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Pharmakotherapie

Delir ist nicht gleich Delir

Neue Leitlinie differenziert zwischen Verwirrtheit, Delir und Alkoholentzugsdelir

Das Delir ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit einer Letalität von über 30% und tritt mit zunehmendem Lebensalter immer häufiger auf. Es bedarf umgehender Diagnostik und Therapie, um sekundär verbleibende kognitive Einschränkungen zu vermeiden. Begriffe wie „hirnorganisches Psychosyndrom“, „Durchgangssyndrom“ oder „akute ­organische Psychose“ sollten nicht mehr benutzt werden, wie in der aktualisierten Leitlinie „Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie betont wird [1]. | Von Sebastian Baum

Das Delir ist klinisch vor allem definiert als akut und fluktuierend auftretende Verwirrtheit, Vorhandensein von Aufmerksamkeitsstörungen und einer vorliegenden organischen Genese, also keiner psychiatrischen Grunderkrankung. Durch das 2014 publizierte Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) sind bereits die Kriterien für das Delir angepasst worden [2]. Neben Bewusstseinsstörungen durch Vigilanzminderung, Denk- oder Wahrnehmungsstörungen sowie weitere anderer kognitive und emotionale Leistungen müssen bei einem Delir gleichzeitig Aufmerksamkeitsstörungen vorhanden sein. Wichtig dabei ist, dass die Symptome akut auftreten und nicht allein durch eine vorbestehende Erkrankung erklärbar sind. Die Symptome sollten nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden.

Das Delir schnell erkennen

Bei manchen Patientengruppen mit bereits bestehenden kognitiven Defiziten wie Patienten mit einer demenziellen Entwicklung besteht teilweise die Schwierigkeit zu unterscheiden, ob die kognitive Beeinträchtigung von der Grund­erkrankung oder von einem möglichen Delir herrührt. Da das Delir eine potenziell lebensbedrohliche Krankheitssituation mit einer hohen Letalität darstellt und vor allem die Dauer des Delirs großen Einfluss auf die Ein-Jahres-Mortalität besitzt [3], ist eine zügige korrekte Abgrenzung eines Delirs von anderen Auslösern kognitiver Defizite von großer Bedeutung (s. Abb.). Bei einem Delir kommt es beispielsweise im Gegensatz zur reinen Demenz zu einer akuten Verschlechterung der oben genannten Symptome innerhalb von wenigen Stunden bis Tagen. Demenz-Patienten besitzen andererseits ein hohes Risiko, auch ein Delir zu entwickeln. Aus diesem Grunde wird nach ICD-10 ein Delir ohne Demenz (F05.0) von einem Delir bei Demenz (F05.1) unterschieden. Als weitere Delir-Formen gelten das postoperative Delir und das gemischte Delir (F05.8).

Abb.: Eine schnelle klinische Diagnostik, die vorwiegend auf der klinischen Einschätzung beruht, ist zwingend erforderlich (nach [1]).

Die Diagnose des Delirs bzw. Verwirrtheitszustands beruht vorwiegend auf der klinischen Einschätzung. Das Delir ist ein medizinischer Notfall, weshalb eine zügige klinische Diagnose essenziell ist.

Darüber hinaus gilt es, zwischen der hyperaktiven Form (gesteigerte motorische Unruhe und Rastlosigkeit; ungeduldiges, eventuell aggressives Verhalten) und einem hypoaktiven Delir (motorische und kognitive Verlangsamung, reduzierte Aktivität, Antriebslosigkeit bis hin zur Apathie) sowie deren Mischform zu differenzieren. Gerade Patienten mit einem hypoaktiven Delir, deren Anteil etwa 30% aller Delir-Formen beträgt, bleibt das Delir häufig unerkannt und unbehandelt. Die Prognose bei den Betroffenen ist daher besonders ungünstig [4]. Es gibt aber noch Subpopulationen wie invasiv beatmete Patienten, bei denen der Anteil der hypoaktiven Delir-Form mit knapp 90% deutlich höher ist [5]. Das bedeutet, dass man einerseits mittels geeigneter Verfahren wie der Cognitive Assessment Method (CAM-ICU) [6], Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc) [7] oder Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [8] im klinischen Bereich das Delir identifiziert und andererseits beispielsweise mithilfe der Delirium Motor Subtype Scale (DMSS) [9] zwischen der hyper- und hypoaktiven Form differenziert.

Delirogene Arzneimittel vermeiden

Neben der Identifizierung eines Delirs sollten die Auslöser schnell ausfindig gemacht werden – eine der wichtigsten Maßnahmen in der Delir-Behandlung. Hier ist es empfehlenswert, das sogenannte PAD-Management [10] zu etablieren: Treten delirante Symptome (D) auf, sollten auch die Auslösefaktoren Schmerz (pain, P) und Agitiertheit (A) geprüft werden. Denn diese Faktoren spielen häufig eine wichtige Rolle in der Delir-Entwicklung. Ist beispielsweise eine inadäquate Schmerztherapie (Mit-)Ursache für ein Delir, gilt es, die Schmerztherapie zu verbessern. Dieses wirkt sich automatisch positiv auf den Verwirrtheitszustand des Patienten aus. Die Identifizierung und Behandlung der Delir-auslösenden oder Delir-fördernden Zustände sind somit ein elementarer Bestandteil der Delir-Behandlung (s. Kasten „Beispiele für Faktoren, die ein Delir auslösen können“). Dazu gehören neben den oben genannten Auslösern aber auch weitere Faktoren wie Angst, Schlafstörungen, Ortswechsel, Desorientierung durch fehlende Hör- und Sehhilfen sowie medikamentöse Einflüsse durch delirogene Arzneimittel. Daher wird als erster Schritt der allgemeinen Therapiemaßnahmen das Absetzen von potenziell delirogenen Arzneimitteln empfohlen, die nicht akut benötigt werden, sowie die Vermeidung von Psychopharmaka und Substanzen mit anticholinerger Wirkung. Nicht vergessen werden dürfen Präparate aus der Selbstmedikation: Es sollte speziell nach Schlafmitteln oder Erkältungsmitteln oder auch nach Alkohol enthaltenden Tonika gefragt werden, da diese häufig Antihist­aminika wie Doxyl­amin, Diphenhydramin oder Kombinationen aus Doxylamin/Dextromethorphan/Ephedrin + Paracetamol + Alkohol enthalten. Die Gabe von Arzneimitteln wie Neuroleptika, Cholinesterase-Hemmern und Melatonin-Derivaten zeigte bisher keinen überzeugenden Nutzen zur Vermeidung eines Delirs beispielsweise im Rahmen eines elektiven operativen Eingriffes.

Beispiele für Faktoren, die ein Delir auslösen können

nicht pharmakologisch

  • Infektion
  • Exsikkose
  • Schmerzen
  • Angst
  • Schlafentzug
  • Mangelernährung
  • Elektrolytentgleisung
  • Desorientierung

pharmakologisch

  • Alkohol-, Benzodiazepin-Entzug
  • L-Dopa-Überdosierung
  • serotonerges Syndrom
  • anticholinerges Syndrom
  • Intoxikationen (v. a. Suchtmittelmissbrauch)

Therapie

Die Leitlinie nimmt auch Bezug auf pharmakologische Therapiemöglichkeiten. Grundsätzlich gilt, dass die Therapie rein symptomatisch erfolgen soll. Das bedeutet, dass nicht jeder delirante Patient zwingend eine pharmakologische Therapie benötigt. Zur Reduktion der psychomotorischen Unruhe beim Delir werden insbesondere bei geriatrischen Patienten die niederpotenten Antipsychotika Pipamperon und Melperon empfohlen (s. Tab.).

Tab.: Niederpotente Antipsychotika, die bei älteren Patienten eingesetzt werden können.
Pipamperon
Melperon
Prothipendyl
Halbwertszeit
bis 17 Stunden
4 bis 6 Stunden
2 bis 3 Stunden
Besonderheiten
  • wenig kardiotoxisch
  • für Epileptiker ungeeigneter
  • QTc-Zeit-Verlängerung
  • kein Einfluss auf die Krampfschwelle
  • potenter CYP-Hemmer (cave Kombination mit Risperidon)
  • in höheren Dosierungen: kardiotoxisch
  • extrapyramidales Syndrom (EPS)
Einzeldosis
15 bis 40 mg
25 bis 50 mg
20 bis 40 mg
maximale Tagesdosis
120 mg
150 mg
120 mg

Aus der Gruppe der Phenothiazine ist die Gabe von Pro­thipendyl möglich, welches eine sehr kurze Halbwertszeit hat, wodurch das Risiko eines Überhangs am nächsten Tag gering ist. Der Einsatz anderer Phenothiazine wie Prometh­azin und Levomepromazin sowie von Benzodiazepinen ist bei älteren Patienten aufgrund der häufig auftretenden unerwünschten Wirkungen sowie paradoxer Effekte bei Benzodiazepinen zu vermeiden. Der Einsatz der Benzodiaz­epine sollte vor allem auf die Behandlung des Alkohol-Entzugsdelirs beschränkt werden. Insbesondere bei dieser Form des Delirs gelten die sedierenden Alpha-2-Rezeptor-Agonisten Clonidin und Dexmede­tomidin auch aufgrund der gleichzeitigen Kontrolle von Hyperten­sion und Tachykardie als geeignet. Sie beeinflussen die Atmung nur wenig.

Im intensivmedizinischen Bereich zeigte eine Cochrane-­Database-Analyse, dass der Einsatz von Dexmede­tomidin zur Delir-Behandlung am geeignetsten erscheint [11]. Im Gegensatz dazu sollte die Gabe von hochpotenten Neuroleptika aufgrund eingeschränkter Wirksamkeit in Bezug auf die Reduktion der Delir-Dauer mit großer Zurückhaltung und nur vorübergehend und symptomorientiert unter geeignetem Monitoring wie der CAM-Skala erfolgen. Das gilt sowohl für die älteren als auch die modernen Substanzen [12] und sowohl für intensivpflichtige als auch nicht-intensivpflichtige Patienten [13]. Die Indikation für den Einsatz von hochpotenten Antipsychotika ist die Behandlung inhaltlicher Denkstörungen wie Verkennung, Halluzinationen, Wahn (s. Kasten „Antipsychotika bei produktiv-psychotischen Symptomen“). Auch wenn Haloperidol zur Akutbehandlung jeglicher Form des Deliriums zugelassen ist, wird vom Einsatz dieser Substanz aufgrund des Nebenwirkungsprofils vor allem bei geriatrischen Patienten abgeraten. Risperidon und Clozapin sind zu bevorzugen, obwohl sie nicht explizit beim Delir zugelassen sind. Auch ist die Verwendung von Quetiapin im Off-­Label-Use vor allem bei Parkinson-Patienten möglich. Hier sei angemerkt, dass Quetiapin in Einzeldosen von 12,5 mg bis 50 mg eher sedierende Eigenschaften besitzt und eine antipsychotische Wirkung erst ab Tagesdosen von mindestens 100 mg und höher eintritt. Grundsätzlich gilt bei der Gabe von hochpotenten Neuroleptika, dass sich die Wirkung häufig erst nach zwei bis drei Tagen bemerkbar macht. Nachteilig bei dieser Wirkstoffklasse ist, dass hier viele Anwendungsbeschränkungen (Indikationen, Kontraindikationen) gelten.

Antipsychotika bei produktiv-psychotischen Symptomen

Haloperidol

  • zugelassen zur Akutbehandlung des Deliriums
  • keine Zulassung zur i.v.-Gabe
  • kardiotoxisch (Monitoring erforderlich)
  • potenter CYP-Hemmer

Risperidon

  • zugelassen bei Aggression bei Demenz, keine explizite Angabe zum Delir
  • Interaktion mit Melperon: max. 1 mg Risperidon und max. 75 mg Melperon in Kombination pro Tag

Quetiapin

  • Off-Label-Use
  • erst ab 150 mg bis 200 mg Tagesdosis antipsychotisch wirksam
  • geeignet für Parkinson-Patienten

Clozapin

  • zugelassen bei Psychosen im Verlauf eines Morbus Parkinson, keine explizite Angabe zum Delir
  • häufig kontraindiziert wegen Begleitmedikation

Olanzapin

  • Off-Label-Use
  • kontraindiziert bei Demenz-Patienten

Bei älteren deliranten Patienten mit gleichzeitiger psychomotorischer Unruhe hat sich die Kombination von Risperidon mit Pipamperon oder Melperon als wirksam erwiesen. Aufgrund additiver kardiotoxischer Effekte sollten bei der Kombination von Risperidon und Melperon maximal 1 mg Risperidon pro Tag und 75 mg Melperon pro Tag eingesetzt werden. Zudem sollte nicht nur bei dieser Kombinationstherapie eine regelmäßige EKG-Kontrolle erfolgen, da QTc-Zeit-verändernde Effekte auftreten können. Zudem ist Melperon ein sehr potenter CYP2D6-Hemmer und kann zu einer Wirkverstärkung anderer Substanzen führen.

Auf einen Blick

  • Die aktuelle Leitlinie zeigt, wie sich die Behandlung eines eigentlich lang bekannten Krankheitsbildes teilweise umfassend verändern kann.
  • Es wird darauf hingewiesen, dass ein Delir eine lebensbedrohliche Risikosituation ist.
  • Ein Delir kann in verschiedenen Formen auftreten – und sollte auch entsprechend behandelt werden.
  • Der Schwerpunkt der Behandlung ist vor allem die Identifizierung des Delirs und des auslösenden Faktors – und weniger die pharmakologische Behandlung der Delir-Symptomatik.
  • Das Absetzen bzw. der Nicht-Einsatz von Arzneimitteln ist häufig der geeignetere Weg zur Delir-Behandlung und auch zur Prävention.

Nicht-medikamentöse Hilfe

Neben der medikamentösen Therapie haben nicht-medikamentöse Konzepte zur Delir-Prävention und -Therapie eine mindestens so große Evidenz, insbesondere bei einer vorbestehenden Demenz-Erkrankung. Vor allem nicht-medikamentöse Ansätze wie die Gestaltung einer Umgebung, die Bewegungsfreiheit, Sicherheit und Struktur bietet (Milieutherapie), eine Betreuung durch konstante Bezugspersonen (Bezugspflege), kognitiv aktivierende Maßnahmen sowie Hilfe bei der örtlichen und zeitlichen Reorientierung sind evident wirksam bei der Verbesserung des Delirs. Auch sollten sowohl eine Reizüberflutung z. B. durch Licht- und Lärmeinwirkung als auch eine Reizdeprivation z. B. durch Immobilität oder „kognitiven Leerlauf“ vermieden werden. Auch eine Mangelernährung und Exsikkose sollten vermieden werden. Ziel ist die täglich mehrfache physische und kognitive Aktivierung, sei es bei der unterstützten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme oder beim mehrfachen Verlassen der Liegeposition zumindest in die sitzende Position, wenn es medizinisch vertretbar und möglich ist. Diese Maßnahmen sind darüber hinaus auch für eine Delir-Prävention von großer Bedeutung, wie in der Leitlinie betont wird. Auch zu diesem Thema nimmt die Leitlinie Stellung.  |

Literatur

 [1] Maschke M et al. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. S1-Leitlinie 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neuro­logie, AWMF-Registernummer: 030/006, Stand: Dezember 2020, www.dgn.org/leitlinien

 [2] The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. European Delirium Association, American Delirium Society, BBMC Med 2014;12:141

 [3] Pisani MA et al. Days of Delirium Are Associated with 1-Year Mortality in an Older Intensive Care Unit Population. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-1097

 [4] Lütz A, Heymann A, Radtke FM, Spies CD. Postoperatives Delir und kognitives Defizit – Was wir nicht messen... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010;45:106-111

 [5] Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291:1753-1762

 [6] Ely EW et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286:2703-2710

 [7] Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F et al. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 2005;29:368-375

 [8] Bergeron N et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001;27(5):859-864

 [9] Godfrey A, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Olaighin G, Meagher D. Validating a new clinical subtyping scheme for delirium with electronic motion analysis. Psychiatry Res. 2010;178(1):186-190

[10] Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Stand: 2015, abgelaufen, in Überarbeitung, AWMF-Register Nr. 001/012, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-012.html

[11] Burry L, Hutton B, Williamson DR, Mehta S et al. Pharmacological interventions for the treatment of delirium in critically ill adults. Cochrane Database SystRev 2019;9:CD011749

[12] Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P et al. für die MIND-USA Investigators. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med 2018;379:2506-2516

[13] Burry L et al. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2018;CD005594:6

Autor

Prof. Dr. rer. nat. Sebastian Baum ist Stationsapotheker im evangelischen Krankenhaus Johannisstift Münster sowie im evangelischen Lukaskrankenhaus Gronau. Seit 2019 ist er Professor für Ernährungstherapie an der Europäischen Fachhochschule Rhein/Erft.

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