Schlag ins Wasser

Läuft alles planmäßig, sollten die ersten, abgetrennten Verordnungsteile betreffend die Aufstockung des Nacht- und Notdienstfonds (NNF) und der Betäubungsmittel-Gebühr bereits gegen Ende des Jahres wirksam werden. Das Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken (VOASG, „Apothekenstärkungsgesetz“) an sich könnte dann im Laufe des ersten Halbjahres 2020 in Kraft treten. Quasi recht sicher „im Kasten“ sind derzeit:

• Die Erhöhung der Betäubungsmittelgebühr auf 4,26 Euro statt 2,91 Euro, jeweils brutto. Das bedeutet eine Nettodifferenz von 1,13 Euro, welche sich auf insgesamt etwa 12 Mio. bis 13 Mio. Fertigarzneimittel (ohne Rezepturen und Substitutions-Rezepturarzneimittel) erstreckt. Das ergibt ein Honorarplus von etwa 14 Mio. Euro oder knapp 750 Euro je Apotheke im Durchschnitt.
• Die Aufstockung des NNF um 5 Cent je Rx-Packung; bei rund 740 Mio. Packungen sind das zusätzlich 37 Mio. Euro oder gut 1900 Euro je einzelne Apotheke.

Blackbox Dienstleistung

Der Einstieg in die (neuen) pharmazeutischen Dienstleistungen hatte offenkundig eine solch unwiderstehliche Anziehungskraft, dass sich die Standesführung ein Abrücken vom jahrelang propagierten, stringenten Rx-Versandhandelsverbot entlocken ließ.

150 Mio. Euro, und zwar netto ohne Mehrwertsteuer, liegen dafür im Topf, wobei die Aufteilung zwischen gesetzlichen (GKV) und privaten Krankenversicherern bereits betragsmäßig umrissen ist. 135 Mio. Euro sollen auf die GKV ­entfallen, 10 Mio. Euro auf die Privatkassen und 5 Mio. Euro auf Seiten der Beihilfeleistungen der Beamten. Völlig offen ist allerdings, welche Kasse welche Leistungen erstatten wird und inwieweit hier eine Einheitlichkeit erzielt werden kann. Andernfalls dürfte womöglich ein Flickenteppich an Leistungen je nach Kasse drohen.

150 Mio. Euro lassen sich rechnerisch auf gut 2000 bis 2200 Approbierten-Stellen oder um die 3,6 Millionen Arbeitsstunden jährlich herunterbrechen. Das sind knapp unter 200 Stunden je Apotheke, die zusätzlich aufgewendet werden können. Damit wären jedoch nur die Lohnkosten knapp gedeckt und keinerlei Gewinn erwirtschaftet. Bei rund 550 Mio. Rezepten insgesamt (Privat- wie gesetzliche Kassen) verbleiben etwa 27 Cent je Rezept. In Approbierten-Minuten umgerechnet ist das nicht einmal eine halbe Minute an Zusatzzeit. Das ist in der Tat nur „kleines Karo“, womit sich nicht allzu viel erreichen lassen wird. Aus gesundheitsökonomischer Sicht erstrebenswert wäre eine strikt am Patientennutzen orientierte Ausrichtung und die Unterteilung in (preiswerte) breitenwirksame Leistungen sowie besser bezahlte Leistungen für spezielle Gruppen wie Hochkosten- und Hochrisikopatienten (siehe Kasten).

Ein großes Fragezeichen steht hinter dem Zusatzaufwand bzw. den Zusatzkosten für diese Dienstleistungen. Es besteht die Gefahr, dass ein erheblicher Anteil des Geldes in zusätzlicher Bürokratie, grotesken Qualifizierungsvoraussetzungen und schlicht unterschätztem Zeitaufwand verpufft. Im Extremfall sind die Kosten ähnlich hoch wie das Honorar oder übersteigen das sogar. In den Szenario-Rechnungen (Tabelle 1) wurden hier Ansätze von 0 (keine Zusatzkosten) über Zwischenstufen bis hin zu 100 Prozent (Honorar wird durch zusätzliche Lohn- und sonstige Kosten komplett aufgefressen) vorgenommen.

Die Logik der Szenario-Rechnungen

Bei komplexeren Zusammenhängen und mehreren Einflussfaktoren empfehlen sich „Szenario-Rechnungen“, um den Erwartungshorizont einzugrenzen. Dies gelingt in der Regel mit den drei Varianten „bestes – schlechtestes – ­mittleres Szenario“ (Best case, Worst case, Mid case). Das Vorgehen hier:

• Stets auf der Habenseite werden die „sicheren“ Honorarkomponenten (NNF- und BtM-Gebühr-Aufstockung) verbucht, in der Summe 51 Mio. Euro netto jährlich.
• Die Dienstleistungshonorare von 150 Mio. Euro werden unverändert oder um 1/3, die Hälfte, 2/3 oder gar komplett durch Kosten geschmälert angerechnet („Deckungsbeitrag“).
• Sodann wird der GKV-Versandmarkt heute betrachtet: etwa 7 Mio. Packungen, welche theoretisch rund 68 Mio. Euro entgangenem Rohertrag für die Vor-Ort-Apotheken entsprechen. Dieser Versandanteil dürfte sinken, wenn Gleichpreisigkeit eingefordert wird. So werden Werte von unverändert, minus 1/3, minus 50 Prozent (Mid case), minus 2/3 oder Komplett-Entfall angenommen und der jeweilige Rohertrag den Vor-Ort-Apotheken gutgeschrieben.
• Die größte Baustelle ist der Rx-Auslandsversand der Privatverordnungen, die mutmaßlich keinen Preisrestriktionen mehr unterliegen werden. Heute wohl um 1,4 Mio. Packungen und 15 Mio. Euro entgangenen Rohertrag schwer, könnten sich diese Zahlen vervielfachen. Hierzu wird der prozentuale Marktanteil in Stufen abgebildet, vom heutigen Anteil über 5 Prozent, 10 Prozent, 15 Prozent bis zu 25 Prozent. Die resultierenden Rohertragsverluste der Vor-Ort-Apotheken werden entsprechend in Abzug gebracht.

Obige Effekte werden saldiert und in den Szenarien „Best case“, „Worst case“ und „Mid Case“ verdichtet. Die genauen Randbedingungen finden sich in der Tabellenlegende.

Großbaustelle Versand

Der wirtschaftliche Dreh- und Angelpunkt ist die künftige Rolle des Versands. Da wohl nur der GKV-Bereich unter den „Schutzschirm der Gleichpreisigkeit“ kommen wird (und auch hier bleiben die praktische Wirksamkeit und Durchsetzbarkeit abzuwarten), droht offiziell legitimiert eine Preisschlacht um die Privatverordnungen. Hierbei handelt es sich um einen Markt von gut 120 Mio. Rx-Packungen mit einem überdurchschnittlichen Stückertrag von im Schnitt rund 11 Euro (inklusive Hochpreiser und eigenen Einkaufsrabatten). In der GKV liegt der analoge Rx-Stückertrag mit etwa 9,50 Euro bis knapp 10 Euro spürbar tiefer. Heute hat der Versand einen Rx-Marktanteil von insgesamt gut 1 Prozent entsprechend etwa 8,4 Mio. Packungen (gemäß bisherigen Daten des Marktforschers IQVIA). Davon dürften geschätzt etwa 7 Mio. auf die GKV entfallen.

Idealerweise wird der Rx-Versand im GKV-Segment einbrechen, bzw. zumindest nicht weiter wachsen, wenn es keine wirtschaftlichen Anreize mehr dafür gibt. Im Markt der Privatverordnungen ist hingegen „catch as catch can“ angesagt.

Sollte es dem Auslandsversand gelingen, Rx-Anteile im Privatmarkt in der Größenordnung jenseits der 10 Prozent-Marke, gar 20 Prozent oder 25 Prozent zu erringen, kippen die Ertragszahlen schnell in den roten Bereich (Tabelle 1, zur Logik der verschiedenen Szenarien siehe Erläuterungen im Kasten). Die absoluten Zahlen mögen selbst im Worst-case-Szenario mit zweistelligen oder überschaubar dreistelligen Millionenbeträgen (maximal etwa 14.000 Euro je Apotheke) nicht existenziell-dramatisch ausfallen. Aber unter „Apothekenstärkung“ versteht man gemeinhin doch etwas anderes …

Angesichts einer zweistelligen Millionenzahl an Rx-Selbstzahlerprodukten wie „Antibabypillen“ und Life-Style-Präparaten sowie den Beamten als interessante Zielgruppe (siehe Kasten „Fahrplan zum Rx-Versanderfolg“) sind das mehr als bloße Kassandra-Rufe. Rund 1/6 des Rx-Marktes sind Privatverordnungen, die aber fast ein Fünftel des Rx-Rohertrages einspielen. Alles in allem stehen die Privatverordnungen für ein Rohertragsvolumen von gut 1300 Mio. Euro, was die Tragweite illustriert. Eine ganz andere Dynamik ist zu erwarten, wenn Klagen wegen Inländerdiskriminierung erfolgreich geführt werden und der Rx-Preiskampf sich auf die Inlandsapotheken fortsetzt. Selbst wenn in Einzelfällen Preiserhöhungen (z. B. bei Engpassprodukten) denkbar sind – der „Kellertreppeneffekt“ würde nach aller ökonomischen Erfahrung weit überwiegen. Die GKV-Preisbindung wäre in diesem Szenario „im Sinne der Solidargemeinschaft“ so kaum mehr zu rechtfertigen. Für die Rx-Preisbindung im Ganzen hieße es dann wohl „Game over“.

Hier entfallen die bisherigen Einschränkungen („im Einzelfall“), somit werden Botendienste eine Regelleistung, freilich ohne normierte Honorarperspektive. Die umstrittenen Abholfächer dürfen nach bisheriger Lesart jedoch bleiben, was wenigstens eine weitere Option eröffnet, Kunden an die Vor-Ort-Apotheke zu binden. Temperaturkontrollen sollen im Versand und Botendienst „bei besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln, soweit erforderlich“, erfolgen. Generell wird aber die Einhaltung der für das Arzneimittel geltenden Temperaturanforderungen angemahnt. Unter dem Strich ist der erweiterte Botendienst als kostenerhöhend zu bewerten, wenngleich sich der Zusatzaufwand im überschaubaren Rahmen halten lassen sollte. Eine Voraussetzung dafür ist allerdings ein pragmatischer Umgang mit dem Thema „Temperaturführung und -kontrolle“.

Fazit

Die Risiken des „Apothekenstärkungsgesetzes“ sind strukturpolitisch wie ökonomisch evident. Mit den Rx-Privatverordnungen steht fast ein Fünftel des Rx-Ertrages im Feuer. Das dürfte gesteigerte Begehrlichkeiten der Auslandsversender wecken. Marktanteile im zweistelligen Prozentbereich sind angesichts gut fokussierbarer Zielgruppen (Beamte, Lifestyle-Verordnungen, „Antibabypillen“) rasch möglich – deutlich schneller als im Non-Rx-Segment, wo die Vor-Ort-Apotheken inzwischen rund 20 Prozent zu Apotheken-Listenpreisen an den Versand abtreten (= fast 10.000 Packungen p. a.).

Jeder einzelne Prozentpunkt Marktanteilsgewinn des Versands bei den Rx-Privatverordnungen bedeutet für die Vor-Ort-Apotheken einen jährlichen Verlust von etwa 13 Mio. Euro Rohertrag. Das zehrt den überschaubaren Honorarzuwachs schnell auf. Es steht zudem völlig in den Sternen, inwieweit solche Rx-Marktanteile nicht als Türöffner für den gesamten Verordnungsmarkt wirken.

Alles in allem droht das gesamte Paket zu einem veritablen Verlustgeschäft zu werden. Einen ganzen Strauß an strukturpolitischen Risiken, hier nicht weiter ausgeführt, gibt es gratis obenauf. Wer den Schaden hat, braucht für den Spott nicht zu sorgen. Deshalb nenne man das Gesetz – jedenfalls in der jetzigen ­Entwurfsform – neutral „Apotheken-­Strukturanpassungsgesetz“ oder ehrlich „Vor-Ort-Apotheken-Schwächungs­gesetz“. |