Gestörte Schmerzverarbeitung

Während das Fibromyalgiesyndrom früher dem rheumatischen Formenkreis zugeordnet wurde, wird es inzwischen zunehmend als Störung der zentralen Schmerzwahrnehmung verstanden. Bereits in den 90er-Jahren wurde es von der WHO in die offizielle Liste der „Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes“ aufgenommen und gilt seither als eigenständige Erkrankung (Kodierung M79.7 nach ICD-10). Das Fibromyalgiesyndrom zeichnet sich durch eine Hyperirritabilität im zentralen, möglicherweise aber auch im peripheren Nervensystem aus. Die Ätiologie ist bislang unklar, wahrscheinlich müssen aber verschiedene Faktoren zusammenkommen, bis sich die Krankheit entwickelt. Einige Risikofaktoren sind im Kasten „Risikofaktoren für ein Fibromyalgiesyndrom“ zusammengefasst. Neuere Daten deuten darauf hin, dass neben psychosozialen Faktoren auch die Resilienz eines Menschen bei der Entstehung eines Fibro­myalgiesyndroms eine Rolle spielt. Dabei wirkt sich eine hohe Resilienz, die auch durch den Genotyp, mehr jedoch durch Umweltfaktoren bestimmt wird, protektiv aus. Darüber hinaus sind Autoimmunreaktionen, das Mikrobiom und die Darm-Hirn-Achse sowie oxidativer Stress mit dem Fibromyalgiesyndrom in Verbindung gebracht worden [1, 4, 5].

Diagnose anhand des „Widespread Pain Index“ und „Symptom Severity Scale“

Eine angemessene Differenzialdiagnostik beinhaltet den Ausschluss von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sowie endokrinologischer, neuromuskulärer und orthopädischer Krankheiten. Zusätzlich muss eine durch Arzneimittel ausgelöste Fibromyalgie (z. B. bei Dauertherapie mit Metoclopramid, nichtsteroidalen Antirheumatika oder Antiepileptika) ausgeschlossen werden. Bestätigt sich der Verdacht auf eine Arzneimittelnebenwirkung, muss das entsprechende Arzneimittel abgesetzt werden. Zu berücksichtigen sind darüber hinaus muskelschmerzauslösende bzw. -begünstigende Wirkstoffen wie Statine, Aromatasehemmer und Bisphosphonate.

Das American College of Rheumatology (ACR) hat im Jahr 1990 sogenannte „Tenderpoints“ (bestimmte Druckpunkte an Übergängen von Muskeln zu Sehnen) als Klassifikationskriterien für eine Fibromyalgie definiert. Die Untersuchung dieser Druckpunkte ist zwar heute nicht mehr zwingend notwendig, dennoch spielen sie in der Praxis noch eine Rolle. Seit Einführung der ACR-2010-Kriterien werden bei Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom zum einen der „Widespread Pain Index“ herangezogen, mit dem die Anzahl der Körperregionen mit Schmerz erfasst wird, und zum anderen der „Symptom Severity Scale“, der den Schweregrad der Symptome Müdigkeit, Schlafstörungen und Merk- bzw. Konzentrationsstörungen beinhaltet. Die Kriterien wurden mehrfach modifiziert und berücksichtigen nun auch stärker die vom Patienten beschriebene Symptomatik [1, 2].

Eine Heilung oder komplette Beschwerdefreiheit ist derzeit noch nicht möglich, deshalb ist das vorrangige Therapieziel die Linderung der Symptome. Eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patienten ist dabei die Basis für den Erfolg. Patienten sollten über das facettenreiche Krankheitsbild aufgeklärt werden, um dann gemeinsam Bewältigungsstrategien für den Umgang mit den individuell unterschiedlichen Symptomen entwickeln zu können. Präferenzen und Komorbiditäten des einzelnen Patienten sollen berücksichtigt und mit diesem abgestimmt werden. Für die regelmäßige Überprüfung eines Behandlungsansatzes, der nur bei positivem Nutzen fortgeführt werden sollte, ist das Führen eines Symptomtagebuchs nützlich. Experten empfehlen auch den Kontakt zu Selbsthilfegruppen. Für Patienten ist es wichtig zu wissen, dass das Fibromyalgiesyndrom zwar mit einem hohen Leidensdruck verbunden ist, jedoch keinen Einfluss auf die Lebenserwartung hat. Während der Verlauf in jungen Jahren schubförmig vonstattengeht, gibt es ab einem Alter von 45 bis 50 Jahren meist keine Zeitabschnitte mehr, die frei von Beschwerden sind. Zahlreiche Faktoren können den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen und zu einer Schmerzexazerbation führen oder Schmerzschübe auslösen (siehe Kasten „Faktoren, die einen negativen Einfluss auf den Verlauf haben“) [4, 6].

Individuelle und überwiegend nichtpharmakologische Therapie

Eine allgemein anerkannte Schweregradeinteilung existiert noch nicht, dennoch können unterschiedlich schwere Verlaufsformen der Fibromyalgie unterschieden werden. Hierzu sollen entsprechende Kriterien der S3-Leitlinie „Funktionelle Körperbeschwerden“ sowie krankheitsspezifische Instrumente wie das Fibromyalgia Impact Questionnaire oder der Fibromyalgie-Symptomfragebogen zugrunde gelegt werden. Bei leicht ausgeprägten Formen besteht die Therapieempfehlung vorrangig aus regelmäßiger (zwei- bis dreimal wöchentlich für mindestens 30 Minuten) angemessener körperlicher Aktivität (z. B. schnelle Spaziergänge, Fahrradfahren oder Tanzen) sowie der Pflege sozialer Kontakte und Hobbys. Bei schwererer Ausprägung sollen zusätzlich körperbezogene Therapien (z. B. leichter Ausdauersport wie Walken, Aquajogging, Gymnastik oder Yoga), eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie und insbesondere multimodale Therapieansätze in Betracht gezogen werden. Multimodale Therapie bedeutet eine Kombination wenigstens eines körperlich aktivierenden Verfahrens wie Ausdauer-, Kraft- oder Flexibilitätstraining mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren wie z. B. kognitive Verhaltenstherapie. Zusätzlich kann der Einsatz von Physio- und/oder Ergotherapie, physikalischen und Komplementärmethoden erwogen werden. Experten empfehlen insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie. Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfullness-Based Stress Reduction [MBSR]) wie auch Entspannungsverfahren sollten nicht als Monotherapie, sondern im Rahmen eines multimodalen Programms eingesetzt werden. Langfristig wird empfohlen, dass Betroffene Verfahren anwenden, die sie im Sinne eines Selbstmanagements eigenständig durchführen können [1, 7].

Wird eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie zur Schmerzlinderung, Behandlung von Schlafstörungen oder depressiven Verstimmungen in Betracht gezogen, sollten mögliche Arzneimittelnebenwirkungen mit den Patienten diskutiert werden. Außerdem gilt es zu berücksichtigen, dass aerobes Training und kognitive Verhaltenstherapie einer Arzneimitteltherapie bezüglich ihres Effekts auf Schmerz und gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Regel nicht nachstehen. In Deutschland gibt es kein explizit für das Fibromyalgiesyndrom zugelassenes Arzneimittel. Dagegen sind Pregabalin und Duloxetin in den USA für diese Indikation zugelassen. In Deutschland wird daher im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie z. B. auf das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin zugegriffen, das zur Behandlung chronischer Schmerzen im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts zugelassen ist. Bei Vorliegen einer komorbiden schweren Depression und/oder generalisierten Angststörung sollte das dafür zugelassene Duloxetin empfohlen werden, bei komorbiden generalisierten Angst­störungen auch Pregabalin. Beide können „off label“ auch ohne Komorbiditäten eingesetzt werden, wenn Amitriptylin kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam ist. Patienten mit komorbider schwerer Depression, die nicht auf Duloxetin ansprechen, können auch mit Quetiapin behandelt werden. Darüber hinaus ist die Anwendung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin und Paroxetin bei depressiven und Angststörungen möglich (siehe Kasten „Arzneimittel, die zeitlich befristet bei schweren Formen des Fibromyalgiesyndroms geeignet sind“). Spricht der Patient auf eine medikamentöse Therapie an, soll spätestens nach sechs Monaten mit diesem über die Arzneimittelreduktion und das Ziel des Absetzens gesprochen werden. Um Komplikationen im Zusammenhang mit dem Absetzen von Anti­depressiva bzw. Antikonvulsiva zu vermeiden, wird hier eine schrittweise Dosisreduktion empfohlen [1, 6].

Die S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zum Fibromyalgiesyndrom aus dem Jahr 2017 zeichnet sich insbesondere im Hinblick auf die Arzneimitteltherapie durch negative bis streng negative Empfehlungen aus, was der unzureichenden Datenlage geschuldet ist. So erhielt auch das beim Fibromyalgiesyndrom häufig angewendete Tramadol keine evidenzbasierte Empfehlung. Darüber hinaus haben zahlreiche andere Arzneimittel und Arzneimittelgruppen keine Empfehlung erhalten bzw. sollen oder sollten nicht empfohlen werden (siehe Tabelle). Da sich nach Ansicht einiger Experten die negativen Empfehlungen dieser S3-Leitlinie erschwerend auf die Gestaltung der Therapie auswirken, hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) ebenfalls im Jahr 2017 unter Einbeziehung der Erkenntnisse und Erfahrungen qualifizierter Therapeuten eine eigene Praxisleitlinie zum Fibromyalgiesyndrom veröffentlicht. Diese bietet detaillierte Erläuterungen und konkrete Anwendungsempfehlungen z. B. für nichtsteroidale Antirheumatika, Opioide, Cannabinoide, Antidepressiva und Antikonvulsiva (Gabapentin und Pregabalin), Pramipexol, Flupirtin, Muskelrelaxanzien, Benzodiazepine und Benzodiazepin-Analoga sowie die Lokalanästhetika Lidocain und Procain [1, 6].

Neueste Studiendaten deuten tatsächlich auf einen Nutzen von Cannabinoiden beim Management der Fibromyalgie hin. Nach Ansicht italienischer Rheumaexperten könnten die anti-inflammatorische und immunmodulatorische Aktivität sowie die schmerzlösende Wirkung der Cannabinoide dafür verantwortlich sein. Darüber hinaus gibt es zahlreiche neuere Studien zu weiteren Therapieoptionen. So scheint Memantin den kognitiven Status und den Schweregrad der Symptome zu verbessern. In anderen jüngst publizierten Studien ist der Nutzen von Naltrexon, Tapentadol, Duloxetin und ultramikronisiertem Palmitoylethanolamid (PEA) bestätigt worden. Mikrogabalin, verschiedene Cannabissorten zum Inhalieren und NYX-2925, eine neuartige Substanz die als Ko-Agonist mit Glutamat am N-Methyl-D-Aspartat-­Rezeptor wirkt, befinden sich in unterschiedlichen Entwicklungsstufen der klinischen Forschung. Die Tatsache, dass beim Fibromyalgiesyndrom chronische Schmerzen ohne offensichtliche periphere Gewebeschädigung auftreten, hat außerdem zu dem erst kürzlich eingeführten neuen Konzept des noziplastischen Schmerzes geführt (siehe Kasten „Noziplastischer Schmerz“) [5].

Nutzen von Komplementärmethoden ist umstritten

Kälte- und Wärmeanwendungen können zwar bei einigen Patienten die Schmerzen reduzieren, aber auch eine Sym­ptomverschlimmerung ist möglich. Die DGS-Praxisleitlinie empfiehlt Wärmeanwendungen. Feuchte Kälte- und Wärmebehandlungen haben sich dagegen laut Deutscher Fibro­myalgie Vereinigung (DFV) als negativ erwiesen. Bei Schmerz und Muskelsteifigkeit kann Akupunktur erwogen werden, meditative Bewegungstherapien wie Yoga, Tai-Chi oder Qi-Gong sollen empfohlen werden. Eine negative Empfehlung dagegen erhielten in der S3-Leitlinie zahlreiche physikalische Methoden wie z. B. Chirotherapie, Massage, Magnetfeldtherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und hyperbare Sauerstofftherapie. Jüngste Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass einige dieser Verfahren durchaus das Potenzial für eine wirksame Therapie haben könnten, möglicherweise im Rahmen einer zukünftigen Präzisionsmedizin. So ist in einer randomisierten kontrollierten Studie mit Fibromyalgie-Patienten die Wirksamkeit von TENS bei der Reduktion bewegungsinduzierter Schmerzen gezeigt worden. In anderen Studien wurden positive Daten zur systemischen Ozontherapie und zur hyperbaren Sauerstofftherapie erhoben. Supplementierung mit Koenzym Q₁₀ führte bei mit Pregabalin behandelten Fibromyalgie-Patienten zu einer verbesserten Schmerz­reduktion [1, 5, 8].

Einfluss der Ernährung

Die Deutsche Fibromyalgie Vereinigung informiert auf ihrer Website unter anderem über die Ernährungsumstellung als mögliche Komplementärbehandlung. Da für Fibromyalgie-Erkrankte ein deutlich erhöhter oxidativer Stress nach­gewiesen wurde, kann möglicherweise ein hoher Anteil an Mikronährstoffen und antioxidativen Nahrungsmitteln den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Von Fleisch, Milch- und Weizenprodukten wird abgeraten, dagegen sollten viel frisches Obst und Gemüse, Vollkornprodukte, fetter Fisch, Nüsse und Samen auf dem Speiseplan stehen. Alkohol, Kaffee und Schokolade sollten nur in geringen Mengen konsumiert werden. Die S3-Leitlinie gibt diesbezüglich weder positive noch negative Empfehlungen, rät aber von Nahrungsergänzungsmitteln wie Magnesiumpräparaten, Vitaminen und Spurenelementen ab [1, 8].

Fazit: Unzureichende Datenlage

Eine aktuelle Metaanalyse kommt zu dem Fazit, dass die Wirksamkeit der meisten momentan verfügbaren Therapien nicht durch hoch-qualitative Evidenzen belegt ist. Bei der Mehrzahl der Studien, auf die sich diverse Behandlungsempfehlungen stützen, handelt es sich um kleine Studien mit niedrigen methodischen Qualitätsstandards. Auch wenn für Therapien wie die kognitive Verhaltenstherapie, Anti­depressiva und zentraldämpfende Wirkstoffe eine kurz- bis mittelfristige Schmerzreduktion und/oder Verbesserung der Lebensqualität nachweisbar war, ist die klinische Bedeutung aufgrund der ermittelten geringen Effektgröße fraglich. Zudem lassen die vorhandenen Daten keine Rückschlüsse auf Langzeiteffekte zu. Alles in allem ist die Datenlage in Bezug auf Ätiologie, Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung des Fibromyalgiesyndroms nach wie vor schwach, und qualitativ hochwertige Studien sind dringend erforderlich [7]. |