Wenn sich alles dreht

Eine zentrale Stellung bei der Wahrnehmung von Position und Bewegung des eigenen Körpers im Raum nimmt der Gleichgewichtssinn (vestibuläres System) ein (siehe Abb.). Dieser befindet sich beidseitig in den Innenohren und sorgt in Zusammenarbeit mit den anderen Sinnen für Balance und einen stabilen Blick. Das vestibuläre System besteht aus drei Bogengängen, die auf Drehbewegungen des Kopfes reagieren und zwei Maculaorganen (Sacculus und Utriculus), mit denen lineare Beschleunigungen des Kopfes wahrgenommen werden. Die Sensorzellen des Innenohrs (Haarzellen) wandeln den mechanischen Bewegungsreiz in eine neuronale Information um und senden ihn zum Gehirn. Der vestibulo-okuläre Reflex stellt eine besonders schnelle Verschaltung mit den Augenmuskeln dar. Durch ihn wird trotz Körperbewegung ein stabiles und scharfes retinales Abbild gewährleistet [2, 3].

Verschiedene Schwindelarten

Je nach Erscheinungsform werden verschiedene Schwindelarten unterschieden:

• Drehschwindel („wie im Karussell“)
• Gangunsicherheit (bei „klarem Kopf“)
• Schwankschwindel („wie Bootfahren“)
• Benommenheit/drohende Ohnmacht (Synkopengefühl)

Benommenheit und Schwankschwindel überlappen sich bezüglich der vom Patienten erlebten Symptomatik häufig. Für die Ursachenanalyse sind neben der Schwindelart zusätzliche Symptome ausschlaggebend. So weisen angst­bestimmte Symptome in der Regel auf einen psychogenen Schwindel hin. Treten neben dem Schwindel starke Übelkeit und Erbrechen auf, so handelt es sich meist um einen vestibulären und nicht primär um einen neurogenen Schwindel. Zwar kann es auch im Zusammenhang mit Migräne, entzündlichen Hirnerkrankungen oder akuten zerebrovaskulären Erkrankungen zum Erbrechen kommen. Dies ist in der Regel jedoch weitaus weniger ausgeprägt. Zur ­diagnostischen Einordnung des Schwindels enthält die DEGAM-Leitlinie ein Raster, das neben der Art des Schwindels auch die Zeitdauer, modulierende Faktoren und zusätzliche Symptome beinhaltet [1].

Ältere Menschen sind häufiger betroffen

Bei der Mehrzahl aller Schwindelpatienten, die beim Hausarzt vorstellig werden (60%), lassen sich keine körperlichen Ursachen feststellen. In diesen Fällen handelt es sich vor allem um psychogenen Schwindel oder um Schwindel im Alter. Psychogener Schwindel ist die häufigste Schwindelform auch bei jüngeren Patienten (Alter zwischen 20 bis 60 Jahren) und entsteht durch seelische Belastung. Ältere Menschen sind jedoch öfter von Schwindel betroffen als jüngere, da sich mit zunehmendem Lebensalter Organe und Wahrnehmungen, die entscheidend für das Gleichgewicht sind, verändern. Die Diagnose erfolgt hier in der Regel durch Ausschluss anderer Ursachen. Schwindel im Alter ist komplex und wird durch mehrere leichte Störungen verschiedener Organsysteme, die bei der räumlichen Orientierung eine Rolle spielen, hervorgerufen. Das betrifft das Seh- und Hörvermögen, aber auch die Muskulatur und Sensibilität der Beine. Zerebro­vaskuläre Insuffizienz und die Verlangsamung zentraler Verarbeitungsprozesse spielen ebenfalls eine Rolle. Damit im Zusammenhang steht die im Alter zunehmende Multimedikation, die wiederum mit einem erhöhten Risiko für Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen einhergeht.

Auch heftige Schwindelattacken sind oft harmlos

Nur 40% aller Schwindelpatienten in der Hausarztpraxis lässt sich eine Diagnose zuordnen. Dabei handelt es sich bei ca. der Hälfte um einen gutartigen Lagerungsschwindel, der in der Fachsprache als benigner paroxysysmaler Lagerungsschwindel bezeichnet wird und dem Drehschwindel zuzuordnen ist. Diese Form des Schwindels gehört zum peripher vestibulären Schwindel, der durch Störungen im Gleichgewichtsorgan des Innenohres verursacht wird. Betroffene haben den Eindruck, dass sich ihre Umgebung dreht, sobald sich die Position ihres Kopfes ändert, wie das z. B. bei einer Kopfdrehung oder beim Aufsetzen aus einer liegenden Position der Fall ist. Die in der Regel nur kurzzeitigen aber heftigen Schwindelattacken können von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein, sind jedoch harmlos. Dauert der Drehschwindel wesentlich länger als Sekunden bis Minuten an, muss eine andere Ursache in Betracht gezogen werden [1].

Arzneimittel als Auslöser von Schwindel

Der anderen Hälfte liegen diverse Ursachen zugrunde, wie z. B. von der Halswirbelsäule verursachter (zervikogener) Schwindel, Orthostase (beides in der Regel Schwankschwindel), Herzrhythmusstörungen (Schwankschwindel/Benommenheit), Polyneuropathien (Gangunsicherheit), zerebrale Durchblutungsstörungen, Migräne (Schwank- oder Drehschwindel), Morbus Menière (anfallsartiger Drehschwindel) und obstruktive Herzerkrankungen (Schwindel meist bei körperlicher Anstrengung) [1].

Auch die unerwünschten Arzneimittelwirkungen fallen in diese Rubrik. Arzneimittel-induzierter Schwindel kann auftreten, wenn Arzneistoffe den Blutkreislauf, die Sauerstoff- und/oder Nährstoffversorgung, die Sinnesorgane oder das Nervensystem beeinflussen. Meist handelt es sich bei Arzneimittel-induziertem Schwindel um orthostatischen Schwindel oder diffusen Schwindel, der sich in Benommenheit äußert. So kann es während der Einnahme von Antihypertensiva bei einem zu schnellen Aufrichten zum orthostatischen Schwankschwindel kommen, da der Blutdruck plötzlich stark sinkt. Je nach Arzneimittel und zugrunde liegendem Wirkmechanismus sind jedoch auch andere Schwindelarten wie Gangunsicherheit, Dreh- und Schwankschwindel möglich. So kommt bei älteren Personen häufig auch eine Gangunsicherheit aufgrund von Polyneuropathien vor. Polyneuropathien sind vielfach Begleiterscheinungen von Krankheiten wie z. B. Diabetes mellitus, können aber ebenso durch Arzneimittel (z. B. diverse Krebstherapeutika wie Nivolumab, Cisplatin etc.) ausgelöst sein [4].

In der Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“ sind zahlreiche Arzneimittel unterschiedlicher Wirkstoffgruppen aufgeführt, die als unerwünschte Wirkung und/oder in zu hohen Dosierungen Schwindelgefühle auslösen können (siehe Kasten „Arzneimittelgruppen, die Schwindel auslösen können“). Bei der Ursachenklärung und Anamnese durch den Arzt sind daher Informationen über die aktuelle Medikation essenziell.

Ototoxische Arzneimittel

Zahlreiche Arzneimittel führen zu einer Störung oder Schädigung des Gleichgewichtsorgans. Für mehr als 130 Arzneimittel ist bekannt, dass sie ototoxisch wirken, also den Hör- oder Gleichgewichtssinn im Innenohr beeinträchtigen. Zu den bekanntesten ototoxischen Arzneimitteln gehören die Aminoglykosid-Antibiotika (z. B. Gentamicin, Streptomycin, Kanamycin und Neomycin), Platin-haltige Chemotherapeutika (z. B. Cisplatin, Carboplatin und Oxaliplatin), Schleifendiuretika (z. B. Furosemid), Salicylate (z. B. Acetylsalicylsäure) und andere nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) sowie Chinin. Während die Ototoxizität von Schleifendiuretika, NSAID und Chinin reversibel ist, ist die Schädigung durch Platin-haltige Alkylanzien und Aminoglykosid-Antibiotika irreversibel. Freie Radikale bewirken hier unumkehrbare Veränderungen an den Haarzellen des Innenohres. Hier ist die Einhaltung bestimmter Grenzdosen essenziell. Vorsicht ist angebracht bei einer Multimedikation, denn Arzneimittel mit ototoxischen und schwindelauslösenden Nebenwirkungen können sich gegenseitig verstärken. So sollte beispielsweise eine Kombination von Aminoglykosid-Antibiotika mit Schleifendiuretika vermieden werden. Eine Ausnahme stellt die Kombination mit Salicylaten dar. Da diese in niedriger Dosierung als Radikalfänger fungieren, können sie zusammen mit Aminoglykosid-Antibiotika oder Platin-haltigen Chemotherapeutika auch eine protektive Wirkung haben [5].

Achtung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Besonders bei älteren Patienten ist eine eventuell vorhandene eingeschränkte Nierenfunktion zu berücksichtigen. Diese kann zu erhöhten Blutspiegeln bestimmter Arzneistoffe führen und deren Ototoxizität wie auch andere Nebenwirkungen verstärken. In einigen Fällen muss eine Dosisanpassung der entsprechenden Arzneimittel in Betracht gezogen werden. Ein Monitoring während der Therapie mit ototoxischen Arzneimitteln wird bereits seit Jahren empfohlen. Treten erste Symptome auf, die auf eine Schädigung hindeuten, sollte das verursachende Arzneimittel möglichst zügig abgesetzt oder die Dosis reduziert werden [3, 5]. Zusätzliche Risikofaktoren sind hohe Tagesdosen und hohe kumulative Gesamtdosen. Darüber hinaus können auch genetische Besonderheiten eine Rolle spielen [6].

Schwindel nach Alkoholkonsum

Vorübergehender Schwindel und Gleichgewichtsstörungen können zudem durch übermäßigen Alkoholkonsum ausgelöst werden. Die im Kleinhirn regulierte Feinabstimmung von Körper- und Augenbewegungen wird durch Alkohol gehemmt. Daraus resultieren der schwankende Gang und aufgrund unkontrollierter Zungenbewegungen die undeutliche Sprache, die bei einem Alkoholrausch auftreten. Alkohol hat darüber hinaus auch einen direkten Einfluss auf die Funktionen der Sinneszellen im Gleichgewichtsorgan, was zu Drehschwindel führen kann [7].

Was kann man tun?

Eine Behandlung des Schwindels ist oftmals unnötig, da der Körper sich an den Schwindel gewöhnen kann und die Beschwerden dann von alleine nachlassen. Aber auch wenn Schwindel nur selten gefährlich ist, so ist er doch immer unangenehm. Für eine gezielte Therapie sollte zunächst eine Ursachenanalyse durchgeführt werden. Dazu ist es wichtig, dem Arzt die Art und Zeitdauer des Schwindels möglichst genau zu beschreiben. Mithilfe einer ausführlichen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und anhand spezieller Tests kann der Hausarzt oftmals sagen, was der Auslöser für den Schwindel ist. In einigen Fällen sind aufwendigere Untersuchungen und eine Überweisung zum Spezialisten erforderlich, um ernsthafte Erkrankungen auszuschließen.

Grundsätzlich sollte zunächst die Grunderkrankung therapiert werden, sofern eine solche identifiziert wurde. So bringt z. B. im Fall von Migräne-assoziiertem Schwindel die Behandlung der Migräne oftmals auch eine Besserung der Schwindelsymptomatik. Der gutartige Lagerungsschwindel kann spontan verschwinden oder durch sogenannte Befreiungsmanöver innerhalb weniger Tage beseitigt werden. Insbesondere dem Altersschwindel kann durch frühzeitiges Gleichgewichtstraining und Krankengymnastik entgegengewirkt werden. Bei psychogenem Schwindel helfen seelische und medikamentöse Unterstützung. Ursprünglich organisch bedingte Schwindelerkrankungen können aber auch in einen psychogenen Schwindel übergehen. Hier ist die Gefahr der Chronifizierung groß. Eine fachärztliche Behandlung ist in solchen Fällen besonders wichtig, denn der psychogene Schwindel lässt sich meist erfolgreich therapieren [7].

Handelt es sich bei dem Schwindel nachgewiesenermaßen um Arzneimittel-induzierten Schwindel, sollte die Möglichkeit eines Präparatewechsels in Betracht gezogen werden. Präparate der gleichen Wirkstoffgruppe, aber mit einem veränderten Nebenwirkungsprofil können eine geeignete Alternative darstellen. Bei einer Therapie mit ototoxischen Arzneimitteln sollten Symptome wie verminderte Hörwahrnehmung, Schwindel und Gangunsicherheit generell sorgfältig und regelmäßig erfragt werden. Wichtig ist das frühzeitige Erkennen ototoxischer Nebenwirkungen, um Hör- und Gleichgewichtsstörungen vorzubeugen. Dabei kommt auch dem Apotheker vor Ort eine große Bedeutung zu. Das Gleiche gilt für die Kontrolle von Multimedikationen. Alle vom Arzt verordneten und vom Patienten selbst gekauften Arzneimittel sollten in einem Medikationsplan zusammengefasst werden, der mindestens einmal jährlich überprüft werden sollte. Bei nicht mehr notwendigen oder interagierenden Arzneimitteln ist eine Anpassung empfehlenswert.

Symptomatische Behandlung mit Antivertiginosa

Eine symptomatische Behandlung mit Antivertiginosa ist möglich, sollte aber nur selten und kurzzeitig zur Anwendung kommen, da sonst die bei peripherem Schwindel einsetzenden zentralen Kompensationsmechanismen behindert werden. In der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin wird der Einsatz von Antivertiginosa nur bei unklarer Diagnose und heftigem Schwindel, dauerhaft unklarer Ursache und fehlender Adaptation des Körpers sowie bei klarer Ursache, aber „ohne kausale bzw. spezifische Therapiemöglichkeit und zugleich fehlgeschlagener Adaptation“ empfohlen [1].

Für die Behandlung zur Verfügung stehen z. B. sedierende Antihistaminika wie Dimenhydrinat (z. B. Vomex^®) und Diphenhydramin (z. B. Emesan^®), die antiemetisch und beruhigend wirken. Bei fachärztlich abgeklärtem vestibulärem Schwindel aufgrund anhaltender Störungen des Vestibularapparates kann Flunarizin (z. B. Flunavert^®) aus der Klasse der Calcium-Antagonisten eingesetzt werden. Das Kombinationspräparat Arlevert^® aus Dimenhydrinat und Cinnarizin ist für die Behandlung von Schwindel verschiedener Genese zugelassen. Betahistidin (z. B. Vasomotal^®) ist lediglich zur Behandlung des Morbus Menière zugelassen, wird aber in der Praxis auch off label zur Behandlung anderer Schwindelzustände, die mit einer Störung des Gleichgewichts­organs einhergehen, eingesetzt. Das homöopathische Kombinationspräparat Vertigoheel^® hat im Äquivalenztest zu Betahistidin ähnlich abgeschnitten, ist jedoch nicht gegen Placebo getestet worden [1].

Da Schwindelpatienten meist sehr besorgt sind, sollten diese in erster Linie durch Arzt und Apotheker beruhigt werden. Oftmals ist es schon hilfreich zu signalisieren, dass es sich in der Regel um einen harmlosen Zustand handelt, der von allein vorübergeht. Manchmal handelt es sich auch „nur“ um Begleiterscheinungen im Zusammenhang mit einer neuen Brille. Da sich verschiedene Parameter gegenseitig verstärken können, sollte darauf geachtet werden, zusätzlich belastende Noxen wie z. B. Lärm zu vermeiden.