Eine wechselvolle Beziehung

Bereits seit rund zwei Jahrzehnten ist das E-Rezept in Deutschland ein Begriff. Anfänglich war es vor allem die ABDA, die ihn ins Spiel brachte. Beim Wirtschaftsforum des Deutschen Apothekerverbands (DAV) im Mai 1998 berichtete der damalige DAV-Vorsitzende Hermann S. Keller, man arbeite an einem „Abrechnungssystem für die Zukunft“. Schon heute sei die Ablösung des Papierrezeptes durch ein elektronisches Rezept und die Einführung einer neuen Generation von Krankenversicherungskarten absehbar, ­erklärte er. Die Apotheker arbeiteten „konsequent an allen zukunftsrelevanten Bausteinen“ auf diesem Gebiet. Und diese Konzepte der Apotheker fänden bereits bei Gesundheitspolitikern aller Couleur große Beachtung, erklärte ­Keller seinerzeit.

Vor allem aber war es in dieser Zeit die „A-Card“ bzw. etwas später der elektronische Arzneimittelpass, der die ABDA bewegte – nie realisierte Vorläufer des heutigen (noch immer nicht elektronischen) Medikationsplans. Dabei hatte die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) einen solchen Arzneimittelpass unter dem Eindruck des Lipobay-Skandals im Jahr 2001 sofort verpflichtend für alle Bürger einführen wollen. Zur Erinnerung: Bayer hatte den Cholesterinsenker seinerzeit vom Markt nehmen müssen, nachdem unerwünschte Wechselwirkungen zu Todesfällen geführt hatten. Um solche Vorkommnisse künftig zu vermeiden, sollten wichtige Patientendaten und die eingenommenen Arzneimittel elektronisch auf einer Karte verzeichnet werden. Im Zuge dieser Diskussionen kam man auch schnell auf das E-Rezept – es sollte gleich eine umfassende Lösung sein, für die moderne Technologien genutzt werden. Zwar sah unsere digitale Landschaft damals noch anders aus als jetzt. Doch die Frage des Datenschutzes war schon damals – und ist bis heute – eine zentrale Herausforderung. Bereits Anfang der 2000er-Jahre gab es unterschiedliche Meinungen, wie bzw. wo die Daten des E-Rezepts gespeichert werden sollen: Auf einer Chipkarte, die der Patient bekommt und mit der er die Apotheke seiner Wahl aufsuchen kann? Oder auf einem zentralen Server, an den der Arzt die Verordnungsdaten übermittelt und von dem der Apotheker sie dann wieder abruft, wenn der Patient das E-Rezept einlösen möchte?

Kurz vor der Jahrtausendwende wurde auch der Begriff der Telematik geprägt – eine Wortschöpfung aus den Begriffen Telekommunikation und Informatik. Im 1999 gegründeten Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen (ATG) sollten sich die Organisationen der Leistungserbringer und Kostenträger nun um das Thema kümmern. 2001 sprach die ATG eine Empfehlung für das E-Rezept aus: Die Informationsbereitstellung in elektronisch unterstützter Form bringe erheblichen Nutzen für alle Beteiligten. Zudem empfahl sie die Etablierung einheitlicher Kommunikations- und Sicherheitsinfrastrukturen für das Gesundheitswesen. Als die ABDA Anfang der 2000er-Jahre von Reformen sprach, forderte sie auch, die Telematik für die Arzneimittelversorgung zu nutzen – und das E-Rezept. Der damalige ABDA-Geschäftsführer Wirtschaft und Soziales Frank Diener sah im Arzneimittelpass und E-Rezept in der massenhaften Anwendung eine „Schuhlöffelfunktion“ für die Etablierung einer Telematikplattform im Gesundheitswesen – mit der jährlich 500 Millionen Euro gespart werden könnten.

2002: Erster „erfolgreicher“ Feldversuch

Im Mai 2002 verständigten sich das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Spitzenorganisationen der Krankenkassen, Ärzte und Apotheker auf die schrittweise Einführung der elektronischen Kommunikationsplattform und Modellprojekte für das E-Rezept und den E-Arztbrief – zudem sollte die zur Gesundheitskarte erweiterte Versichertenkarte erprobt werden. Man war sich also einig. Besonders die Krankenkassen zeigten sich begeistert und erklärten, dass schon in Kürze ein Vorprojekt zur Einführung des ­E-Rezepts starten könne. Im September 2002 war in der DAZ zu lesen: „Das elektronische Rezept funktioniert. Mittels elektronischer Gesundheitskarte bestand das E-Rezept am 18. September reibungslos einen Praxistest im nordrheinischen Düren im Rahmen eines Feldversuchs der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KV).“ Ulla Schmidt war beim Probelauf in einer Apotheke dabei. Die Ministerin erklärte damals: Nach zweijähriger Umstellungsphase könnte die elektronische Gesundheitskarte mit Bausteinen wie dem ­E-Rezept kommen. Das Ziel sah sie damals weniger in möglichen Einsparungen als vielmehr in einer verbesserten Transparenz und Entbürokratisierung.

Im Jahr 2003 machte Ulla Schmidt dann ernst: Bis zum 1. Januar 2006 soll eine „intelligente“ elektronische Gesundheitskarte (eGK) die bisherige Versicherten-Chipkarte bundesweit abgelöst haben, verkündete sie. Die gesetzlichen Grundlagen beschloss der Bundestag mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), das Anfang 2004 in Kraft trat. Mit dieser Reform wurden die Krankenkassen verpflichtet, die bisherige Krankenversichertenkarte zur eGK zu erweitern. Nach Vorstellung des Gesetzgebers sollte es dann auch mit dem E-Rezept losgehen. In Schleswig-Holstein zeigte man sich besonders aktiv. Bereits im September 2004 wurde in Flensburg der erste lauffähige Prototyp eines elektronischen Rezeptes auf einer Gesundheitskarte vorgestellt. Das auf Landesebene im Konsens zwischen allen beteiligten Gruppen erstellte Konzept hatte den Segen der schleswig-holsteinischen Landesregierung.

Auf Bundesebene ging es hingegen weitaus schwerfälliger voran. Im Januar 2005 wurde die Gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH – von den Spitzenorganisationen der Krankenkassen, (Zahn-)Ärzte, Apotheker und Krankenhäuser gegründet. Ihr gesetzlicher Auftrag war es nun, die eGK einzuführen, zu pflegen und weiterzuentwickeln sowie die Telematikinfrastruktur (TI) aufzubauen. Doch das Projekt eGK erwies sich als extrem komplex. Vor allem mussten die Interessen aller Beteiligter unter einen Hut gebracht werden – ein nahezu unmögliches Unterfangen. Von Anfang an blockierte sich die Selbstverwaltung – Ministerin Schmidt versuchte die Arbeit der Gematik bereits 2005 zu beschleunigen und machte per Rechtsverordnung Vorgaben für Testvorhaben, was wiederum vor allem die Kassen kritisierten. Sie fürchteten Mehrausgaben und stritten weiterhin für eine Serverlösung für die Speicherung der ­Daten, mit der sich die Leistungserbringer ganz und gar nicht anfreunden konnten. Schnell hieß es, wichtiger als die ­flächendeckende Einführung der Karte zum 1. Januar 2006 sei, dass das System funktioniere und sicher sei.

2009: Rösler legt E-Rezept auf Eis

Jeder weiß: Eine eGK, wie sie Ministerin Schmidt seinerzeit vorschwebte, gibt es bis heute, im Jahr 2019, nicht. Nach diversen Bemühungen in Feldtests, technischen sowie praktischen Schwierigkeiten, viel Widerstand vor allem seitens der Ärzteschaft und somit weiteren Verzögerungen, startete zwar 2009 im KV-Bezirk Nordrhein der sogenannte Basis-Rollout der eGK. Nach und nach sollte die Karte nun zu den Versicherten kommen. Doch auch diesmal verlief alles mehr als schleppend. Und vom E-Rezept ist man noch weit entfernt. Zwar gab es nun ein Foto des Versicherten auf der Karte. Aber sonst bot sie nur die Stammdaten, wie sie auch schon zuvor auf der Versichertenkarte eingelesen werden konnten.

Im Jahr 2009 löste in Berlin der FDP-Mann Philipp Rösler die langjährige SPD-Ministerin Ulla Schmidt an der Spitze des Bundesgesundheitsministeriums ab – wie würde er das große Projekt weiterführen? Die neue Regierungskoalition aus Union und FDP vereinbarte in ihrem Koalitionsvertrag eine Bestandsaufnahme. Die Kassen forderten ein Signal, ob es nun überhaupt weitergehen soll. Das lautete: Ja, wenn auch mit heruntergeschraubten Ansprüchen. Man wollte sich zunächst auf ein modernes und sicheres Versichertendatenmanagement sowie die Notfalldaten konzentrieren. Weitere Funktionen wie der Plan, mit der Karte Rezepte elektronisch abzuwickeln, wollte Rösler vorerst stoppen. Die Industrie solle erst einmal nachweisen, dass die gespeicherten Daten technisch sicher seien, erklärte der FDP-Minister Ende 2009.

Im April 2010 wurde die Bestandsaufnahme des Projekts zum Abschluss gebracht und die entscheidenden Festlegungen für das weitere Vorgehen der nächsten Jahre getroffen. Unter anderem wurde ein Schlichterverfahren für Streitfragen eingeführt, um die Blockaden der Vergangenheit endlich zu überwinden. Es wurden auch verschiedene Projekte definiert, die geplant entwickelt und getestet werden sollten – das E-Rezept war nicht dabei. Rösler machte zusätzlich Druck mit Fristen: Kassen sollen zwei Prozent ihrer Verwaltungskosten entzogen werden, falls sie bis Ende 2011 nicht mindestens zehn Prozent ihrer Versicherten mit der eGK ausgestattet haben. Schließlich wurde es 2015 bis sich die abgespeckte eGK durchgesetzt hatte.

Seit 2010 war es also still ums E-Rezept geworden. Den Apothekern dürfte das gar nicht so unrecht gewesen sein. Schließlich war für sie das im Jahr 2004 in Kraft getretene GMG auch in einer weiteren Hinsicht ein Wendepunkt: Der Arzneimittelversandhandel für Rx- und OTC-Arzneimittel wurde zugelassen – damit ließ auch die Leidenschaft der ABDA für das E-Rezept nach. Umso wichtiger war ihr nun, dass nur eine Speicherung der Daten auf der Karte selbst zulässig sein würde – und nicht auf einem Server, auf den auch Versandapotheken Zugriff hätten.

Tatsächlich kam erst 2018 wieder Bewegung ins Projekt ­E-Rezept – mit Gesundheitsminister Jens Spahn, dem die Digitalisierung eine Herzensangelegenheit ist. Und weil die Landesärztekammer Baden-Württemberg die Fernbehandlung im Modellversuch erlaubte. Denn was ist die Fernbehandlung wert, wenn hier nicht auch fernverordnet werden darf? Im Arzneimittelgesetz hatte man erst 2016 verankert, dass Apotheken im Regelfall keine Rezepte beliefern dürfen, die nicht aus einem direkten Arzt-Patienten-Kontakt resultieren. Spahn wurde schnell aktiv: Mit dem 2018 auf den Weg gebrachten Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV), das am 16. August 2019 in Kraft getreten ist, fällt nicht nur das Fernverordnungsverbot. Der Gesetzgeber setzt der Selbstverwaltung zudem Fristen für das E-Rezept: Binnen sieben Monaten (bis Ende März 2020) muss sie die notwendigen Regelungen für die Verwendung von E-Rezepten schaffen: GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in den Bundesmantelverträgen, GKV-Spitzenverband und DAV im Rahmenvertrag sowie den Abrechnungsvereinbarungen. Zudem wurde die Gematik damit beauftragt, bis zum 30. Juni 2020 die technischen Voraussetzungen zur Einführung elektronischer Verordnungen zu schaffen. Im Mai 2019 beschloss die Gematik, dass der DAV zusammen mit der KBV und dem GKV-Spitzenverband als federführender Gesellschafter für das E-Rezept zuständig sein soll. Sodann brachte Spahn das Digitale Versorgung-Gesetz auf den Weg, das nach der Sommerpause im Parlament beraten werden wird: Es sieht vor, dass die Apotheken bis September 2020 an die TI angeschlossen sein müssen – eine wesentliche Voraussetzung für den flächendeckenden Einsatz des E-Rezepts. Vermutlich wird es allerdings noch etwa weitere sechs Monate dauern, bis die Software der Beteiligten bereit ist, so dass derzeit im Laufe des Jahres 2021 mit dem E-Rezept gerechnet wird. Eine echte Frist gibt es nach wie vor nicht. Und die Politik geht auch davon aus, dass das Papier-Rezept noch nicht so schnell ausgedient haben wird, selbst wenn die E-Verordnung angelaufen ist.

Während dieser politischen Aktivitäten wurde auch die ABDA aktiv: Im Sommer 2018 verkündete sie, dass sie ein Projekt plant, bei dem auch die Apothekenrechenzentren und Softwarehäuser dabei sein sollen, möglichst auch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen. E-Rezepte sollen auf sichere Weise erzeugt und übertragen werden können – und das sogar bevor die TI komplett am Netz ist – bis Mitte 2020 soll ein flächendeckender Rollout möglich sein, erklärte die ABDA. Wichtig ist der ABDA vor allem, dass der Patient der Herr seiner Daten bleibt und weiterhin die freie Apothekenwahl hat.

Mittlerweile gibt es drei Modellprojekte, in denen das E-Rezept schon angewendet wird bzw. demnächst zum Einsatz kommen wird. Für sie wurden unabhängig von der TI eigene Strukturen geschaffen, in denen digital verordnet wird. Das größte der Projekte soll im November unter dem Namen GERDA (Geschützter E-Rezept Dienst der Apotheken) in Baden-Württemberg starten, zunächst in den Modellregionen Stuttgart und Tuttlingen. Die Projektleitung liegt in den Händen der Landesapothekerkammer und des Landesapothekerverbands Baden-Württemberg. GERDA wird in das laufende Ärzte-Modellprojekt „DocDirekt“ der KV Baden-Württemberg implementiert, bei dem die Mediziner in Online-Sprechstunden beraten und auch verordnen dürfen. Die Landesregierung fördert die Initiative mit rund einer Million Euro. Beteiligt sind auch mehrere Krankenkassen sowie der Münchner Telemedizin-Anbieter Teleclinic. Die technische Umsetzung des Modellprojektes liegt in den Händen der ABDA-Tochter Netzgesellschaft Deutscher Apotheken (NGDA). Derzeit gehen die Beteiligten davon aus, dass in der ersten Hälfte des vierten Quartals 2019 mit dem ersten ­E-Rezept zu rechnen ist.

Bereits 2017 startete Teleclinic gemeinsam mit apotheken.de, dem Apotheken-Dienstleister des Deutschen Apotheker Verlags, ein erstes Projekt im PKV-Bereich. Ein drittes Modell, hinter dem die TK steckt, lief Anfang des Jahres in einem Hamburger Bezirk an. Beteiligt sind bislang nur eine Praxis und eine Apotheke, allerdings hat sich mit der HEK kürzlich eine weitere Kasse angeschlossen. Nicht zuletzt hat auch der niederländische Versender DocMorris für 2020 angekündigt, ein eigenes E-Rezept zu starten – dafür kooperiert er mit dem Spitzenverband der Fachärzte.

Nun heißt es also Erfahrungen sammeln. Die Chancen, dass die neuen Modellprojekte besser klappen als die der Vergangenheit, stehen nicht schlecht. Minister Spahn wird sicherlich alles daransetzen, dieses Kapitel mit einem Erfolg zu beenden. Es wird sicher auch viel von den Ärzten abhängen. Solange das E-Rezept keine Pflicht ist, ist es ihre Entscheidung, welchen Verordnungsweg sie wählen. |