von Differenzialdiagnosen – insbesondere schwerwiegender, potenziell lebensbedrohlicher Krankheiten – erfolgen. Wenn die RDS-Symptomatik erst seit weniger als 12 bis 24 Monaten besteht, sollten auch maligne Ursachen wie das Kolorektal- und Ovarialkarzinom ausgeschlossen werden. Auch chronisch entzündliche Darmerkrankungen, mikroskopische Kolitis und Zöliakie sollten als Differenzialdiagnosen bedacht werden. In der S3-Leitlinie zum Reizdarmsyndrom werden weitere Krankheiten aufgeführt, bei denen ebenfalls Symptome eines Reizdarms auftreten können:

• symptomatische Lactose- oder Fructose-Malabsorption
• bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms
• Gallensäuren-Malabsorption (chologene Diarrhö)
• Nicht-Zöliakie-Weizen-Sensitivität
• symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit
• intestinale Ischämien
• Motilitätsstörungen, insbesondere auch Pseudoobstruktionen (Ogilvie-Syndrom, chronische intestinale Pseudoobstruktion), idiopathisches Megakolon/-rektum sowie anorektale Funktionsstörungen (Beckenbodendyssynergie, Anismus, Beckenbodenspastik)
• gynäkologische Ursachen (insbes. Adnexitiden; Ovarialzysten etc.)

Bevor die Diagnose Reizdarmsyndrom gestellt werden kann, soll eine gründliche Diagnostik bestehend aus einer detaillierten Anamnese, körperlicher Untersuchung, Basislabor (inkl. Antikörperbestimmung bei Verdacht auf Zöliakie und Stuhluntersuchungen auf Entzündungsmarker und Erregerspektrum), Abdomensonografie und bei weiblichen Patientinnen ggf. eine gynäkologische Vorstellung erfolgen. Zusätzliche Untersuchungen, die bei der Erst-Abklärung erforderlich sind, umfassen eine Ileokoloskopie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, individuelle Funktionstests und bildgebende Verfahren. Bei anamnestischen Hinweisen sollte auch eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit ausgeschlossen werden [1, 2].

Symptomunabhängige Therapieverfahren

Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes und der vielfältigen Symptome ist es wichtig, dass für jeden einzelnen Patienten ein individuelles Behandlungskonzept erstellt wird. Für die Praxis ist es empfehlenswert, eine Schweregradeinteilung nach leichter, mittelschwerer und schwerer Verlaufsform vorzunehmen.

• leicht: Beschwerden treten gelegentlich auf, sind leicht ausgeprägt und führen nur zu geringen Beeinträchtigungen im Alltag
• mittelschwer: Beschwerden treten häufig auf, sind mäßig ausgeprägt und führen zu einer mäßigen Beeinträchtigung im Alltag
• schwer: Beschwerden treten ständig auf, sind schwer ausgeprägt und beeinträchtigen stark im Alltag

Das Therapiekonzept besteht aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Ansätzen, welche durch Ernährungstherapie und komplementäre Verfahren ergänzt werden. Dabei sollte die medikamentöse Therapie symptomorientiert erfolgen – bei unzureichender Wirkung sollten sukzessiv verschiedene Arzneimittel ausprobiert werden. Da es keine Standardtherapie gibt, sollte die Dauer der Therapie mit dem Patienten besprochen werden. Bei Nichtansprechen sollte die medikamentöse Therapie spätestens nach drei Monaten abgebrochen werden; bei nicht-medikamentösen Ansätzen können auch abweichende Zeiträume festgelegt werden [1].
 

Ernährung

Ein Einfluss der Ernährung wird kontrovers diskutiert. Es ist nicht gesichert, ob die Ernährung eine Rolle bei der Entstehung des Reizdarmsyndroms spielt – jedoch ist eine Beeinflussung der Symptome erkennbar, weshalb ernährungsmedizinische Maßnahmen sinnvoller Bestandteil des Therapieplans sind. Wenn Schmerzen, Blähungen und Diarrhö im Vordergrund stehen, sollte eine Low-FODMAP-Diät (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide und Polyole, die im Dünndarm schlecht absorbiert werden) in Erwägung gezogen werden. Zur Unterstützung der Patienten kann eine begleitende medizinische Ernährungsberatung sinnvoll sein [1].
 

Psyche

Sowohl Stress als auch psychische Begleiterkrankungen können das Krankheitsbild beeinflussen, daher sollten Strategien zur Stressvermeidung und/oder Krankheitsbewältigung (Coping) ergänzend empfohlen werden. Bei entsprechender Indikation sollten auch psychotherapeutische Verfahren wie z. B. kognitive Verhaltenstherapie als Teil der Behandlung angesehen werden [1].

Antibiotika / Probiotika

Bei therapierefraktärem Reizdarmsyndrom ohne Obstipation sollte Rifaximin zur Behandlung der Beschwerden erwogen werden. Der Einsatz von Probiotika ist noch immer ein kontrovers diskutiertes Thema – wobei ausgewählte Stämme eine Therapieoption darstellen. Dabei richtet sich die Wahl nach der Symptomatik der Patienten. In der Leitlinie werden Beispiele für in Deutschland gebräuchliche probiotische Stämme genannt, mit denen in randomisierten kontrollierten klinischen Studien positive Effekte beobachtet wurden:

• Bifidobacterium infantis 35624 (z. B. in Alflorex^® Inbiotys)
• Bifidobacterium longum NCC3001 (z. B. Pascoflorin^®sensitiv)
• Bifidobacterium animalis DN173010 (z. B. in Activia^®)
• Bifidobacterium bifidum MIMBb75 (z. B. in Kijimea Reizdarm Pro)
• Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) (z. B. in Innovall^® RDS)
• Lactobacillus acidophilus NCFM(z. B. inProbielle^®Pro-A) 
• Lactobacillus gasseri CP2305 (z. B. in Omniflora^® N)
• Lactobacillus reuteri (DSM 17938) (z. B. in BiGaia^®)
• Lactobacillus casei Shirota (z. B. in Yakult^®)
• Escherichia coli (DSM 17252) (z. B. in Symbioflor^® 2)
• Saccharomyces cerevisiae (z. B. in Perenterol^®)
• Multispecies-Produkte (z. B. in Kijimea^® K53, SynGut^®)

Signifikante Verbesserungen traten hinsichtlich der Sym­ptome Schmerzen, Blähungen und Stuhlfrequenz und -konsistenz auf. Auch die Lebensqualität der Studienteilnehmer verbesserte sich unter der Probiotika-Einnahme. Die aktuelle Studienlage spricht jedoch dafür, dass Wirksamkeitsunterschiede sowohl zwischen den einzelnen Bakterienstämmen als auch in Bezug auf Dosierungen und Einnahmedauer bestehen. Daher sollte der Einsatz von Probiotika individuell abgewogen und nur bei erfolgreicher Behandlung fortgesetzt werden. Eine Empfehlung zum fäkalen Mikrobiomtransfer kann aufgrund der unklaren Sicherheitslage derzeit nicht ausgesprochen werden [1, 3].
 

Komplementäre Ansätze

Hier hat sich besonders Pfefferminzöl als evidenzbasiertes Spasmolytikum zur Linderung von Schmerzen und Blähungen als wirksam erwiesen und soll in die Behandlung miteinbezogen werden. Weitere Phytopharmaka wie z. B. Bittere Schleifenblume (Iberis amara) und Kamillenblüten oder das Alkaloid Berberin aus der Berberitze (Berberis vulgaris) können individuell in die Therapie integriert werden. Die traditionelle chinesische Medizin (TCM) kann aufgrund der unklaren Studienlage hingegen nicht empfohlen werden. Darüber hinaus können auch ergänzend sportliche Aktivitäten wie Yoga helfen [1].

Symptomorientierte Therapieverfahren

Bei den Patienten, bei denen das Symptom Diarrhö im Vordergrund steht, sollte Loperamid und/oder Colestyramin eingesetzt werden – zu Racecadotril kann aufgrund fehlender Evidenz keine Empfehlung ausgesprochen werden. Bei therapierefraktärem Diarrhö-prädominantem Reizdarmsyndrom kann in Einzelfällen der Einsatz von Eluxadolin bzw. 5-HT₃-Antagonisten (z. B. Ondansetron) erwogen werden.

Beim Reizdarmsyndrom mit überwiegend obstipativen Beschwerden sollten lösliche Ballaststoffe und Laxanzien vom Macrogol-Typ empfohlen werden – auch osmotisch wirksame Laxanzien können verwendet werden. Sollte darunter kein Therapieerfolg erzielt werden, kann auch ein Behandlungsversuch mit dem 5-HT₄-Antagonisten Prucaloprid oder dem Guanylatcyclase-C-Agonisten Linaclotid erfolgen.

Zur Behandlung von Bauchschmerzen beim Reizdarmsyndrom werden Spasmolytika eingesetzt – hier erwies sich besonders Pfefferminzöl in magensaftresistenten Kapseln als wirksam. Darüber hinaus können individuell auch tricyclische Antidepressiva, Linaclotid und 5-HT₃-Antagonisten eingesetzt werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Blähungssymptome bei RDS vorwiegend mit dem Darm-­Mikrobiom assoziiert sind, weshalb hier Probiotika, Rifaximin und Phytotherapeutika in den Fokus der Therapiemöglichkeiten gerückt sind. Für sogenannte Entschäumer wie z. B. Simeticon kann aufgrund fehlender Wirksamkeitsbelege beim Reizdarmsyndrom keine klare Empfehlung ausgesprochen werden [1].

Substanzen in der Entwicklung

Durch die erweiterten Erkenntnisse der pathophysiologischen Vorgänge beim Reizdarmsyndrom wird es in naher Zukunft zielgerichtete Medikamente zur Behandlung geben. In der Entwicklung bzw. Erprobung befinden sich derzeit unter anderem Ibodutant (NK-2-Rezeptor-Antagonist), Elobixibat (Inhibitor des ilealen Gallensäure-Transporters) und Tenapanor (Inhibitor des Na⁺/H⁺-Austauschers 3). Auch Mastzellstabilisatoren (Ketotifen, Cromoglicinsäure) und Antihistaminika (Ebastin) haben in kleineren Studien eine Verbesserung der Symptome bewirkt. Es bleibt spannend, wie sich die Entwicklung weiter fortsetzt. |