Mehr Vorsicht, weniger Nachsicht

Je länger ein Diabetes besteht und je schlechter die Blutzuckerwerte eingestellt sind, desto wahrscheinlicher tritt ein diabetisches Fußsyndrom auf. Unter diesem Begriff werden Krankheitsbilder verschiedener Ätiologie zusammengefasst. Dazu zählen Fußverletzungen, abnorme Hornhautschwielen, Ulzera, Schwäche der Fußmuskulatur, Verformungen des Fußes bzw. der Zehen sowie der Charcot-Fuß, bei dem es zu Veränderungen des knöchernen Fußskeletts kommt sowie nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße. Allen gemeinsam ist, dass Läsionen am Fuß des Patienten mit Diabetes mellitus zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der gesamten Extremität zur Folge haben können. Das diabetische Fußsyndrom ist in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in der Anlage 1 definiert als krankhafte Schädigungen am Fuß, infolge Diabetes mellitus mit Schädigungen an Haut und Zehennägeln, bei nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße.

Die Behandlung ist langwierig und erfordert daher viel Geduld vom Patienten. Zudem stellt der diabetische Fuß wegen seiner Komplexität eine Herausforderung dar und muss interdisziplinär therapiert werden, am besten in einer Fußambulanz oder einer diabetischen Schwerpunktpraxis. Ein „Shared-Care“ durch ein Team aus Hausärzten, Diabetologen, Gefäßmedizinern, Chirurgen, Orthopäden, Diabetesberatern, Schuhmachern und Podologen senkt die Inzidenz für Amputationen deutlich [1, 2]. Über entsprechend zertifizierte Einrichtungen informiert die AG Diabetischer Fuß auf den Seiten der Deutschen Diabetes Gesellschaft (www.ag-fuss.de) [3].

Fußläsionen bei Menschen mit Diabetes sind das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens (s. Abb.). Die Hauptrolle spielen eine diabetische Polyneuropathie und eine Schädigung der Gefäße, daneben sind eingeschränkte Gelenk­mobilität, Druckeinwirkung und Fehlbelastungen mit der Bildung von Hornhautschwielen sowie biopsychosoziale Aspekte (z. B. Depression, Vernachlässigung, fehlende soziale Unterstützung) von zentraler Bedeutung.

Diabetische Neuropathie

Ist der Blutzuckerspiegel dauerhaft erhöht, kommt es zu Nervenschäden, der neuropathische diabetische Fuß entsteht. Hier sind die Füße warm und rosig und die Fußpulse tastbar, die Schmerz-, Temperatur- und Druckempfindung nimmt ab. Bereits ein leichtes Trauma durch schlecht sitzende Schuhe oder eine akute mechanische oder thermische Einwirkung kann Verletzungen verursachen, was die Betroffenen jedoch oft nicht bemerken. Durch Fehlbelastung der Füße, etwa infolge von Adipositas oder von Fuß- und Zehendeformitäten wie Spreizfuß, Hammerzehen oder Hallux valgus, können sich Druckstellen bilden und überschießende Hornhaut. Diese übt selbst Druck auf das Gewebe aus und ruft Blasen, Einblutungen und schwerwiegende Ulzerationen hervor, vor allem im besonders druckbelasteten Vorfußbereich. Die Geschwüre infizieren sich leicht mit Bakterien, Infektionen können sich ungehindert auf Gelenke und Knochen ausbreiten. Darüber hinaus führt die Schädigung der autonomen Nervenfasern zu einer herabgesetzten Schweißsekretion. Das Resultat ist eine trockene, mechanisch weniger belastbare Haut mit Rhagaden, die wiederum Eintrittspforten für Bakterien darstellen [1, 4].

Diabetische Angiopathie

In Deutschland liegt bei mehr als 50% der Fälle eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vor, deren gewohnte Symptomatik (Claudicatio intermittens: Schmerzen in den Waden nach einer gewissen Gehstrecke, Ruheschmerzen, niedrige Hauttemperatur und blass, bläuliche Hautfarbe) häufig durch die Polyneuropathie verdeckt ist. Erhöhte Blutzuckerspiegel führen zu Gefäßschädigungen, die Füße werden schlechter durchblutet, es kommt zu Wundheilungs­störungen. Auf lange Sicht können durch die Mangelversorgung auch ganze Gewebebezirke nekrotisieren – vor allem an Ferse und Zehen –, so dass Amputationen der unteren Extremitäten drohen. Rauchen, Hypertonie und Bewegungsmangel können die Gefäße zusätzlich schädigen und die Durchblutung der Beine und Füße verschlechtern.

Während Nervenschäden und Durchblutungsstörungen oft miteinander einhergehen, also häufig Mischformen vorliegen, entwickelt sich nur selten ein rein ischämischer Fuß mit charakteristischen kalten, lividen Füßen und nicht tastbaren Fußpulsen. Zudem bleibt hier die Sensibilität bestehen, sodass Läsionen als schmerzhaft empfunden werden [1, 4].

Grundprinzipien der Behandlung und Ecksteine der Prävention

Erfolgreich behandeln lässt sich ein diabetischer Fuß nur, wenn die Ursachen behoben werden. Die wichtigste Maßnahme ist daher eine nahezu normoglykämische Blut­zuckereinstellung. Zudem sind weitere Risikofaktoren wie Rauchen auszuschalten und eine Hypertonie oder Hyper­cholesterinämie adäquat zu behandeln. Weiterhin gilt es, Ernährungsdefizite und einen bei Diabetikern häufig vorkommenden Mangel an Vitamin B₁ zu beheben. Ansonsten müssen alle Anzeichen von Ulzeration am Fuß therapiert werden. Dies beinhaltet:

• Entfernen von übermäßigen Schwielen,
• Schutz vor Blasen,
• angemessene Behandlung von eingewachsenen oder verdickten Nägeln und
• gegebenenfalls die Behandlung von Fuß- und Nagelpilz.

Bei Patienten mit wiederkehrenden Geschwüren aufgrund von Fußdeformitäten ist ein chirurgischer Eingriff in Betracht zu ziehen. Für die Heilung von bereits bestehenden Fußwunden ist eine effektive Druckentlastung unerlässlich. Die vielfältigen Möglichkeiten reichen von speziellen orthopädischen Einlagen sowie Vorfuß- oder Fersenentlastungsschuhen, über Orthesen und Vollkontaktgips bis zum Rollstuhl. Doch auch das beste Hilfsmittel bringt nur etwas, wenn der Patient es konsequent nutzt. Aktuelle Empfehlungen zu den geeigneten Maßnahmen gibt die International Working Group on the Diabetic Foot [4, 7, 8]. Als Präventionsmethoden stehen vor allem eine regelmäßige ärztliche Kontrolle und Untersuchung des gefährdeten Fußes, eine Druckentlastung der Füße, das Vermeiden von Verletzungen, eine adäquate Fußpflege, eine Beratung zu geeigneten Schuhen sowie die Aufklärung von Patienten, Angehörigen und medizinischem Fachpersonal auf dem Programm [7, 8].

Meist sind es banale Verletzungen, die schwere Folgen haben und zu gefährlichen Infektionen führen. Häufige Auslöser von Fußverletzungen bei Diabetes sind Verbrennungen (Wärmflasche, Heizdecke, zu heißes Badewasser), falsche Fuß- oder Nagelpflege, Socken und Strümpfe mit zu engen Bündchen oder Nähten, Barfußlaufen sowie ungeeignetes Schuhwerk oder unbemerkte Fremdkörper im Schuh. Die möglichen Folgen einer Wunde werden häufig unterschätzt, da die Wunde aufgrund der Nervenschädigung kaum oder keine Schmerzen bereitet. Und weil der entsprechende Schmerzreiz fehlt, unterbleibt sehr häufig eine ausreichende Entlastung des Wundbereiches.

Täglicher Fußcheck und regelmäßige ärztliche Kontrollen

Der Patient selbst sollte täglich seine Füße inspizieren, vor allem bei bereits bestehenden Gefäß- und Nervenschäden, um eventuelle Veränderungen und kleine Verletzungen frühzeitig zu erkennen. An schlecht einsehbaren Stellen kann ein Spiegel helfen, mögliche Hornhautverdickungen, Druckstellen oder Hühneraugen zu entdecken. Hilfsmittel wie ein Teleskoparm am Handspiegel oder ein Vergrößerungsglas können dabei unterstützen. Ansonsten sollten Angehörige oder Pflegekräfte regelmäßig die Füße anschauen. Patienten mit erheblicher Sehbehinderung oder eingeschränkter Beweglichkeit, die die Fußpflege nicht selbstständig durchführen können, sollten unbedingt eine professionelle medizinische Fußpflege in Anspruch nehmen. Hierzu können sich Betroffene mit diabetischem Fußsyndrom eine podologische Therapie verschreiben lassen, die seit 2001 Leistungspflicht der GKV ist. Eine solche medizinische Fußpflege kommt infrage, wenn Folgeschädigungen der Füße wie Entzündungen und Wundheilungsstörungen drohen. Haben sich bereits Geschwüre gebildet, muss die Therapie durch einen Arzt erfolgen. Ohnehin sollte der Arzt regelmäßig die Füße eines Diabetikers inspizieren, auch bei fehlenden Beschwerden. Die Kontrollintervalle hängen vom individuellen Risikostatus ab. Wenn keine Neuropathie besteht, reicht eine jährliche Untersuchung aus. Sind die Nerven bereits geschädigt, wird empfohlen, sich alle sechs Monate untersuchen zu lassen. Hat bereits ein Ulkus bestanden oder ist eine Amputation erfolgt, steht eine Kontrolle alle ein bis drei Monate an. Im Rahmen der Disease-Management-Programme für Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist der Anspruch auf regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Füße sogar gesetzlich geregelt [4, 7].

Zum täglichen Pflegeritual gehört es, die Füße mit lauwarmem Wasser zu reinigen und sie gut abzutrocknen, besonders die Zehenzwischenräume, um ein feucht-warmes Milieu und damit Fußpilz zu vermeiden. Weil bei Diabetes-Patienten mit Nervenschädigungen die Haut an den Füßen häufig sehr trocken ist, sollte sie mit einer adäquaten Feuchtigkeitspflege versorgt werden. Hierbei ist entscheidend, dass die Pflegemittel den Mangel an Feuchtigkeit und Lipiden ausgleichen, die natürliche Schutzbarriere der Haut stabilisieren und somit das Risiko für Ekzeme und Infektionen minimieren. Auf die zweimal tägliche Pflege sollte unbedingt im Beratungsgespräch hingewiesen werden. All­gemein können Diabetiker alle Produkte zur Pflege verwenden, die für eine trockene Haut vorgesehen sind (z. B. Eucerin^®, Linola^®, Dermasence^®, La Roche-Posay, Cetaphil^®). Darüber hinaus sind auch Kosmetik- und Medizinprodukte erhältlich, die speziell für Diabetiker entwickelt wurden (z. B. Allpresan^® Diabetic, Eubos^® Diabetische Hautpflege). Ratsam sind schnelleinziehende Cremes, Lotionen oder Schäume mit feuchtigkeitsbindenden Substanzen wie Harnstoff, Glycerol oder Milchsäure (z. B. Bepanthol^® Fußcreme, Lipikar Podologics Fußpflegekonzentrat, Allpresan^® diabetic Schaum-­Creme intensiv). Sie erhöhen das Wasserbindungsvermögen der Haut und wirken somit dem transepidermalen Wasserverlust entgegen. Ungeeignet sind hingegen fettige Salben wie Vaseline oder Melkfett, Öle, Puder oder Zinkpasten, weil sie einen Wärme- und Feuchtigkeitsstau auf der Haut erzeugen [9, 10].

Ein- bis zweimal in der Woche sollte die Hornhaut vorsichtig mit einem Bimsstein entfernt und die Nägel gekürzt werden, und zwar nicht mit scharfen Gegenständen wie Nagelschere oder -knipser, hier droht Verletzungsgefahr. Besser geeignet ist eine Sandpapierfeile oder eine abgerundete Diamantfeile, mit der die Nägel gerade gefeilt werden sollten, damit sie nicht einwachsen. Nach einem kurzen Fußbad lassen sich die Nägel besser feilen und die Hornhaut leichter entfernen. Die folgenden Punkte sind dabei zu beachten: Betroffene mit diabetischen Nervenschädigungen merken oft nicht, wenn das Wasser zu heiß ist und können sich dann leicht verbrühen. Daher stets die Wassertemperatur mit einem Thermometer kontrollieren (ideal sind 30 bis 35°C) und eine Badezeit von maximal fünf Minuten nicht überschreiten, ansonsten weicht die Haut zu stark auf und trocknet aus. pH-Wert-neutrale, rückfettende Seifen er­halten den natürlichen Schutzmantel der Haut. Auf ein Fußbad verzichten, wenn eine Verletzung am Fuß vorliegt. ­Genauso wichtig ist: Dicke Hornhautschwielen sollte ein Podologe entfernen. Auch eingewachsene Zehennägel, Warzen oder Hühneraugen sind beim Diabetiker kein Fall für die Selbstbehandlung mit keratolytischen Pflastern oder Tinkturen [9, 10].

Schlecht sitzende Schuhe gehören zu den Hauptauslösern von Fußverletzungen bei Diabetes. Daher ist das richtige Schuhwerk von größter Bedeutung. Zu den Kriterien für die passende Versorgung beim diabetischen Fuß zählen: genügend Raum für die Zehen in Länge und Höhe, ausreichende Breite, Vermeiden von drückenden Nähten oder scheuernden Riemchen, weiches Material über druckgefährdeten beweglichen Fußregionen sowie keine auf den Fuß einwirkende Vorderkappe. Grundsätzlich sollten Diabetiker nur Schuhe mit flachem Absatz tragen und Schuhe nachmittags oder abends kaufen, da die Füße über den Tag anschwellen. Das Fußbett lässt sich gegebenenfalls mit Polstereinlagen anpassen (z. B. ErgoPad^® soft Diabetes). Diese verteilen den Druck gleichmäßig über die Lauffläche, sodass es nicht zu erhöhter Belastung einzelner Fußbereiche kommt. Fuß- oder Zehenfehlstellungen sind mit individuell angemessenen Einlagen oder mit speziellen orthopädischen Maßschuhen zu versorgen. Besteht ein reduziertes Berührungsempfinden, können ebenfalls bestimmte Einlagen oder Diabetes-Schutzschuhe verschrieben werden. Der verordnende Arzt muss zusammen mit dem Orthopädieschuhmacher die entsprechende Versorgungsart auswählen, die Passgenauigkeit kontrollieren und die Einlaufphase überwachen. Die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft stellt eine praxisorientierte Einteilung der stadiengerechten Verordnung therapeutischen Schuhwerks zur Verfügung (www.ag-fuss-ddg.de) [2]. Bei Socken und Strümpfen sollten Diabetiker auf Materialien mit hohem Baumwollanteil achten sowie enge, einschnürende Bündchen und scheuernde Nähte mit Druckstellengefahr vermeiden. Hier kann in der Apotheke auch zu speziellen Diabetiker-Strümpfen geraten werden.

Patientenschulung und Prävention

Machen Sie Diabetikern bewusst, welche Probleme an ihren Füßen auftreten können! Eine wiederholte Aufklärung über die richtige Pflege spielt eine wichtige Rolle bei der Prävention von diabetischen Fußulzera und Amputationen. Ziel ist es, das Selbstschutzverhalten des Patienten zu verbessern. Diabetiker sollten durch strukturierte Schulungsprogramme lernen, Fußgeschwüre und präulzerative Anzeichen zu erkennen, und sich der Schritte bewusst sein, die sie bei Problemen unternehmen müssen. Neben der Beratung zu adäquaten Fußpflege-Präparaten können Sie dem Patienten Adressen von Podologen oder Fußambulanzen mitgeben. Praktische Tipps hinsichtlich Bewegung und Ernährungsumstellung helfen dem Diabetiker zudem, seinen Blutzuckerspiegel zu senken. Beachten Sie: Bei der Umsetzung aller Präventionsmaßnahmen sind stets geduldige und wiederholte Motivation und Hilfestellung gefragt. Darüber hinaus gilt es besonders bei Älteren, den Unterstützungsbedarf durch Angehörige, Betreuer oder Pflegepersonal zu eruieren [5, 11]. |