Digitalisierung trifft auf Dienstleistungen

Über pharmazeutische Dienstleistungen, auch kognitive Dienstleistungen genannt, wird spätestens seit den ersten Studien zur pharmazeutischen Betreuung in Apotheken, also etwa seit Mitte der 90er-Jahre des vorigen Jahrhunderts diskutiert [bsp. 1 – 4]. Einen gewissen Aufschwung erfuhr die Debatte mit dem sogenannten Hausapothekenmodell Anfang der 2000er-Jahre [5], das aber nicht zuletzt wegen der unzureichenden Honorierung keine Breiten­wirkung erreichte – trotz der Unterstützung durch verschiedene Krankenkassen.

Im Gesetzesentwurf zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken, der vom Bundeskabinett am 17. Juli 2019 beschlossen wurde, wird aber zunächst lediglich der Anspruch von Versicherten auf nicht weiter definierte pharmazeutische Dienstleistungen festgeschrieben, wobei Näheres mit dem GKV-Spitzenverband zu regeln sei. Dabei soll es vorrangig um Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie gehen [6].

Auch die ABDA hält sich mit einer Definition des bislang unbestimmten Rechtsbegriffes der pharmazeutischen Dienstleistungen zurück, [7] möglicherweise, um in anstehenden Verhandlungen flexibel reagieren zu können.

Ungeachtet der noch ausstehenden Definition kann man davon ausgehen, dass unter pharmazeutischen Dienstleistungen Angebote zu verstehen sind, die

• zum Versorgungsauftrag der Apotheken gehören,
• mit der Apothekenbetriebsordnung vereinbar sind,
• von pharmazeutischem Fachpersonal erbracht werden,
• auf den einzelnen Patienten gerichtet sind und
• der Verbesserung der Arzneimitteltherapie hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit dienen.

Schwerpunkt Medikationsmanagement

Im Grunde erfordern auch alle bislang vom Präsidenten der Bundesapothekerkammer (BAK) Dr. Andreas Kiefer auf dem diesjährigen Pharmacon vorgestellten Dienstleistungsaktivitäten [8 – 9] eine begleitende digitale, individuelle Datenerfassung im Rahmen des Medikationsmanagements.

Anregungen für eigens dafür entwickelte Softwareprogramme lagen seit Ende der 1990er-Jahre vor, als man noch von Pharmazeutischer Betreuung sprach [4]. Die während der Arzneimittelabgabe erfassten Arzneimittel wurden automatisch in das Medikationsprofil eingepflegt, auf dessen Basis computergestützte Checks auf arzneimittelbe­zogene Probleme durchgeführt werden konnten. Denn bei der Fülle der für die Arzneimittelanwendung relevanten Informationen ist es unmöglich, alle ohne elektronische Hilfsmittel angemessen zu berücksichtigen. Wurden diese Programme damals meist nur in Studien (oder für die Nachbelieferung von Pflegeheimen) genutzt, muss man heute befürchten, dass sie den jüngeren Kollegen in ihrem vollen Potenzial gar nicht mehr bekannt sind.

Die Grundstruktur dieses Softwareprogrammes (seinerzeit „Basisprogramm Pharmazeutische Betreuung“ genannt), die von den einzelnen im ADAS zusammengeschlossenen Apothekensoftwarehäusern in die eigene Softwarearchitektur eingebunden und dadurch mit dem Warenbewirtschaftungssystem verknüpft wurde, konnte auch genutzt werden, um rascher als mithilfe des Beipackzettels zu überprüfen, ob die von Patienten nach Erstanwendung eines Arzneimittels geschilderten Beschwerden bereits als unerwünschte Arzneimittelwirkung bekannt waren. Dass das Auftreten dieser Symptome, aber auch eventuell unbekannter Beschwerden für den betreffenden Patienten dokumentiert wurde, dürfte aber eher die Ausnahme gewesen sein.

Idealerweise – auch mit Blick auf die jetzt auszuhandelnde Honorierung pharmazeutischer Dienstleistungen – sollte die computergestützte Leistungserbringung generell zeitgleich dokumentieren, dass eine Prüfung erfolgt ist und gegebenenfalls eine korrigierende Intervention eingeleitet wurde. Sofern dafür bereits verfügbare Klassifikationssysteme für arzneimittelbezogene Probleme genutzt werden sollen, muss gesichert sein, dass sie nicht nur die Probleme (siehe o. g. Auflistung) und die Intervention (z. B. Beratung des Patienten, Kontaktaufnahme mit dem Arzt, Rücksprache mit der Krankenkasse), sondern auch deren Ergebnisse bzw. Konsequenzen abbilden können (Streichung der Doppelverordnung, Klärung der Ursachen für die unzureichende Adhärenz und Beratung, Vermeidung der Interaktion bzw. Kontraindikation sowie Anpassung der Dosierung und Reduzierung der nicht tolerierten UAW, in der Regel im Gespräch mit dem verordnenden Arzt, Erklärungen zur korrekten Anwendung und bei etwaigen Neuverordnungen).

Dass sich das Medikationsmanagement oder die systematische Medikationsanalyse in den vergangenen Jahren nicht als regulär angebotene Apothekendienstleistung durch­gesetzt hat, lag vor allem an dem damit verbundenen ­zusätzlichen Arbeits- und Zeitaufwand sowie der fehlenden Honorierung.

Aufwand und Kosten eines systematischen Medikationsmanagements

Die im genannten Kabinettsentwurf nunmehr in Aussicht gestellte zusätzliche Honorierung von rund 150 Mio. Euro relativiert sich allerdings schon dadurch, dass sie sich rein rechnerisch aus einem Zuschlag von 20 Cent auf jede abgegebene Rx-Packung ableiten soll [6]. Zudem zeigt eine aktuelle Nachrechnung [10], dass sich der geschätzte Betrag vermutlich auf 144 Mio. Euro reduziert, die, anders als zunächst erhofft, der Umsatzsteuer unterliegen.

Auch wenn man in Rechnung stellt, dass nicht bei jeder Abgabe zusätzliche pharmazeutische Dienstleistungen zu erbringen sind, ist diese Form der Argumentation kontraproduktiv, weil sie den finanziellen Wert einer erbrachten pharmazeutischen Dienstleistung so niedrig ansetzt, dass dies schon rein psychologisch nicht sonderlich motivierend wirkt. Wenn man die 150 Mio. Euro auf die Zahl der Apotheken in Deutschland umlegt, die von der ABDA Ende 2018 mit 19.423 angegeben wurde [11], ergibt sich für die einzelne Apotheke lediglich ein jährlicher durchschnittlicher Zugewinn von 7772 Euro.

Hält man dagegen, dass dem Gesundheitswesen pro Jahr durch arzneimittelbedingte Hospitalisierungen 434 Mio. Euro verloren gehen, die zumindest teilweise durch ein systematisches Medikationsmanagement vermieden werden könnten, relativiert sich das zusätzliche Honorierungsangebot weiter [12].

Auf jeden Fall kann man davon ausgehen, dass das Medikationsmanagement einen Schwerpunkt der pharmazeutischen Dienstleistungen darstellen wird. Das setzt aber voraus, dass unter Zugrundelegung des dafür tatsächlich benötigten Zeitaufwandes und der daraus resultierenden Kosten der Finanzierungsbedarf angepasst wird. Denn er wird die 150 Mio. Euro deutlich überschreiten, sofern ein systematisches Medikationsmanagement in allen Apotheken angeboten und praktiziert wird [13]. Dennoch bietet das jetzige Honorierungsangebot die Möglichkeit, einzelne Schritte bzw. Elemente des Medikationsmanagements in der Beratung der Patienten systematischer als bisher umzusetzen und dafür auch honoriert zu werden. Dazu zählen vor allem:

 1. Doppelverordnungen

 2. unzureichende Adhärenz

 3. Interaktionen, die den Therapieerfolg gefährden können

 4. Kontraindikationen, die zusätzliche Risiken darstellen

 5. individuell unzweckmäßige Dosierungen

 6. unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die nicht toleriert werden

 7. unzweckmäßige oder falsche Anwendungsmodalitäten

 8. Neuverordnungen, besonders wenn sie Patienten nicht bewusst sind

 9. Notwendigkeiten einer Laborkontrolle

10. Zusätzliche Medikations-Checks (z. B. Priscus-Liste u. ä.)

Die hier angegebene Reihenfolge [14] muss dabei nicht zwingend eingehalten, sondern kann der individuellen Situation angepasst werden.

Praktikabilität des Medikationsmanagements

Die Praktikabilität des Medikationsmanagements, also die Möglichkeit, es ohne Systembrüche und arbeitsaufwändige Schritte in den Abgabe- und Beratungsvorgang zu integrieren, wird letztlich über seine praktische Umsetzung in der Breite entscheiden. Daraus folgt indirekt, dass es Teil des Warenbewirtschaftungssystems sein muss, wie es auch beim früheren Basisprogramm Pharmazeutische Betreuung [4] angelegt war. Eigentlich versteht es sich von selbst, dass auch der Ablauf des Medikationschecks digital, d. h. durch geeignete Computerprogramme unterstützt werden muss. Leitlinien, wie etwa diejenige der Bundesapothekerkammer zur „Qualitätssicherung – Medikationsanalyse“, können demnach nicht nur der Umsetzung durch den einzelnen Apotheker überlassen werden, sondern der zugrunde liegende Überprüfungsablauf muss in entsprechende Softwareprogramme integriert werden. Ob das vorgeschlagene Vorgehen der Bundesapothekerkammer für die Medikationsanalyse in diesem Sinne zweckmäßig und zielführend ist, sollte vorab getestet werden. Denn bei einem Testlauf in Berliner Apotheken im zweiten Quartal 2016 kamen die Teilnehmer zu dem ernüchternden Schluss, „dass die Medikationsanalysen sehr zeitaufwändig seien und deshalb im Routinebetrieb definitiv nicht möglich seien“ [15].

Auch bezüglich der inzwischen vorliegenden Datenbanken, die Medikationsanalysen ermöglichen, und der zahlreichen Tools, die zumindest theoretisch zusätzlich dafür genutzt werden könnten (z. B. Priscus-Liste, embryotox, Nierenrechner etc.), müsste überlegt werden, welche Informationen und Entscheidungshilfen direkt in eine Apothekensoftware für die systematische Medikationsanalyse eingepflegt werden könnten [16]. Müssen mehrere Tools zur Durchführung einer Medikationsanalyse hinzugezogen werden, dürfte dies im Apothekenalltag kaum praktikabel sein. Das wirft aber sofort die Frage auf, wer für die Pflege der Inhalte hinsichtlich wissenschaftlicher Evidenz und Aktualität zuständig bzw. verantwortlich ist und wie die notwendigen Updates erfolgen.

Letztlich müsste auch die Dokumentation der erbrachten Leistungen (z. B. mit der Blockchain-Technologie) automatisch und parallel zum eigentlichen Arbeitsprozess erfolgen, damit eine Honorierung dieser Leistungen auf der Basis der tatsächlich erbrachten Arbeitszeit möglich wird.

Ausblick

Nach einer Erprobungsphase, für die das jetzige Honorierungsangebot eine Grundlage bildet, muss auch darüber diskutiert werden, ob überhaupt in jeder Apotheke ein systematisches Medikationsmanagement angeboten und umgesetzt werden muss oder ob es spezialisierten Apotheken vorbehalten bleiben sollte. Vorausgesetzt, regional benachbarte Apotheken kooperieren miteinander, könnte diese Dienstleistung im digitalen Zeitalter auch auf digitalem Wege erbracht werden.

Denkbar wäre auch, dass Patienten, denen man die Notwendigkeit eines systematischen Medikationsmanagements erläutert hat, von sich aus diese Dienstleistung nachfragen bzw. sich auf den Apothekenhomepages informieren, welche Apotheke es in ihrem Umfeld anbietet. Hinweise auf die für die Honorierung vorgeschlagenen pharmazeutischen Dienstleistungen finden sich bisher jedoch auf den wenigsten Apothekenwebseiten. Spätestens mit Inkrafttreten der entsprechenden Honorierungsregelungen wird sich dies möglicherweise ändern, zumindest bei den Apotheken, die über ausreichend Personal verfügen und pharmazeutische Dienstleistungen tatsächlich anbieten können.

Da Apotheken auch künftig weiter darüber nachdenken müssen, wie die Digitalisierung ihre eigenen Prozessabläufe verändert, sollte sich dies auch auf der Webseite widerspiegeln. Die Einführung der E-Rezept-App könnte dazu einen Anstoß geben. Denn die stationären Apotheken können nur dann mit den Versandapotheken in Wettbewerb treten, wenn sie zusätzliche pharmazeutische Dienstleistungen und das persönliche Gespräch anbieten, das die Konkurrenz nicht leisten kann.

Da die meisten Apotheker keine IT-Fachleute sind, wäre auch hier die Unterstützung durch einen berufseigenen IT-Servicedienst denkbar bzw. unabdingbar. Für die Patienten und Apothekenkunden wäre hingegen wichtig, dass sie sich auf den Webseiten einer Apotheke genauso gut orientieren können und zurechtfinden wie in der Apotheke selbst. Dies wiederum spräche bei aller Individualität der Webseitengestaltung für eine einheitliche Grundstruktur.

Dass Versicherte künftig einen Rechtsanspruch auf pharmazeutische Dienstleistungen haben sollen, lässt einen gewissen Freiraum für deren Umsetzung: Denn wenn man diese Festlegung wörtlich nimmt, kann dem Versicherten - auch ohne die vorherige Definition von Kriterien, die er oder sie erfüllen muss – die Wahl der Inanspruchnahme überlassen werden. Dadurch könnten Apotheken langsam in die neuen Aufgaben hineinwachsen und ihre eigene, datengestützte Kompetenz aufbauen. Dies kann nur gelingen, wenn die verfügbaren und mit Sicherheit auch noch ausbaufähigen Softwareprogramme zum Medikationsmanagement konsequent genutzt werden und der Zugewinn an Anwendungssicherheit von Arzneimitteln für den Patienten spürbar ist. Denn nur dann wird er seine Einwilligung geben, dass seine individuellen Daten für diesen Zweck verwendet werden können. Wenn man die Geschwindigkeit der Einführung digitaler Anwendungen und Lösungen stärker auf das Inanspruchnahmeverhalten der Kunden und Patienten ausrichtet, ergäbe sich automatisch auch eine gewisse Differenzierung im Leistungsangebot der einzelnen Apotheken. Denn was an konkreten Leistungen nachgefragt wird, ist immer auch abhängig vom unmittelbaren Apothekenumfeld. Mit einem solchen Vorgehen wäre auch eine gewisse Erprobungsphase vereinbar, in der sich zeigen könnte, ob bzw. in welchem Ausmaß die pharmazeutischen Dienstleistungen zur Zukunftssicherung der Apotheken beitragen können.

Bislang kaum genutzt wird auch das Potenzial der individuellen Datenerfassung und -auswertung im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung bzw. des Medikationsmanagements zur Generierung von „künstlicher Intelligenz aus der Apotheke“. Denn dafür fehlen eine grundsätzliche Akzeptanz, die konsequente Anwendung geeigneter Softwareprogramme für die interne Datenauswertung und vor allem auch hier der Anreiz einer angemessenen Aufwandshonorierung. Auch die Möglichkeit einer eigenen wirtschaftlichen Verwertung von Apothekendaten ist derzeit nicht gegeben und ohne Kooperation mit externen Datenverwertungsdienstleistern vermutlich auch in der Zukunft wenig wahrscheinlich.

Künstliche Intelligenz stellt über zuvor programmierte Algorithmen statistisch ermittelte Assoziationen zur Verfügung. Im Anschluss muss jedoch eine Plausibilitätsprüfung nachgeschaltet werden, die einen kausalen Zusammenhang nahelegt. Noch sicherer wäre es, die Ergebnisse durch ein geeignetes prospektives Studiendesign zu bestätigen. Dies wiederum ist durch die einzelne Apotheke nicht leistbar, sondern könnte nur mithilfe einer zentralen Speicherung von patientenbezogenen Daten zur Arzneimittelanwendung in Angriff genommen werden. Solange dem Patienten das alleinige Verfügungsrecht über seine Daten eingeräumt wird und er sie nicht im eigenen Interesse zur weiteren Auswertung bereitstellt, wird es also kaum so etwas wie eine künstliche Intelligenz aus der Apotheke geben können.

Es verwundert in diesem Zusammenhang allerdings nicht, dass auch außerhalb der Apotheke großes Interesse an Daten über die langfristige Arzneimittelanwendung besteht, da entsprechend strukturierte Datenbestände in Apotheken prinzipiell, wenn auch mit Einschränkungen, zur Durchführung von Arzneimittelanwendungsstudien geeignet wären. Dies scheint auch das eigentliche Anliegen einer Buchpublikation vom März 2019 zu sein [17, 11]. Nach eigener Verlautbarung ging es jedoch vor allem darum, die neuen Möglichkeiten der Technologie mit dem menschlichen Faktor bei der pharmazeutischen Betreuung zu verknüpfen. Auch hier sollte die Entwicklung aufmerksam verfolgt werden, wenn nicht Dritte von Daten profitieren sollen, die in Apotheken erhoben werden.

Anders verhält es sich nur bei der Pharmakovigilanz, weil die Gesellschaft und jeder einzelne ein Recht darauf haben, dass Nutzenspotenziale und Risiken von Arzneimitteln auf der Grundlage einer möglichst großen Datenbasis ausgewogen bewertet werden können. Auch hierzu könnten Apotheken einen größeren Beitrag als bisher leisten, etwa bei der systematischen Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei Neueinführungen. Mit großer Wahrscheinlichkeit kann aber auch eine solche Leistung nicht nebenbei erbracht werden, ohne dass der dafür erforderliche Zeitaufwand in Rechnung gestellt werden kann.

Grundsätzlich ist aber mit Blick auf die zunehmende Digitalisierung in der Apotheke und ihren weitreichenden Anwendungsmöglichkeiten zu prüfen, ob die derzeit geltenden rechtlichen Grundlagen für den Betrieb einer Apotheke noch zeitgemäß sind oder überarbeitet werden müssen, um besser für zukünftige Entwicklungen gerüstet zu sein. |