COVID-19: Perspektiven der Impfung und der Therapie

Sollten uns Mutationen Sorgen bereiten?

Viren haben keine Nationalität, aber die „britische“ Variante B1.1.7 ist ein schlagendes Beispiel, wie sich eine „fittere“ Mutation durchsetzt: Seit Ende März herrscht sie in Deutschland zu 99% vor. Auch wenn unter dem Druck einer steigenden Immunität in Populationen weitere Escape-Mutationen denkbar sind, macht sich Sander diesbezüglich „nicht so große Sorgen“: Mutationen passierten immer und seien eher infolge einer natürlichen Infektion zu beobachten, bei der die Immunantwort sehr viel heterogener ausfalle als nach einer Impfung. Nach bisherigem Wissen führen zumindest mRNA-Impfstoffe zu einer Grund- und einer zellulären Immunität, die vor schweren Verläufen „auch bei trick­reicher mutierenden Viren“ schützen sollte. Das gelte auch für Teil-Geimpfte. Im Übrigen seien mRNA-Impfstoffe in Entwicklung, Herstellung und auch bezüglich der Zulassung relativ schnell anpassbar. Gerade habe ein modifizierter Moderna-Impfstoff eine gute Wirksamkeit gegen die brasilianische Variante (B1.1.28/P1) von SARS-CoV-2 gezeigt.

Sars-CoV-2-Impfstoffe als Nasenspray oder Pflaster?

Der Hauptübertragungsweg für SARS-CoV-2 ist die respiratorische Aufnahme virushaltiger Partikel über die oberen Atemwege. Liegt es da nicht nahe, die Immunität dort zu erzeugen, wo das Virus eindringen will, nämlich in der Atemwegsschleimhaut? Ja, erklärte Sander: Lokal applizierte Vakzinen gegen Sars-CoV-2 könnten in der Schleimhaut die Bildung sowohl von IgA-Antikörpern als auch von T-Gedächtniszellen anregen. Das habe u. a. eine publizierte Studie gezeigt, bei der Mäuse eine einmalige intramuskuläre vs. intranasale Dosis einer Vektorvakzine erhielten (Hassan AO et al. Cell 2020;183:169-184). Über die bei der i.m.-Applikation erreichte Verhinderung einer Pneumonie hinaus schützte die nasale Gabe vor jeglicher Infektion der oberen wie unteren Atemwege und erzeugte ein sterile Immunität. „Vektorimpfstoffe kann man wunderbar nasal geben“, sagte Sander. Der Ansatz werde durchaus verfolgt, der Umsetzung stehe derzeit entgegen, dass sich mit den aktuellen i.m.-applizierten Vakzinen rasch ein anderes effektives Prinzip etabliert habe.

Ein weiterer vielversprechender Weg stellten Patches dar, die in der mit Immunzellen ja reich ausgestatteten Haut eine Sensibilisierung bewirken können. Die nadelfreien Applikationswege hätten zudem bei manchen Menschen den Vorteil, die Impfakzeptanz zu erhöhen.

Welche therapeutischen Optionen bestehen – welche kommen?

Die durchschlagenden Erfolge der COVID-Vakzinen sind bisher auf dem Feld der Therapie weitgehend ausgeblieben. Mangels reifer Neuentwicklungen dominiert das „Drug Repur­posing“ von Medikamenten mit bekanntem Wirk- und Sicherheitsprofil. Paradebeispiel ist Dexamethason. Das Corticoid senkt die Mortalität bei schwer Erkrankten, die Sauerstoff benötigen, und ist hier mittlerweile weltweit Therapiestandard.

Als eine unterschätzte und auch in Fachkreisen zu wenig bekannte Option hob Sander monoklonale Antikörper zur Neutralisation des Coronavirus hervor. „Remdesivir kennt jeder Mensch und die Effekte sind marginal, aber die hochwirksamen monoklonalen Antikörper sind kaum bekannt“, sagte der Immunologe. In Deutschland sind für den Compassionate Use (Einsatz von noch nicht zugelassenen Arzneimitteln in besonderen Härtefällen) Antikörper von Regeneron (Casirivimab/Imdevimab) und Eli Lilly (Bamlanivimab) verfügbar. In der Frühphase der Infektion infundiert, könnten sie nach Sanders Worten die Replikation von Sars-CoV-2 drastisch hemmen und schwere Verläufe zu 80 bis 90% verhindern. Somit könnten zahlreiche Hospitalisierungen und Intensivbehandlungen vermieden werden. Das Problem bestehe derzeit einerseits in fehlenden Zulassungen, andererseits in der Logistik, da die vom Bundes­gesundheitsministerium gekauften 200.000 (!) Anti­körper-Dosen nur an Krankenhäuser ausgeliefert werden. Die Zielgruppe für die frühzeitig einzusetzende Therapie sind jedoch ambulante Patienten, insbesondere ungeimpfte Risikopatienten höheren Alters. „Wenn diese mit einer COVID-19-Erkrankung in die Klinik kommen, sind sie gar nicht mehr geeignet“, sagte Sander. Es laufen Verhandlungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen über Zuweisungen an die Hospi­täler, um Patienten und Therapie über niedergelassene Ärzte zusammen­zubringen. Praktiziert wird dies bisher nur punktuell, so hat die Berliner Charité eine Ambulanz für die Antikörpertherapie eingerichtet.

Therapieoptionen, die sich in späteren Erkrankungsphasen anbieten, sind gegen Interleukine gerichtete Antikörper (IL-6) sowie Antikörper gegen GMCSF (Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor). GMCSF triggert Entzündungsreaktionen, die bei COVID-19-Erkrankung zum akuten Lungenversagen führen können. „Es ist wichtig ist, solche Tools für die Therapie künftig in der Hand zu haben, denn wir werden wieder Wellen haben, in denen manche Menschen schwer erkranken,“ sagte Professor Sander. |