Was andere denken

Bei dem folgenden Beispiel handelt es sich nicht um eine (kostenpflichtige) Medikationsanalyse, sondern lediglich um die Bearbeitung eines Rezepts und des dazugehörigen Medikationsplans auf hohem klinisch-pharmazeutischem Niveau.

Das Gespräch

Es entwickelt sich folgender Dialog:

Apothekerin: „Guten Tag, vielen Dank (nimmt die Rezepte entgegen, kurze Pause, während sie sie überfliegt) – seit wann haben Sie den Stent?“

Patient (stutzt, was die Apothekerin aus den Augenwinkeln zur Kenntnis nimmt, kurze Pause): „Die Stents. Es sind zwei. Seit zwei Wochen, da hatte ich den Herzanfall. Aber Herzbeschwerden hatte ich vorher schon immer wieder.“

Apothekerin: „Aber jetzt sind Sie beschwerdefrei?“

Patient: „Seit dem Herzkatheter schon.“

Apothekerin: „Dann stellt sich die Frage, ob Sie das ISDN noch brauchen. Ich nehme an, das nehmen Sie seit Beginn der Herzbeschwerden?“

Patient: „Das stimmt. Wie kommen Sie darauf?“

Apothekerin: „Es gibt eine Leitlinie für die koronare Herzerkrankung. Das ist eine Auswertung aller verwertbaren Studien zu diesem Krankheitsbild und mehr oder weniger die Grundlage Ihrer ganzen Behandlung. Darin steht zum Beispiel, dass das Ramipril, das Bisoprolol, das Simvastatin und das ASS bewiesen haben, dass sie Ihr Leben verlängern. Natürlich nur, wenn Sie sie korrekt einnehmen. Nitrate wie ISDN können das nicht, lindern aber die Symptome der Durchblutungsstörung. Wenn Sie aufgrund der Stents keine Beschwerden mehr haben, brauchen Sie das ISDN vielleicht nicht mehr. Dafür sollten Sie aber ein Nitrat zum Sprühen immer bei sich haben, für den Fall von erneut auftretenden akuten Herzbeschwerden. Haben Sie das?“

Patient: „Nein, das hat mir niemand gesagt. Und wie haben Sie das mit den Stents erraten?“

Apothekerin: „Auch durch die Leitlinie, das ist kein Hexenwerk. Die Kombination von ASS und Clopidogrel wird etwa ein halbes Jahr nach dem Einsetzen eines Stents gegeben, um einem Verschluss durch verklumpende Blutplättchen vorzubeugen. Wir nennen das duale Plättchenhemmung.“

Zwischenzeitlich sind die Rezepte eingelesen. Nach einem Klick auf das blinkende Interaktions-Icon auf dem Bildschirm fährt die Apothekerin fort: „Bei Ihnen ist die Hemmung der Blutplättchen allerdings dreifach, weil auch das Citalopram hier einen Einfluss hat. Wir werden das Blutungsrisiko im Auge behalten müssen. Vielleicht ist es sinnvoll, Ihnen für die nächsten Monate einen Säureblocker als Magenschutz zu geben. Wir müssen nur daran denken, den auch zusammen mit dem Clopidogrel wieder abzusetzen. Wenn Sie wollen, kann ich das auch mit Ihrem Hausarzt besprechen.“

Patient: „Sehr gerne. Wozu raten Sie mir sonst noch?“

Apothekerin: „Im Herbst zu einer Grippeimpfung. Schwere Erkältungen sollte man als Herzpatient soweit es geht vermeiden.“

Patient: „… sagt die Leitlinie?“

Apothekerin: „Genau. Wenn ich das mal zusammenfassen darf: Ich finde heraus, ob der Doktor das ISDN durch ein Nitrospray ersetzen will, ob er Ihnen wegen des Blutungs­risikos einen Säureblocker als Magenschutz verschreiben will und wie es mit einer Grippeimpfung aussieht. Dann melden wir uns bei Ihnen.“

Die erste Begegnung – blitzschnelle Einstufung

Die erste Begegnung zweier Menschen setzt im präfrontalen Cortex (und einigen weiteren Hirnregionen) der Beteiligten kognitive Prozesse in Gang, die meist unbewusst erfolgen und dazu dienen, das Gegenüber einzuschätzen. Die Evolution unserer Spezies hat dafür gesorgt, dass diese Vorgänge blitzschnell ablaufen, nämlich zunächst innerhalb von ca. 100 Millisekunden – wer als Hominide zu lange brauchte, um einen Neuankömmling als gefährlich einzustufen, hatte geringere Chancen, die Begegnung zu überleben und seine Gene noch an die nächste Generation weiterzugeben. Die Festigung und gegebenenfalls Korrektur des ersten Eindrucks erfolgt innerhalb von zehn Sekunden, die Bestätigung und endgültige Festigung in zehn Minuten [1]. Der Beitrag der Zivilisation bestand darin, dass wir heute neben Körperbau, Haltung und Gesichtsausdruck die Kleidung und die ersten gesprochenen Sätze in die Bewertung einbeziehen. Entscheidend ist aber immer noch, dass diese Bewertung innerhalb sehr kurzer Zeit abläuft. Nicht umsonst heißt es, dass es für den ersten Eindruck keine zweite Chance gibt. Auch wenn wir „Schubladendenken“ gerne kritisieren, können wir nicht leugnen, dass wir Menschen, denen wir begegnen, in Kategorien einteilen, unser Verhalten daran anpassen, dabei jedoch vor allem innerhalb der ersten zehn Minuten des Kontakts immer wieder nachjustieren.

Manche Menschen, insbesondere erfahrene Verkäufer und Verhandler, beherrschen ToM meisterhaft, ohne sich die zugrundeliegenden Mechanismen jemals bewusst zu machen. Anfängern in der Kunst der professionellen Kommunikation hilft ein kognitions- und kommunikationswissenschaft­licher Ansatz als Basis für ToM-Übungen oft weiter.

Mit Wissen überzeugen

Jede junge Kollegin kennt das Problem, dass bestimmte (oft männliche) Kunden auf den ersten Blick dazu neigen, sie aufgrund ihres jugendlichen Aussehens zu unterschätzen. Diesen Nachteil hat sie gegenüber dem älteren männlichen Kollegen – und zwar auch dann, wenn sie besser ausgebildet ist als er. Sie muss sich in dieser Situation bewusst sein, dass die Zeit, die sich ihr Gesprächspartner zum Revidieren des ersten (optischen) Eindrucks nimmt, sehr begrenzt ist.

Die junge Apothekerin in unserem Beispiel nutzt gezielt ihre Kenntnis der KHK-Leitlinie, um zunächst vom Medikationsplan auf die Erkrankung und den Stand der Therapie (Zustand nach Stentimplantation) zu schließen [2]. Im zweiten Schritt konfrontiert sie den Patienten mit ihrem Wissen auf eine Weise, die ihn überrascht. Dies löst beim Patienten zunächst eine Verunsicherung aus, die in die Erkenntnis mündet, dass sein erster Blick (zumal wenn er dem Klischee „jung, klein, blond“ entsprach) zu einer Fehleinschätzung der fachlichen Kompetenz seines Gegenübers geführt hat. Dies wird zwei Sätze später noch dadurch bestärkt, dass sie den Sinn eines Arzneimittels, an dem die Apotheke ja verdienen würde, infrage stellt – die alte Weisheit „Abraten bindet Kunden“. Damit gewinnt sie eine Autorität und Glaubwürdigkeit, die es ihr ermöglicht, zusätzliche Empfehlungen auszusprechen, die in diesem Fall auch auf der KHK-Leitlinie basieren, nämlich das schnellwirksame Nitrat und die Grippeimpfung. Hinzu kommt der Protonenpumpenhemmer zur Prophylaxe gastrointestinaler Blutungen, zu dem sie gleich die zeitliche Befristung anmerkt.

Wichtig ist, dass sie die Ergebnisse des Gesprächs am Ende zusammenfasst. Untersuchungen zeigen, dass bei der Kommunikation mit Patienten vor allem die ersten und die letzten Sätze in der Erinnerung hängenbleiben. Dies wird als Primacy- und Recency-Effekt bezeichnet [1].

Der Dialog hat auch einen körpersprachlichen Aspekt. Dieser besteht z. B. in der Frage, wohin der Blick der Apothekerin während der Kommunikation der Interaktionsmeldungen (erhöhtes Blutungsrisiko durch die Kombination von ASS, Clopidogrel und dem SSRI) gerichtet ist. Spricht die Apothekerin mit dem Bildschirm, während der Patient daneben steht, kann dies den Eindruck der Kompetenz wieder abschwächen. Entscheidend ist hier, die Information des ­Interaktionsmoduls schnell zu erfassen und in den eigenen Worten dem Kunden zugewandt zu kommunizieren. Ein ­solides Hintergrundwissen zu Interaktionen, wie es z. B. mit einem System von Lernkarten geübt werden kann, ist hier von Vorteil (s. Kasten zum „Interaktionstrainer“) [3]. Im vorliegenden Fall wird die Interaktionsmeldung auf eine kurze und griffige Weise („dreifache Plättchenhemmung“) kommuniziert.

Blickkontakt vermittelt Wertschätzung. Das angesprochene Hirnareal ist der Gyrus cinguli, ein Teil des limbischen Systems. Hier werden die emotionalen Bewertungen des Gesprächs vorgenommen. Nur eine positive emotionale Bewertung ist eine geeignete Basis für den kognitiven Teil der Botschaft, also für das Akzeptieren und Umsetzen der Beratungsinhalte. Kurz gesagt: Hier wird über Adhärenz oder Non-Adhärenz entschieden.

Kommunikation mit dem Arzt

Auch beim folgenden Gespräch mit dem Arzt spielt ToM eine große Rolle. Versetzt man sich als Apotheker in die Denkstrukturen eines praktischen Arztes, erkennt man zunächst, dass jeder spontane Telefonanruf eine Störung der Praxis­abläufe darstellt. Ein Hausarzt hat, will er seine Praxis (kosten-)effizient führen, nur einige Minuten für jeden Patienten. Innerhalb dieser Zeit muss er aus dem Gespräch die relevanten Informationen herausfiltern, verarbeiten und in eine Therapie umsetzen. In manchen Fällen kommt eine körperliche Untersuchung dazu. Diese enge Taktung erfordert ein erhebliches Maß an Konzentration, die durch jede Unterbrechung empfindlich gestört wird. Der spontane Anruf, der dem Patienten nützt, der gerade in der Apotheke steht, kann dem Patienten schaden, der gerade im Behandlungszimmer sitzt. Diese Tatsache prägt den „Realitätstunnel“ des Arztes, und zwar unabhängig von seiner Qualifikation und seiner Persönlichkeitsstruktur.

Die junge Apothekerin wird also im vorliegenden Fall zunächst ein Telefonat mit der medizinischen Fachangestellten (früher: Sprechstundenhilfe) führen, in dem sie einen Rückruf vereinbart. Sie wird darauf achten, dass schon in diesem Gespräch die Worte „Interaktion“ (nicht: „Wechselwirkung“!) und „Blutungsrisiko“ fallen, im späteren Gespräch mit dem Arzt natürlich auch das Wort „Leitlinie“. Eine Grundregel solcher Gespräche ist, dass bereits im ersten Satz mehrere Worte aus der gemeinsamen medizinischen Terminologie (z. B. PPI statt Säureblocker) untergebracht werden, und zwar insbesondere dann, wenn man sich noch nicht kennt. Damit wird – auch und gerade am Telefon – von Anfang an klargestellt, dass man sich auf Augenhöhe befindet. Die Erfahrung zeigt, dass es Apothekern oft schwerfällt, von der allgemeinverständlichen Sprache, derer man sich im Kundengespräch bedient, auf die Fachsprache mit dem Arzt umzuschalten – besonders dann, wenn es im Studium nicht geübt wird, obwohl das Fach Klinische Pharmazie diese Gelegenheit bieten sollte (s. a. Kasten „Wie die Ärzte ticken“).

Die hohe Kunst des klinisch-pharmazeutischen ToM

Die Details der Gesprächsführung richten sich nach mehreren Kriterien, allen voran der Frage, ob man sich bereits kennt (und schätzt) oder nicht. Im Vorfeld stellt sich auch die Frage, wie man den Kenntnisstand des Arztes einschätzt. Die hohe Kunst der klinisch-pharmazeutischen ToM besteht darin, gedanklich nachzuvollziehen, was sich der, der den Medikationsplan erstellt hat, dabei gedacht hat. Dazu bedarf es einer gemeinsamen Grundlage der Denkstrukturen, in diesem Fall der KHK-Leitlinie. Ohne diese gemeinsame Grundlage ist das Nachvollziehen ärztlicher Entscheidungsfindung nicht möglich, so wie jede ToM-basierte Kooperation zwischen Menschen einer gemeinsamen Grundlage der Realitätswahrnehmung („Realitätstunnel“) bedarf. Im vorliegenden Fall ist das relativ unkompliziert, da man es (abgesehen von einer Depression oder Angststörung, der Indikation für Citalopram) mit nur einer Erkrankung und einer Leitlinie als gemeinsame Basis zu tun hat. Die KHK-Leitlinie ist in weiten Teilen korrekt umgesetzt, ACE-Hemmer, Betablocker, Statin und die duale Plättchenhemmung (ASS/Clopidogrel) werden gegeben. Das führt zu den Fragen:

• Kennt der Hausarzt die Leitlinie oder setzt er lediglich die Vorgabe der Klinik (Entlassmedikation laut Arztbrief) um?
• Wie kommt das ISDN als retardiertes Nitrat anstelle eines schnellwirksamen Nitrats (Spray) in den Medikationsplan? Ausgedrückt in der Systematik der Fehlerkategorien nach Reason bedeutet das die Frage, ob es sich um einen wissensbasierten Fehler (knowlege-based) oder einen Flüchtigkeitsfehler bzw. Ausrutscher (slip) in der Hektik des Praxisalltags handelt [4].

Ungeachtet der Antwort, zu der sie selbst kommt, wird die junge Kollegin im Gespräch von einem Flüchtigkeitsfehler sprechen – einen wissensbasierten Fehler offen zu unter­stellen, ist schlicht undiplomatisch.

ToM bei Polymedikation und Medikationsanalyse

Die Frage, was sich der Verordner bei der Erstellung des Medikationsplans gedacht hat, ist bei multimorbiden Patienten und Polymedikationen ungleich schwieriger zu beantworten. Mit zunehmender Zahl der Erkrankungen ist immer schwerer zu erkennen, ob die Leitlinien (die gemeinsame Basis der Denkstrukturen) durch den Verordner ignoriert (wissensbasierter Fehler) oder in sinnvoller Weise modifiziert werden (vgl. „Paradigmenwechsel in der Geriatrie“, DAZ 2015, Nr. 10, S. 64).

Noch immer gibt es viele Ärzte, die Leitlinien weitgehend ignorieren und ihre Therapie so machen, wie (und weil) sie sie immer schon so gemacht haben. Dieses Problem löst sich allerdings in zunehmendem Maße durch Verrentung. Die evidenzbasierte Medizin ist heute Bestandteil der Ausbildung aller Mediziner, im Studium wie in der Facharztausbildung. In der Geriatrie kommt allerdings die Problematik der Multimorbidität hinzu, die es mit sich bringt, dass mehrere Leitlinien auf den Patienten anzuwenden sind, die miteinander kollidieren und durch die resultierende Polymedikation Nebenwirkungen erzeugen können, die ihrerseits zu Ursachen für Verschreibungskaskaden werden. Auf den ersten Blick ist kaum zu unterscheiden, ob ein Arzt Leitlinien ignoriert oder in sinnvoller Weise modifiziert. Der zweite Blick, die Auswertung mehrerer weiterer Rezepte und Medikationspläne desselben Arztes, zeigt gravierende Unterschiede zwischen den Stufen eins und drei der Entwicklung ärztlicher Entscheidungsfindung (s. Abb. 1). Sie zeigen sich insbesondere in der Verwendung (Stufe eins) oder weitest­gehender Meidung (Stufe drei) von Substanzen, die sich in der PRISCUS- oder Beers-Liste finden. Neben diesem ersten Indikator kann auch die Suche nach möglichen Verschreibungskaskaden (z. B. Calciumkanalblocker, Knöchelödeme, Schleifendiuretika, …) in den Medikationsplänen des Arztes herangezogen werden. Die FORTA-Liste, das bislang beste Werkzeug zur Optimierung der Arzneimitteltherapie multimorbider geriatrischer Patienten, beruht teilweise auf einem von dem israelischen Geriater Doron Garfinkel vorgestellten Algorithmus, der auch eine Frage nach Nebenwirkungen und möglichen Verschreibungskaskaden beinhaltet [5, 6]. Die Zahl der praktischen Ärzte, die bei geriatrischen Patienten konsequent nach FORTA arbeiten, ist derzeit allerdings noch sehr überschaubar.

Die Einordnung eines Arztes hinsichtlich seiner Leitlinienkompetenz in die „Schubladen“ eins bis drei ist jedoch nur eine der Grundlagen für die Entscheidung, wie die Apotheke die künftige Kommunikation mit ihm gestaltet. Hinzu kommen Erfahrungen aus früheren Arzt-Apotheker-Gesprächen. Dass sich Apotheker einer Apotheke (und ggf. deren Filialen) zusammensetzen, um sich strukturiert und selbstreflektiert (Fragestellung: Welches Verhalten meinerseits hat zu welchem Verhalten des Gesprächspartners geführt?) über die Erfahrungen mit einzelnen Ärzten auszutauschen, ist bisher kaum üblich.

ToM-Übungen für Pharmaziepraktikant(inn)en

ToM kann geübt werden. Legen Sie z. B. an einer für Kunden nicht einsehbaren Stelle einen Zettel mit drei Spalten an: Allopathie – Phytopharmaka – Homöopathie. Bei jedem Kunden, der die Apotheke betritt, versuchen Sie nun innerhalb der Zeit, die vom Eintreten bis zur verbalen Kontakt­aufnahme vergeht, zu erraten, welcher der drei Spalten das gewünschte Arzneimittel zuzuordnen sein wird. Sucht der Kunde ein offenes Beratungsgespräch (d. h. nennt er die Indikation statt des gewünschten Arzneimittels), fragen Sie die präferierte Therapierichtung ab. Notieren Sie das Ergebnis (wie oft Sie richtig lagen und bei welcher Therapierichtung dies am häufigsten der Fall war) und versuchen Sie zu reflektieren, an welchen Merkmalen des Kunden Sie ihre Prognose festgemacht haben.

Sie werden feststellen, dass Ihre Trefferquote mit der Zeit zunimmt und dass Sie lernen, Menschen genauer zu beobachten und einzuschätzen.

Wenn Sie diesen Schritt bewältigt haben, wenden Sie sich einer neuen Art von Gesprächspartner zu, nämlich den älteren Kollegen, mit denen Sie im dritten Staatsexamen konfrontiert sind. Fragestellung: „In welchem Realitätstunnel befinden sich eigentlich meine Prüfer?“ Solche Überlegungen (gegebenenfalls zusammen mit personenbezogenen Informationen wie z. B. frühere Publikationen) können durchaus helfen, bei einer Examensfrage die „Frage hinter der Frage“ zu detektieren und so zu verhindern, dass Sie am Prüfer vorbeireden.

Denken Sie sich ruhig weitere Übungen dieser Art aus. ToM setzt der Phantasie keine Grenzen. |