„Infektion gleich Kolonisation plus Disposition“ lautet die Formel, nach der auch die ansonsten eher unauffälligen Hefepilze Beschwerden hervorrufen können. Im Fall von Scheidenpilz äußert sich die Überbesiedlung als akute Entzündung der Vaginalschleimhaut und gegebenenfalls der Schamlippen (Vulvovaginitis). In 85 bis 95% der Fälle ist Candida albicans die ursächliche Spezies [1].

Eine einfache Besiedlung mit Candida-Spezies ist nicht per se therapiebedürftig, außer sie verursacht Beschwerden oder die Frau ist schwanger (siehe Kasten „Besonderheiten in Schwangerschaft und Stillzeit“). Abseits der Gravidität lautet das Ziel jedoch nicht, Hefepilze aus dem unteren Genitaltrakt zu verbannen, sondern ihre Zahl so zu reduzieren, dass das Gleichgewicht in der Vaginalflora wiederhergestellt ist. Warum genau Hefepilze bei ansonsten gesunden Frauen plötzlich Beschwerden hervorrufen, gibt noch immer Rätsel auf. Zu den wichtigsten Virulenzfaktoren pathogener Spezies zählen wohl die Fähigkeit zur Hyphenbildung und die Sekretion von hydrolytischen Proteinen. Der Übergang von der Hefe- in die Hyphenform wird durch Estrogene begünstigt – ein Grund, warum Scheidenpilz vermehrt im gebärfähigen Alter, insbesondere unter oraler Kontrazeption und in der Schwangerschaft, sowie bei postmenopausalen Frauen mit Hormonersatztherapie auftritt. Während der Menstruation gehen mit dem Estrogen-Spiegel meist auch die Symptome zurück. Weitere Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Adipositas, genetische Faktoren und Lebensstilfaktoren wie Sexualverkehr, psychosozialer Stress und kohlenhydrat­reiche Ernährung. Rezidive sind vor allem unter Immunsuppression häufig.

Ist es überhaupt ein Pilz?

Bei Verdacht auf Scheidenpilz ist die Apotheke häufig die erste Anlaufstelle. Das pharmazeutische Personal trägt die Verantwortung, die Eigendiagnose der Kundinnen zu hinterfragen und die Grenzen der Selbstmedikation festzustellen. Folgende Symptome sprechen für eine Vaginalmykose:

• Juckreiz
• vaginale Rötung
• Wundheitsgefühl
• Brennen
• Dyspareunie
• Dysurie
• dünnflüssiger bis flockiger Ausfluss, meist unauffälliger Geruch

Frauen, die diese Symptome beschreiben und sie in der Vergangenheit bereits erfolgreich mit OTC-Präparaten behandelt haben, kann in der Selbstmedikation geholfen werden. Doch Vorsicht: Juckreiz als Hauptsymptom kann zwar ein erster Anhaltspunkt sein, jedoch haben 35 bis 40% der Frauen mit Juckreiz gar keinen Scheidenpilz. Wenn die Eigen­diagnose stimmt, müsste der Juckreiz spätestens am dritten Tag einer antimykotischen Behandlung verschwunden sein. Handelt es sich nicht um eine Pilzinfektion, können Anti­mykotika die Symptomatik verschlimmern [2, 3].

Schmerzhaftes Brennen ist nicht typisch für eine Candidose. Hellhörig sollte das pharmazeutische Personal zudem werden, wenn die Kundin von einem unangenehm riechenden vaginalen Fluor berichtet. Dieser passt eher ins Bild einer bakteriellen Vaginose. Allerdings erlaubt es die Symptomatik allein nicht, verlässlich zwischen den Ursachen einer Vaginitis zu unterscheiden. Selbst bei Nachweis von Candida müssen andere Auslöser einer rekurrenten bzw. chronischen vulvovaginalen Inflammation in Betracht gezogen werden. Mehr dazu im Interview mit dem Mikrobiologen Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Tietz auf S. 38 in dieser Ausgabe der DAZ. Folgenden Frauen sollte zu einem Arztbesuch geraten werden:

• Frauen, bei denen die Symptome zum ersten Mal auftreten
• junge Frauen unter 18 Jahren
• Schwangere
• Frauen mit mehr als vier Rezidiven pro Jahr

Auch für den Fall, dass die Selbstmedikation nicht anschlägt, sollte nicht lange ausprobiert, sondern die Therapie einem Gynäkologen überlassen werden.

Leitlinien eröffnen viele Möglichkeiten

Zur Therapie der vaginale Candidose können zwei kürzlich aktualisierte Leitlinien aus dem deutschen Raum herangezogen werden: die S2k-Leitlinie „Vulvovaginalcandidose“ der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [1] und die S1-Leitlinie „Diagnose und Therapie von Candida Infektionen“ als gemeinsame Empfehlungen der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie [4]. Einigkeit herrscht darüber, dass die überwiegende Mehrzahl vulvovaginaler Candida-Infektionen mit topischen Antimykotika behandelt werden können. Hier nennt die S1-Leitlinie an erster Stelle Clotrimazol, gefolgt von anderen Imidazolen und Nystatin [4]. Die Frauenärzte legen sich in ihrer S2k-Leitlinie nicht auf einen konkreten Wirkstoff fest, sondern bescheinigen der Behandlung mit topischen oder oralen Imidazolderivaten, Polyenen (Nystatin, Amphotericin-B) und Ciclopiroxol­amin ähnliche therapeutische Erfolge [1].

hat sich aufgrund seiner breiten Wirksamkeit gegen Pilze und seiner Verfügbarkeit in der Selbstmedikation zum Standard im Bereich Vaginalmykose entwickelt. Im OTC-Bereich stehen Vaginalcremes und Vaginaltabletten sowie Kombinationspräparate aus beiden zur Verfügung (s. Tab. 1). Im Fall einer Drei-Tages-Therapie sollten die Vaginaltabletten à 200 mg Clotrimazol an drei aufeinanderfolgenden Abenden unmittelbar vor dem Schlafengehen und möglichst außerhalb der Menstruation angewendet werden. Reicht diese Behandlung nicht aus, kann sie nach ärztlicher Rücksprache um drei Tage verlängert werden. Die Vaginaltablette für die Ein-Tages-Therapie enthält 500 mg Clotrimazol in Kombination mit Milchsäure. Der Säurezusatz steigert nachweislich die Wirksamkeit des Antimykotikums, indem die Myzelbildung des Hefepilzes anregt wird. Damit nimmt auch die Ergosterol-Synthese zu – die Zielstruktur von Clotrimazol. Die zusätz­liche Anwendung einer Vaginalcreme ist grundsätzlich sinnvoll und sollte bis zum vollständigen Abklingen der Beschwerden erfolgen, was bis zu zwei Wochen dauern kann.

Das Polyen Nystatin bildet Komplexe mit Ergosterol in der Pilzmembran und verändert auf diese Weise deren Permeabilität. Im Rahmen der Selbstmedikation werden üblicherweise zwei Vaginaltabletten à 100.000 I.E. Nystatin an drei aufeinander folgenden Abenden eingeführt (Tab. 1). Längerfristig kann auch jeweils täglich eine Tablette über sechs Tage appliziert werden. Bei massiver Erstmanifestation empfiehlt die S2k-Leitlinie die Anwendung jeweils von 100.000 IE über 14 Tage oder 200.000 IE über sechs Tage [1]. Eine Therapie mit Nystatin greift auch bei Non-albicans-Stämmen und Fluconazol-Resistenz.

Neben Clotrimazol gibt es weitere Azol-Antimykotika, die zur lokalen Behandlung von Scheidenpilz zugelassen sind. Für die Selbstmedikation stehen vaginale Zubereitungen mit 600 mg Fenticonazol zur einmaligen Anwendung zur Verfügung. Falls erforderlich, kann die Behandlung nach drei Tagen wiederholt werden. Im Rx-Bereich erweitern Miconazol (z. B. Gyno-Mykotral^®) und Econazol (z. B. Gyno-Pevaryl^®) die Therapieoptionen. Auch das Imidazolderivat Isoconazol käme infrage, allerdings gibt es derzeit kein Präparat auf dem deutschen Markt, das zur Anwendung bei Vaginalmykose zugelassen ist.

Auch Ciclopiroxolamin wird lokal angewendet, ist aber verschreibungspflichtig (z. B. Inimur myko Vaginalcreme). Es stört die Funktion der Pilzzellmembran und hemmt unter anderem die Produktion des Enzyms Katalase, das das für die Pilzzelle toxische Wasserstoffperoxid (H₂O₂) zu Sauerstoff und Wasser umsetzt. Die Wirkung von Ciclopiroxolamin erstreckt sich auch auf Pilze in der Ruhephase und solche, die keine Myzelien bilden [5]. Zu beachten ist, dass sowohl lokal anzuwendende Azol-Antimykotika als auch Ciclopiroxolamin in 1 bis 10% der Fälle leichtes Brennen hervorrufen können. Diese unerwünschte Wirkung darf jedoch nicht als Resistenz gegen die Therapie fehlinterpretiert werden.

Orale Triazole

Wenn die lokale Behandlung versagt, nicht möglich (z. B. bei Scheidentrockenheit) oder erwünscht ist, können nicht-schwangere Frauen auch systemisch mit Antimykotika behandelt werden. Die Heilungsergebnisse sind Studien zufolge unter lokaler und oraler Therapie ähnlich [1]. Vor einer systemischen Therapie sollte wenn möglich der Erreger exakt bestimmt werden.

Fluconazol ist in diesem Zusammenhang das am häufigsten verordnete Antimykotikum. Die Dosierung ist einmalig 150 mg. Insbesondere Frauen mit familiärer Atopie, längerer Symptomdauer und schwerer vaginaler Exkoriation haben jedoch ein erhöhtes Risiko, nicht auf Fluconazol anzusprechen. An zweiter Stelle wird in der Regel Itraconazol in Betracht gezogen, das jedoch mehr Nebenwirkungen (z. B. anaphylaktoide Reaktionen, Kopfschmerzen) verursacht als Fluconazol und zudem ein größeres Wechselwirkungspotenzial mit sich bringt. Die Dosierung beträgt üblicherweise zweimal 200 mg. Andere Mitglieder der Azol-Familie wie Posaconazol und Voriconazol stellen Reserveantimykotika dar.

Orale Triazole spielen die Hauptrolle bei der Behandlung von schweren, rezidivierenden oder refraktären Infektionen [1]. Für eine antimykotische Langzeittherapie existieren mehrere Strategien. Die S2k-Leitlinie schlägt folgende Dosis-reduzierende Suppressionstherapie vor: Während der ersten Woche sollte Fluconazol 200 mg oral an drei Tagen, bei Beschwerde- bzw. Pilzfreiheit weitere zwei Monate wöchentlich, anschließend alle zwei Wochen über vier Monate und zu guter Letzt einmal monatlich über sechs Monate eingenommen werden. Durch das Ausschleichen über mehrere Wochen versucht man, Rückfälle zu vermeiden, was jedoch nur in jedem zweiten Fall gelingt [6]. Eine langfristige Remission bleibt meist aus. Gegen Non-albicans-Stämme ist Fluconazol selbst in hoher Dosierung von 800 mg kaum noch wirksam.

Probiotika

Frauen mit Vulvovaginalcandidose weisen eine unwirksame oder eine verringerte Anzahl vaginaler Lactobacillen auf [1]. Die Wirksamkeit von Mikrobiota in dieser Indikation war jedoch lange umstritten, da bekannt ist, dass Hefepilze mit Milchsäurebakterien in Symbiose leben und das saure Milieu lieben [7]. Mittlerweile können vaginale Zubereitungen mit Lactobacillen guten Gewissens während einer Therapie mit Antimykotika empfohlen werden, da sie nachweislich den Wiederaufbau einer physiologischen Vaginalflora unterstützen. Im Fall der lokalen Anwendung von Clotrimazol steigern sie sogar dessen Wirksamkeit sowie die Empfindlichkeit des Erregers.

Neben der vaginalen und oralen Gabe ist auch eine intramuskuläre Injektion von nicht-H₂O₂-bildenden Lactobacillen möglich. Diese Behandlung führt zwar nicht zu weniger Rezidiven, soll aber die körperliche und seelische Leistungs­fähigkeit verbessern [1].

Die Rolle von Milchsäurebakterien zur Vorbeugung einer Pilzinfektion wird dagegen kontrovers beurteilt. Die S2k-Leitlinie zieht Probiotika als präventive Maßnahme zumindest in Betracht, da sie den Übergang von pathogenen Mikroben vom Magen-Darm-Trakt in die Vagina blockieren und eine direkt fungizide Wirkung entfalten. Allerdings räumen die Autoren ein, dass die Evidenz diesbezüglich begrenzt ist [1]. Als Gegenargument kann ins Feld geführt werden, dass der pH-Wert und die Flora bei Patientinnen mit Neigung zu Mykosen fast immer gesund sind und die postinfektiöse Vaginalhaut keine Säure, sondern Pflege braucht [7]. Summa summarum sollte besser von Milchsäurebakterien zur Prophylaxe abgeraten werden, da unter Umständen sogar eine erneute Pilzinfektion begünstigt wird.

Amphotericin B

Bei stark rezidivierenden Vaginalmykosen sollte auch eine gastrointestinale Besiedelung mit Candida-Spezies abgeklärt und gegebenenfalls mit Nystatin (z. B. Adiclair^®) oder Amphotericin behandelt werden. Eine Therapie kann so aussehen: nach professioneller Zahnreinigung viermal täglich Lutschtabletten mit Amphotericin B über fünf Tage, anschließend über 25 Tage Dragees oder Filmtabletten, die Nystatin bzw. Amphotericin B enthalten [7].

Hormone

Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva kann abhängig vom Estrogen-Anteil das Risiko für Vaginalmykosen erhöhen [8]. Gestagen-Monopräparate scheinen dagegen zu schützen und haben sich in Studien als alternativer Therapieansatz, insbesondere bei chronisch rezidivierender Candida-Vulvovaginitis, ins Gespräch gebracht. Unter Langzeitgabe des Ovu­lationshemmers Medroxyprogesteronacetat (MPA) verbesserte sich die Symptomatik und es waren im zweiten Jahr weniger Antimykotika nötig [9]. Dagegen sollten Levonorgestrel-haltige Intrauterinsysteme bei Frauen mit chronisch rezidivierender Vulvovaginalcandidose vermieden werden, da die Wahrscheinlichkeit für Episoden im ersten Jahr bis ins fünfte Jahr deutlich erhöht ist [1]. Grund dafür ist die Adhäsion von pathogenen Keimen und Sporen auf Hormonspiralen sowie die Bildung von Biofilmen, die medikamentös nur schwer erreicht werden können. Auch andere Fremdkörper wie Intimpiercings oder Kupferspiralen können sich als Infektionsquelle für wiederkehrende Vaginalmykosen entpuppen und müssen gegebenenfalls entfernt werden.

Sexualpartner mitbehandeln

Die Behandlung eines asymptomatischen Sexualpartners ist bei akuter Vulvovaginalcandidose nicht indiziert, da sie keinen Nutzen bringt [1]. Bei rezidivierenden Pilzinfektionen kann es jedoch lohnen, den Partner mitzubehandeln, auch wenn dieser symptomfrei ist. Bei Nachweis von Hefepilzen im Penis oder Sperma wird in der Regel eine Therapie mit einmalig 150 mg Fluconazol verordnet. Es gibt jedoch auch hartnäckige Fälle, wo Frauen trotz Behandlung jeden Monat erneut eine Vaginalmykose entwickeln. Dabei ist es wichtig zu betonen, dass wiederkehrende Pilzbesiedelungen weder ein Anhaltspunkt für Untreue noch eine Folge mangelnder Hygiene sind.

Antiseptika

Auch Antiseptika kommen bei Scheidenpilz in Betracht. Jedoch muss bedacht werden, dass damit nicht nur Hefepilze, sondern auch andere Bewohner der physiologischen Vaginalflora in Mitleidenschaft gezogen werden. Für Povidon-Iod liegen In-vitro-Daten vor, nach denen es gegen Candida-Spezies wirksam ist und die Bildung von Biofilmen hemmt [10]. Daneben schlägt die S2k-Leitlinie die Antiseptika Dequaliniumchlorid, Hexetidin, Octenidin und Policresulen vor [1]. Die Evidenz ist jedoch gering.

Pflanzliche Optionen

Ebenfalls antimykotisch, insbesondere gegen C. albicans, wirkt Salbei (Salvina officinalis). Verantwortlich sind vorrangig Campher und Borneol im ätherischen Öl [1]. Eine Vaginalcreme mit Calendula officinalis scheint bei der Behandlung von vaginaler Candidiasis wirksam zu sein und im Vergleich zu Clotrimazol eine verzögerte, aber größere Langzeitwirkung zu haben [13]. Auch das von Bienen hergestellte Propolis zeigt Wirkung gegen Candida albicans und hemmt obendrein die Biofilm-Bildung [1]. Es wird als mögliche präventive Maßnahme gegen vaginale Candidosen diskutiert. Dagegen spricht allerdings das Risiko der Kontaktallergie.

Hartnäckige Fälle von C. glabrata sprechen nur noch auf eine intravenöse Therapie mit Micafungin (Mycamine^®) an [7]. Das Antimykotikum hemmt die Synthese von 1,3-β-D-Glucan, ein essenzieller Baustein der Pilzzellmembran. Allerdings stellt sich bei dieser relativ jungen, noch teuren Therapie die Frage der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen, da sich die Zulassung nur auf invasive Candidosen und einige spezielle Situationen erstreckt. Gleiches gilt für Caspofungin (Cancidas^®) und Anidulafungin (Ecalta^®).

Borsäure-Zäpfchen und 5-Flucytosin

Als Ultima Ratio bei Non-albicans-Infektionen nennt die S2k-Leitlinie die vaginale Anwendung von 600 mg Borsäure-­Zäpfchen über 14 Tage [1]. Borsäure hilft, das Wachstum von Candida-Spezies zu kontrollieren, lindert Juckreiz und Entzündungen und kann die Heilung beschleunigen. Es wird auf verschreibungspflichtige Zubereitungen verwiesen, die in Apotheken als Magistralrezepturen hergestellt werden. Allerdings werden Borsäure und Natriumtetraborat als reproduktionstoxisch eingestuft, ihre Verwendung als Wirkstoff in Vaginalia ist in Deutschland nicht mehr gestattet. Alte Borsäure-Rezepturen und mögliche Alternativen führt das DAC/NRF nach wie vor online in den Rezepturhinweisen [14]. Im Ausland werden auch noch Flucytosin 14% Vaginalsuppositorien für sieben bis zehn Tage eingesetzt, meist in Kombination mit anderen Antimykotika, um einer raschen Resistenzentwicklung entgegenzuwirken. 5-Flucystosin ist hierzulande nur bei systemischen Candidosen indiziert und hat ein breites Spektrum an Nebenwirkungen, darunter Diarrhoe, Blutbildveränderungen und Schädigungen von Herz und Leber.

Ausblick

In der Pipeline befinden sich zwei neuartige Wirkstoffe mit Aktivität gegen resistente Candida-Stämme: VT-1161 als selektiver Inhibitor der fungalen Lanosterin-Demethylase und der Beta-Glucan-Synthase-Inhibitor Ibrexafungerp [1]. Zudem hat es eine halbfeste Zubereitung mit Clotrimazol und Diclofenac zur lokalen Therapie der rezidivierenden vulvovaginalen Candidose bereits bis in die letzte klinische Phase geschafft [17]. |