Den Wechsel begleiten

Als Menopause wird der Zeitpunkt der letzten Regelblutung bezeichnet, die Postmenopause umfasst definitionsgemäß den Zeitraum von zwölf Monaten nach der letzten Regelblutung, die Perimenopause den Zeitraum ein bis zwei Jahre vor und nach der Menopause.

Laut Leitlinie soll die Diagnose der Peri- und Postmenopause bei über 45-jährigen Frauen überwiegend anhand der klinischen Symptome erfolgen. Dies inkludiert insbesondere die unregelmäßigen oder sistierenden Blutungen und/oder vasomotorischen Beschwerden. Die von Frauen oft gewünschte Hormondiagnostik ist nicht regelhaft erforderlich. Eine Bestimmung des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) zur Diagnose wird nur bei jüngeren Frauen mit klimakterischen Symptomen empfohlen.

Nicht nur Hitzewallungen

Hitzewallungen und Schweißausbrüche sind die häufigsten peri- und postmenopausalen Beschwerden und gelten daher als die wichtigsten klinischen Parameter. Sie sind auch die einzigen Symptome, für die ein kausaler Zusammenhang mit den hormonellen Veränderungen dieser Lebensphase zweifelsfrei nachgewiesen ist. Die Leitlinie rät dennoch, Betroffene darüber zu informieren, dass neben Zyklusveränderungen und Störungen der Vasomotorik auch andere Beschwerden auftreten können. Dazu zählen Schlafstörungen und Niedergeschlagenheit, aber auch urogenitale Symptome wie etwa vaginale Trockenheit und sexuelle Probleme im Sinne einer verminderten Libido.

Starke Empfehlung für die Hormontherapie

Hitzewallungen und Schweißausbrüche können die Frau stark belasten, im Extremfall sogar einschränkend für Alltagsfunktionen sein. Die HRT (Hormon Replacement Therapy, Hormontherapie) in Form einer Östrogen-Monotherapie oder einer Östrogen/Gestagen-Kombinationstherapie ist die effektivste Behandlung vasomotorischer Beschwerden. Sie reduziert die Frequenz der Hitzewallungen um 75%. In der Leitlinie wird daher eine starke Empfehlung dafür gegeben, bei erheblicher vasomotorischer Symptomatik eine Hormontherapie anzubieten. Im Gegensatz zu anderen Substitutionstherapien verfolgt die Hormontherapie nicht das Ziel, physiologische Verhältnisse wiederherzustellen, sondern Erkrankungen und Symptome zu behandeln. Vor dem Beginn einer Therapie sollten die Frauen darauf hingewiesen werden, dass nach einer Beendigung der Hormontherapie wieder vasomotorische Beschwerden auftreten können.

Unter den Estrogenen werden Estradiol, Estradiolvalerat und Estriol im Rahmen der Hormontherapie verwendet. Estradiol wird in der systemischen Hormontherapie oral oder transdermal (als Pflaster oder Spray) eingesetzt, zur vaginalen Therapie auch als Creme. Estriol ist überwiegend topisch im Einsatz, als Creme, Salbe oder Ovulum.

Darüber hinaus sind konjugierte equine Östrogene aus Stutenurin sowie artifiziell hergestellte veresterte Estrogene für die Hormontherapie verfügbar. Rückläufige Verordnungszahlen liegen für das synthetische Steroidhormon Tibolon vor, das östrogene, gestagene und schwach andro­gene Eigenschaften besitzt. Tibolon reduziert klimakterische Beschwerden und erhöht die Knochendichte. Genauso wie die konjugierten equinen Östrogene und die veresterten Estrogene ist Tibolon nur in oralen Darreichungsformen verfügbar.

Auch Ethinylestradiol (EE), das in kombinierten oralen Kontrazeptiva eingesetzt wird, wäre gegen klimakterische Beschwerden wirksam. Es ist für diese Indikation aber in Deutschland nicht zugelassen.

Unter den Gestagenen ist lediglich Norethisteronacetat als transdermales Pflaster verfügbar. Alle weiteren Gestagen-Präparate sind nur als orale Arzneiformen am Markt, darunter Medroxyprogesteronacetat, Levonorgestrel, Medro­geston, Dydrogesteron, Drospirenon und Dienogest.

Estrogen plus Gestagen zum Endometriumschutz

Hysterektomierte Frauen können ein Estrogen-Monopräparat erhalten. Für Frauen mit intaktem Uterus sind kombinierte Estrogen-Gestagen-Präparate die Therapie der Wahl. Mit ihnen kann eine Estrogen-bedingte Endometriumproliferation und damit die Gefahr eines Endometriumkarzinoms vermieden werden.

Die Gestagen-Gabe erfolgt sequenziell oder kontinuierlich. Sequenziell kombinierte Präparate eignen sich bevorzugt für die Peri- und frühe Postmenopause, kontinuierlich kombinierte Formulierungen hingegen für postmenopausale Frauen. Bei adäquater Gestagen-Dosierung muss bei einer Sequenztherapie mit Abbruchblutungen gerechnet werden. Die kontinuierlich kombinierte Hormontherapie bewirkt hingegen bei entsprechender Dosierung nach spätestens sechs Monaten ein atrophes Endometrium. Daraus resultiert die von Frauen oft gewünschte Blutungsfreiheit.

Alternativen bei vasomotorischen Beschwerden

Selektive Serotonin- und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, SNRI), Clonidin und Gabapentin können laut Leitlinie hilfreich in der Bekämpfung vasomotorischer Störungen sein. Jedoch gehören diese Wirkstoffe nicht zu den Mitteln der ersten Wahl. Zu Psychopharmaka bei Hitzewallungen existieren noch keine Cochrane-Reviews, sondern lediglich randomisiert-kontrollierte Stu­dien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Gabapentin, SSRI und SNRI sind jedoch eine Option für Frauen, bei denen Hormone kontraindiziert sind.

Die führenden Phytotherapeutika: Cimicifuga, Isoflavone und Johanniskraut

Sicherheit und Nutzen von Cimicifuga-Präparaten werden in der Leitlinie vielschichtig dargestellt. Ein Cochrane-Review von Leach MJ et al. aus dem Jahr 2012 berichtet, dass die Wirksamkeit von Extrakten aus Cimicifuga racemosa mangels genügend gut durchgeführter Studien nicht gesichert sei. Der Review ortet zwar eine Tendenz zur Wirksamkeit, aber keine Signifikanz. Hingegen findet die Netzwerk­analyse vom NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sehr wohl einen signifikanten Effekt von Cimicifuga-Präparaten bei der Reduktion von Hitzewallungen. Die Leitlinienautoren resümieren, dass Cimicifuga-Präparate bei vasomotorischen Beschwerden verwendet werden können und geben eine offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit ab (Empfehlungsstärke 0, „kann verwendet werden“, bei Evidenzgrad 1b).

Anders sieht das die ebenfalls an der Leitlinienerstellung beteiligte Gesellschaft für Phytotherapie (GPT). Sie erachtet den Nutzen zugelassener Cimicifuga-Arzneimittel im Gegensatz zu entsprechenden Nahrungsergänzungsmitteln als erwiesen. Daher gab die Gesellschaft für Phytotherapie ein Sondervotum ab. Pharmazeutisch interessant: Sie differenzierte nochmals nach der Zusammensetzung der Prä­parate (s. Tab.). Isopropanolische Zubereitungen erhielten den Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung), ethanolische Cimicifuga-Präparate den Empfehlungsgrad B (einfache Empfehlung).

Ein wichtiger Aspekt für die Beratung am HV-Tisch: Cimicifuga-Therapien gehen nur mit einem geringen Risiko für Schäden oder Therapieabbruch einher. Im Cochrane-Review von Leach MJ et al. (2012) bewegten sich die unerwünschten Arzneimittelwirkungen auf Placeboniveau. Borelli F und Ernst E fanden 2008 in einem systematischen Review bei einer Interventionsdauer von zwölf Monaten nur seltene, milde und reversible Nebenwirkungen. Diese betrafen vor allem den Gastrointestinaltrakt sowie Muskel- und Gelenkbeschwerden. Nach wie vor ist unklar, ob die weltweit beschriebenen Einzelfälle von Hepatitis und Leberversagen wirklich in kausalem Zusammenhang mit Cimicifuga-Extrakten stehen. Neuere Daten sind diesbezüglich eher beruhigend: 2011 konnten in einer Metaanalyse mit 1117 Patientinnen keine Hinweise auf Hepatotoxizität oder Beeinflussung der Leberfunktion gefunden werden. Auch eine groß angelegte Analyse klinischer Sicherheitsdaten von 13.492 Patientinnen in einem systematischen Review aus dem Jahr 2013 attestierte Cimicifuga-Extrakten eine gute Verträglichkeit bei ausbleibenden Östrogen-artigen Effekten und fehlender Hepatotoxizität.

Die Beurteilung der Gruppe der Phytoöstrogene in der Leitlinie führte ebenfalls zu einer offenen Empfehlung (Empfehlungsstärke 0) bei Evidenzgrad 1b für Isoflavone. Eine mögliche Wirkung wird Isoflavonen bei einer Tagesdosierung von 30 mg bis 80 mg attestiert, dies schließt auch eine phytoöstrogenreiche Ernährung, Soja-Extrakte, Rotklee-Extrakte, S-Equol oder Genistein, ferner Rheum rhaponticum ERr731 ein. Die zuverlässigste Wirkung zeigte Genistein (30 mg bis 60 mg pro Tag).

Für Johanniskraut-Extrakte, die vor allem wegen ihrer antidepressiven Wirkung bei leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt werden, besteht laut Leitlinie außerdem ein möglicher Nutzen bei vasomotorischen Beschwerden in einer Tagesdosierung von 300 mg – ohne nähere Angabe des Extraktes, auf den sich diese Aussage bezieht. Die Fallzahl in der zugrunde liegenden Metaanalyse von Liu YR et al. (2014) ist jedoch klein. Die NICE-Netzwerk-Metaanalyse klassifiziert das Phytotherapeutikum als beste Option bei vasomotorischen Beschwerden für Frauen nach Brustkrebs, gefolgt von Gabapentin.

Weitere Tipps

Nichtpharmakologische Interventionen können bei vasomotorischen Störungen ebenfalls ein Tipp für Betroffene sein. Als erwiesen erachtet die Leitlinie den Nutzen achtsamkeitsbasierter Verfahren sowie kognitiver und Verhaltenstherapie. Einen möglichen Nutzen attestiert sie auch der Akupunktur. Diese reduziert die Häufigkeit von Hitzewallungen signifikant besser als Placebo, wenn auch weniger effizient als die Hormontherapie.

Für unwahrscheinlich halten die Autoren hingegen, dass Ausdauersport, Tiefenentspannung oder chinesische Kräutertherapie bei vasomotorischen Beschwerden nützlich sind. Sie räumen jedoch ein, dass methodische Schwächen der eingeschlossenen Studien eine zuverlässige Aussage erschweren.

Ebenfalls unwahrscheinlich ist der Nutzen von Vitamin E, Dihydroepiandrosteron (DHEA) und Melatonin. Für eine Aussage zu Koreanischem Ginseng existieren zu wenig Daten.

Beratungsaspekte bei vulvovaginaler Atrophie

Beschwerden durch eine vulvovaginale Atrophie werden des Öfteren in der Apotheke vorgebracht. Dazu gehören Juckreiz, Schmerzen, Trockenheit sowie Irritationen oder Beschwerden bei der Penetration. Mit starkem Konsens empfiehlt die Leitlinie, den Betroffenen Befeuchtungs- oder Gleitmittel entweder allein oder zusammen mit einer vaginalen Östrogen-Therapie anzubieten und diese Therapie so lang wie erforderlich anzuwenden. Dabei sind Estriol-haltige Präparate zu bevorzugen. Bei der vaginalen Anwendung Estradiol-haltiger Topika mit 0,1 g Estradiol pro Gramm Salbe können relevante systemische Wirkspiegel entstehen, die unerwünscht sind.

Im Hinblick auf Präparate für die Selbstmedikation interessant: Obwohl lediglich die vaginale Östrogen-Therapie einen Einfluss auf den pH-Wert und den Reifungsindex des Vaginalepithels hat, konnte in einer aktuellen Studie gezeigt werden, dass auch spezielle Vaginalgleitmittel und sogar Placebo-Präparate imstande sind, die Beschwerden zu lindern. Die Autoren empfehlen, sich nach den Präferenzen der betroffenen Frau zu richten. Wichtig für die Beratung rund um die vaginale Östrogen-Therapie: Bei Frauen, bei denen sich die Symptome nicht bessern, kann eine Steigerung der Dosis durch den Arzt doch noch zum Erfolg führen. Auch eine systemische Hormontherapie ist nicht immer ein Garant, dass das Vaginalepithel ausreichend reagiert – bei niedrigen Dosierungen ist in manchen Fällen eine zusätz­liche Lokaltherapie notwendig.

Urogynäkologische Probleme

Einige urologische Beschwerden sind typisch für die Postmenopause und lassen sich durch hormonelle Interventionen bessern. Dazu gehören etwa rezidivierende Harnwegsinfektionen, die durch die Veränderungen des Vaginal­milieus und aufgrund des höheren Alters viele postmenopausale Frauen betreffen. Die Leitlinie empfiehlt hier die vaginale Östrogentherapie, und zwar noch ehe eine antibiotische Langzeitprävention ins Auge gefasst wird. Ebenfalls empfohlen: vaginales Östrogen bei postmenopausaler Belastungsinkontinenz und bei überaktiver Blase, sofern urologische Erkrankungen als Ursache ausgeschlossen wurden. Miktionsfrequenz und Drangsymptomatik nehmen dadurch ab. Umgekehrt hingegen ist der Effekt der systemischen Hormontherapie. Sie kann eine vorhandene Harninkontinenz sogar verschlechtern.

Bei urologischen Beschwerden in der Postmenopause mit fehlender interdisziplinärer Abklärung kann der Tipp, den Rat des Frauenarztes zu suchen, für Betroffene also hilfreich sein.

Last but not least – die Verhütung

Ein wichtiger Nebensatz der Leitlinie: Bei Frauen über 50 bleibt die Verhütung nach der Menopause für ein weiteres Jahr Thema, unter 50 Jahren sogar für zwei Jahre. |