Es brennt

Sodbrennen gehört zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung überhaupt. In den Ländern mit westlichem Lebensstil leiden ca. 5 bis 10% der Bevölkerung täglich darunter [1]. Dabei ist Sodbrennen nicht als Erkrankung, sondern viel mehr als Symptom zu betrachten, wahrgenommen als aufsteigender, brennender oder dumpfer Schmerz hinter dem Brustbein, mit oder ohne saurem Aufstoßen. Auch hinter Heiserkeit oder chronischem Husten kann eine Refluxproblematik versteckt sein.

Während der pH-Wert des Magensafts im nüchternen Zustand neutral bis leicht basisch ist, wird im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme ein stark saures Sekret (pH-Wert 0,8 bis 1,5) gebildet. Die Salzsäure wird in den Belegzellen der Magenschleimhaut gebildet und die H⁺-Ionen werden mittels H⁺ /K⁺-ATPase (Protonenpumpe) in den Magensaft transportiert [2]. Im Normalfall wird das Rückfließen sauren Magensaftes und Nahrungsbreis (Regurgitation) in die Speiseröhre durch den unteren Ösophagussphinkter (Schließmuskel der Speiseröhre) verhindert. In gewissem Ausmaß kommt es zwar zu einem physiologischen Reflux im Zusammenhang mit dem Essen. Dieser dauert aber im Allgemeinen nur kurz und ruft keine Symptome hervor [3]. Liegt jedoch eine Insuffizienz des Ösophagussphinkters vor oder ist die Peristaltik beeinträchtigt, kann es zum Rückfließen von saurem Mageninhalt kommen, wodurch Schmerzrezeptoren im Epithel der Speiseröhre gereizt werden. Bei einer primären Sphinkterinsuffizienz ist die Ursache unbekannt, einer sekundären Insuffizienz können z. B. diabetische Neuro­pathien, operative Eingriffe oder ausgeprägte Magenentleerungsstörungen zugrunde liegen. Ein erhöhter Druck im Bauchraum z. B. durch Übergewicht, voluminöse Mahlzeiten oder eine Schwangerschaft steigert das Refluxrisiko. Fetthaltige und hochkalorische Mahlzeiten begünstigen einen Reflux durch eine lange Verweilzeit im Magen. Da die Magensäureproduktion vegetativ gesteuert wird, ist auch chronischer Stress ein Risikofaktor für einen Reflux [2]. Auch Arzneimittel können zu einer Relaxation des unteren Ösophagussphinkters oder einer Störung der Peristaltik führen und damit Symptome verursachen oder verstärken. Dazu gehören z. B. Calcium-Antagonisten, Nitropräparate, Theophyllin, Anticholinergika, betaadrenerge Agonisten, Benzodiazepine sowie Estrogenpräparate zur postmenopausalen ­Hormontherapie. Darüber hinaus führen einige Wirkstoffe motilitätsunabhängig lokal zu einer toxischen Ösophagitis (z. B. Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antirheumatika, Bisphosphonate, Doxycyclin, Eisensulfat, Ascorbinsäure) [4]. Hier sollten bei der Abgabe an entsprechende Hinweise gedacht werden.

Da häufiges Sodbrennen nicht nur unangenehm ist, sondern auch schwerwiegende Folgen bis hin zum Karzinom haben kann, sollte es behandelt werden. Drei prinzipielle Optionen stehen zur Verfügung: allgemeine Maßnahmen, Arzneimittel und eine Operation.

Allgemeinmaßnahmen

Bei übergewichtigen Menschen sollte versucht werden, das Gewicht zu reduzieren, da hierdurch zum einen sich die Symptome verbessern, zum anderen Protonenpumpeninhibitoren (PPI) besser ansprechen. Kommt es hauptsächlich nachts zum Auftreten von Refluxbeschwerden, kann ein Schrägstellen des Kopfendes des Bettes Linderung verschaffen. Auch sollte eine abendliche Mahlzeit nicht zu üppig oder schwerverdaulich sein. Dafür, dass ein Verzicht auf bestimmte Speisen und Getränke von Nutzen sein kann, gibt es keinen Nachweis. Jedoch sollten bei individuellen Unverträglichkeiten z. B. gegenüber Kohlensäurehaltigen Getränken, scharf gewürzten oder fetten Speisen, diese vermieden werden. ­Alkoholreduktion sowie Rauchentwöhnung sind prinzipiell sinnvolle Maßnahmen, allerdings gibt es keinen gesicherten Beleg für eine Verbesserung der Refluxsymptome [5].

Helfen Allgemeinmaßnahmen nicht, die Refluxbeschwerden zu reduzieren, können Arzneimittel eingesetzt werden. Kommt ein Patient mit Refluxsymptomen in die Apotheke, sollte dabei zunächst abgeklärt werden, ob es ein Fall für die Selbstmedikation ist oder ob zum Arztbesuch geraten werden muss (s. Kasten „Grenzen der Selbstmedikation“). Tritt innerhalb von zwei Wochen nach Einnahmebeginn eines nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittels keine Besserung ein, sollte auf jeden Fall ein Arzt aufgesucht werden.

Antazida
Antazida neutralisieren die Magensäure und wirken sehr schnell (nach ca. 15 bis 30 Minuten), haben allerdings meist nur ein kurze Wirkdauer von maximal zwei bis drei Stunden. Die beste Wirkung wird bei Einnahme zwischen den Mahlzeiten erzielt, da dann die säurepuffernde Wirkung der Nahrung abgeklungen ist. Eingesetzt werden basische Aluminium-, Calcium-, Magnesium-Salze oder Schichtgitterkristalle wie Hydrotalcid oder Magaldrat (s. Kasten „Beispiele für Antazida“).

Magnesium-Salze zeichnen sich durch eine hohe Neutralisationskapazität aus, haben allerdings eine langsame Reaktionsgeschwindigkeit und passieren rasch den Magen, was limitierend auf die Neutralisationskapazität wirkt. Als ­Nebenwirkung kann es durch die abführende Wirkung des gebildeten Magnesiumchlorids zu Durchfall kommen.

Aluminium-Verbindungen haben zwar eine geringere Neutralisationskapazität als Magnesium-Verbindungen, wirken aber länger. Darüber hinaus kommt es zur Förderung der Prostaglandin-Synthese, was ebenso wie die Bindung von Gallensäuren protektiv wirkt. Eine adstringierende Wirkung der Aluminium-Salze ergänzt den lokalen Schutzeffekt auf die Schleimhaut. Nachteilig ist eine obstipierende Wirkung.

Durch eine Kombination von Aluminium- und Magnesiumverbindungen können positive Effekte der Säurebindung addiert und Nebenwirkungen reduziert werden. Allerdings kann es durch Alterungsprozesse im Gemisch zur Polymerisation der Hydroxide kommen, wodurch die Wirksamkeit reduziert wird. Dieses Problem wird durch die Bildung sogenannter Schichtgitterkristalle umgangen. Magaldrat (Aluminium-Magnesium-hydroxidsulfathydrat) und Hydrotalcid (Magnesium-Aluminium-hydroxidcarbonathydrat) besitzen eine stabile Gitterstruktur. Sie puffern den Magen-pH-Wert auf einen Bereich zwischen 3 und 5, indem unter Auflösen der Gitterstruktur Hydroxid-Ionen abgegeben werden. Oberhalb eines pH-Wertes von 5 kommt die Reaktion zum Erliegen. Vorteilhaft sind ein rascher Wirkeintritt bei gleichzeitig langer Wirkdauer, die Bindung von Gallensäuren, eine geringe Resorption sowie ein geringer Einfluss auf die Darmmotilität. Empfehlenswert sind Kombinationen, die einen Anteil an Alginat enthalten. Dieses bildet einen Film auf dem Mageninhalt, der einen Reflux verhindern soll.

Wegen der eingeschränkten Nierenfunktion sollten Dialysepatienten keine Aluminium-haltigen Antazida erhalten, da es durch Ablagerungen im Gehirn zu einer Enzephalopathie kommen kann. Bei Kindern unter zwölf Jahren sollten ohne ärztliche Verordnung keine Antazida gegeben werden. Weiter zu beachten ist, dass die Resorption anderer Arzneistoffe durch die Einnahme von Antazida beeinflusst werden kann (s. Kasten „Wechselwirkungen mit Antazida“). Andere Arzneimittel sollten deshalb wenn möglich zwei Stunden vor oder nach einem Antazidum eingenommen werden. Bei Kautabletten ist darauf hinzuweisen, dass diese gründlich zerkaut werden müssen. Magen-Gel in Beuteln muss vor der Anwendung gut durchgeknetet werden [7, 8, 9].

Protonenpumpeninhibitoren
Gemäß Leitlinie [4] sind Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Mittel der ersten Wahl. Sie unterdrücken durch eine irreversible Bindung an die H⁺/K⁺-ATPase die Säuresekretion aus den Belegzellen so lange, bis das Enzym nachgebildet wurde (Abb. 1). PPI gehören dadurch zu den stärksten Hemmstoffen der Magensäuresekretion. Da sie auf der Stufe der Freisetzung der Magensäure angreifen, wirken sie ganz unabhängig davon, welcher Stimulus die Magensäure­bildung ausgelöst hat. Die Vertreter Omeprazol/Esomeprazol, Pantoprazol, Lanso­prazol und Rabeprazol sind alle Prodrugs. In den Belegzellen des Magens erfolgt eine Protonierung, wodurch die Substanzen in ihre eigentliche Wirkform, ein nicht mehr membrangängiges zyklisches Sulfenamid, umgewandelt werden. Das Sulfenamid kann nun an die H⁺/K⁺-ATPase unter Ausbildung einer Disulfidbrücke binden, wodurch es zur Inhibierung dieser Protonenpumpe kommt (Abb. 1) [8].

In der Selbstmedikation stehen Omeprazol/Esomeprazol sowie Pantoprazol in der Dosierung 20 mg zur Verfügung. Diese können Patienten empfohlen werden, die immer wieder unter Beschwerden leiden, so dass die kurz wirksamen Antazida nicht ausreichend helfen. Die Einnahme erfolgt einmal täglich morgens auf nüchternen Magen. Bis eine spürbare Besserung der Symptome eintritt, kann eine Einnahme über zwei bis drei Tage nötig sein (s. Kasten „Hinweise bei der Abgabe von Protonenpumpeninhibitoren“). Nach vollständigem Abklingen der Beschwerden sollte die Einnahme beendet werden. Die maximale Einnahmedauer im Rahmen der Selbstmedikation beträgt 14 Tage (Omeprazol) bzw. 28 Tage (Pantoprazol). Ist nach 14 Tagen kontinuierlicher Behandlung keine Beschwerdefreiheit erreicht, sollte immer ein Arzt konsultiert werden. Bei kurzzeitiger Einnahme gelten Omeprazol/Esomeprazol und Pantoprazol als gut verträglich. Gelegentlich kann es zu Kopfschmerzen, Schwindel oder gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen [13, 14, 15]. Bei längerer Anwendung von PPI konnte in Beobachtungsstudien ein leicht erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen von Atemwegen und Verdauungstrakt, eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms, Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen, Resorptionsstörungen von Vitamin B₁₂ sowie eine Hypomagnesiämie festgestellt werden [4].

Unbedingt erfragt werden sollte die Einnahme von weiteren Arzneimitteln. Die gleichzeitige Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren und HIV-Proteasehemmern ist kontraindiziert, weil die Resorption letzterer von einem sauren Magen-pH-Wert abhängt und die Bioverfügbarkeit dadurch erheblich herabgesetzt wird. Da Protonenpumpeninhibitoren – insbesondere Omeprazol, Pantoprazol hingegen weniger – als Inhibitoren von CYP2C19 gelten, kann es zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, z. B. Clopidogrel kommen [13, 14, 15].

Unterstützend können homöopathische Mittel eingesetzt werden. Robinia pseudacacia D6 gilt als hilfreich bei einer Übersäuerung mit saurem Aufstoßen, Sodbrennen, Säure­reflux, säuerlich riechendem Stuhlgang und dem Gefühl stumpfer Zähne. Es wird auch bei Sodbrennen in der Schwangerschaft sowie bei einer Refluxösophagitis eingesetzt und zählt in der Homöopathie als klassisches Add-on zu Protonenpumpeninhibitoren. Causticum D6 gilt als bewährt ­unterstützend bei einer Refluxkrankheit mit Wundheits­gefühl in Speiseröhre und Magen sowie einer oft heiseren Stimme mit Hüsteln und Reizhusten. Es kann im dreiwöchigen Wechsel mit Robinia eingesetzt werden [16].

Operationen

Ist trotz einer PPI-Therapie mit angepasster Dosierung und korrekter Einnahme die Lebensqualität der Patienten eingeschränkt oder liegt eine Unverträglichkeit gegenüber PPI vor, kann ein operativer Eingriff erwogen werden:

• Fundoplicatio: der obere Teil des Magens wird um den unteren Teil der Speiseröhre geschlagen
• Linx-Verfahren: ein Magnetring wird um die untere Speise­röhre gelegt, um den Schließmechanismus zu stärken
• EndoStim-Verfahren: elektrische Stimulation in der ­Region des unteren Ösophagussphinkters, führt zu einer verbesserten Funktion [5]. |