Eiszeit im Körper

Neben Übelkeit und Erbrechen ist postoperatives Kältezittern (Shivering) ein häufig beobachtetes und seit Langem bekanntes Problem in der postoperativen Phase. Dabei liegt die Inzidenz zwischen 5 und 65%, je nach Literaturquelle.

Wenn der Körper bebt ...

Unter Shivering versteht man das unwillkürliche, nicht kontrollierbare Muskelzittern der Patienten, das lokal oder generalisiert auftreten kann. Es wird vor allem nach einer inhalativen Narkose, seltener nach Regionalanästhesie beobachtet. Während der Operation verliert der Körper durch verschiedene Mechanismen Wärme. Dies wird durch die vasodilatierende Wirkung vieler Narkotika noch begünstigt. Außerdem ist die Thermoregula­tion des Hypothalamus während der Operation weitgehend ausgeschaltet. Lässt die Narkose nach, registriert der Körper die gesunkene Körpertemperatur und versucht, durch Gefäßkonstriktion und Zittern der Skelettmuskulatur entgegenzuwirken. Da Shivering auch bei nicht unterkühlten Patienten beobachtet wurde, geht man davon aus, dass noch weitere, bisher unbekannte Faktoren bei der Entstehung mitwirken.

Folgenschweres Zittern

Es ist zu beachten, dass das postoperative Kältezittern nicht nur unangenehm für den Betroffenen ist – einige Patienten erinnern es als das Unangenehmste an der gesamten Operation –, sondern es stellt auch eine Gefahr für den Patienten dar. Beim Shivering kommt es neben einer erhöhten Katecholamin-Freisetzung auch zu einem um das 4- bis 6-Fache erhöhten Sauerstoffverbrauch. Besonders das Herz wird dabei stark beansprucht, Herzinfarkt und Arrhythmien können die Folge sein. Dementsprechend wird in der S3-Leitlinie „Vermeidung von perioperativer Hypothermie“ (siehe Kasten: „Teure Wärme?“) der Einsatz von Heizdecken oder von auf Körpertemperatur erwärmten Infusionen zur Vorbeugung empfohlen. Als Pharmaka werden in erster Wahl off label das Opioid Pethidin (z. B. Dolanthin^®) oder das Sympatholytikum Clonidin (z. B. Clonidin-ratiopharm^®) therapeutisch eingesetzt.

Eine günstige Prophylaxe?

Eine erhöhte Körpertemperatur kann effektiv mit Paracetamol gesenkt werden. Der genaue Wirkmechanismus ist bisher unklar, man geht jedoch davon aus, dass Paracetamol in das körpereigene Temperaturkontrollsystem eingreift. Da der Körper beim postopera­tiven Shivering versucht, die Temperatur durch das Zittern der Skelett­muskulatur zu erhöhen, wurde die Hypothese aufgestellt, dass Paracetamol einen prophylaktischen Effekt auf das Shivering haben könnte. Ein japanisches Team hat dazu eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Dreifachblind-Studie durchgeführt. Für die zwischen März 2015 und März 2017 am Ryukyu Universitätshospital durchgeführte Studie wurden Frauen rekrutiert, bei denen ein gynäkologischer Eingriff unter Bauchdeckenöffnung geplant war. Die Patientinnen wurden dabei unter kombinierter Allgemein- und Epiduralanästhesie operiert. Die in die Paracetamol- und die Placebo-Gruppe randomisierten Studienteilnehmer erhielten nach der Narkoseeinleitung entweder Paracetamol (15 mg/kg) oder Placebo (0,9% Kochsalzlösung). Die Verabreichung erfolgte innerhalb von 15 min intravenös. Nach der Operation verbrachten die Patienten 30 Minuten in der Aufwachstation, bevor sie auf die Normalstation verlegt wurden.

Shivering-Score

Die Evaluierung des postoperativen Zitterns erfolgte mithilfe des sogenannten Shivering-Scores. Frühes postoperatives Zittern wurde im Aufwachraum bewertet, später eintretendes Zittern eine Stunde nachdem die Patienten die Aufwachstation verlassen hatten. Ein Score von 0 bedeutet kein Zittern, 1 = ein Aufrichten der Körperhaare (Piloarrektion) oder periphere Gefäßverengung, aber kein sichtbares Zittern, 2 = Muskelzittern in nur einer Muskelgruppe, 3 = Muskelzittern in mehr als einer Muskelgruppe, aber nicht generalisiert und 4 = Zittern des ganzen Körpers.

Primärer Studienendpunkt war das Auftreten eines schweren Zitterns im Aufwachraum (Score > 2). Sekundäre Endpunkte waren die an der Stirn gemessene Körpertemperatur unmittelbar vor Anästhesieeinleitung (T0), zu Beginn der Operation (T1), am Ende der Operation (T2), zu Beginn der postoperativen Beobachtung im Aufwachbereich (T3) und 30 min später (T4). Eine Stunde nach dem Zeitpunkt T4 wurde die Körpertemperatur in der Achselhöhle gemessen (T5). Eine Körpertemperatur unterhalb von 36 °C wurde als perioperative Hypothermie definiert.

Paracetamol überzeugt

Von 45 zunächst in die Studie aufgenommenen Frauen gingen 37 in die Analyse ein. In der Paracetamol-Gruppe (18 Patienten) war das Auftreten postoperativen Zitterns signifikant niedriger (22,2%) als in der Placebo-Gruppe (73,7%; 19 Patienten). Das relative Risiko lag bei 0,302 (95%-Konfidenzintervall 0,122 bis 0,746; p = 0,005). Spätes postoperatives Zittern kam in keiner der beiden Gruppen vor. In beiden Gruppen senkte sich die Körpertemperatur nach Einleitung der Narkose und erreichte den niedrigsten gemessenen Wert zum Zeitpunkt T1. Am Ende der Operation und zur Anfangszeit im Aufwachbereich (T2 und T3) hatten sich die Temperaturwerte normalisiert. Während zu den Temperaturmesspunkten T0 bis T3 kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen beobachtet wurde, war die Körpertemperatur nach 30 Minuten im Aufwachraum (T4) in der Paracetamol-Gruppe (Mittelwert: 37,2 °C; Standardabweichung SD: 0,62 °C) signifikant niedriger als in der Placebo-Gruppe (Mittelwert: 38,0 °C, SD: 0,78 °C, p < 0,001). Ähnlich verhielt es sich zum Zeitpunkt T5, zu dem die in der Achselhöhle gemessene Körpertemperatur in der Paracet­amol-Gruppe (Mittelwert: 37,2 °C; SD: 0,48 °C) signifikant niedriger als in der Placebo-Gruppe (Mittelwert: 37,9 °C, SD: 0,63 °C, p < 0,001) war.

Shivering bis zu zehn Stunden nach der Operation möglich

Limitationen der Studie sind der frühzeitige Studienabbruch aufgrund fehlender Patienten (immer mehr Frauen wurden im Beobachtungszeitraum minimalinvasiv operiert) und einer relativ hohen Inzidenz (45%) an schwerem postoperativem Zittern. Zudem endete die Beobachtungsphase etwa zwei Stunden nach Abschluss der Operation. Postoperatives Kältezittern kann jedoch bis zu zehn Stunden nach einer Operation auftreten.

Die Autoren schlussfolgern, dass perioperative Gabe von Paracetamol frühes postoperatives Kältezittern verhindern kann. Der prophylaktische Effekt beruht wahrscheinlich nicht auf einer Senkung des Schwellenwertes für das Kältezittern, sondern auf einer Unterdrückung der postoperativen Erhöhung des Körpertemperatur-Sollwertes. Weitere Studien sind erforderlich, um diese These zu unterstützen und den optimalen Zeitpunkt der Para­cetamol-Gabe für einen maximalen Effekt zu bestimmen. |