Achtung Wechselwirkung – und nun?

Der analgetische Wirkmechanismus von Metamizol ist noch nicht abschließend geklärt. Präklinische Untersuchungen zeigen, dass die Substanz bzw. der für die Wirkung hauptsächlich verantwortliche Metabolit 4-Methylaminoantipyrin (MAA) sowohl zentrale als auch periphere Wirkungen besitzen. Der Mechanismus der Hemmung der Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS ist dagegen gut bekannt. Der Wirkstoff inaktiviert die Cyclooxygenase 1 (COX-1) der Thrombozyten durch irreversible Acetylierung eines Serinrests in Position 530 im katalytischen Zentrum, nahe der Andockstelle der Arachidonsäure. Dadurch kann die für die Plättchen­­aggregation essenzielle Thromboxan-A2-Synthese aus Arachidonsäure über die Lebensdauer des Thrombozyten hinweg nicht mehr stattfinden [3]. Bekannt ist auch, dass einige nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), darunter Ibuprofen, mit ASS um die Bindungsstelle an der COX-1 konkurrieren können [2]. Für Metamizol wurde erstmals 2008 ein derartiger Mechanismus beschrieben [4]. Auf Basis von In-vitro-Untersuchungen stellte man die Hypothese auf, dass MAA am Serin 530 bzw. am Tyrosin 385 eine starke Wasserstoffbrückenbindung eingeht und dadurch die ASS-Bindung verhindert. Der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht abschließend geklärt.

Auch die Ergebnisse kleinerer Probandenstudien legen die Vermutung nahe, dass Metamizol die Thrombozyten­aggregationshemmung durch ASS aufzuheben vermag. Dabei scheinen jedoch der Einnahmezeitpunkt und die Dosierung eine Rolle zu spielen. So konnte in Untersuchungen durch eine Erhöhung der ASS-Dosis die Interaktion zwischen ASS und Metamizol aufgehoben werden. Wurden beispielsweise zuerst 100 mg ASS und 30 Minuten später 750 mg Metamizol verabreicht, blieb die ASS-Wirkung weitestgehend erhalten. Die Autoren der Übersichtsarbeit kommen zu dem vorläufigen Ergebnis, dass die kombinierte Einnahme beider Wirkstoffe die ASS-Wirkung auf Thrombozyten abschwächt, aber nicht komplett aufhebt. Vorteilhaft für den Erhalt der Thrombozytenaggregationshemmung sind wahrscheinlich höhere ASS- (500 mg) und niedrigere Metamizol-Dosierungen (< 3 g pro Tag) sowie eine orale anstelle einer intravenösen Applikation.

Empfehlungen für die Klinik

Für die Akutschmerztherapie im Krankenhaus, das heißt die kurzzeitige perioperative Gabe von Metamizol, ist die Interaktion möglicherweise weniger relevant. Vorsicht ist jedoch geboten bei vaskulär vorerkrankten Patienten mit chronischen Schmerzen, die ASS dauerhaft einnehmen. Die Autoren befürchten, dass durch diese Wechselwirkung ein höheres Risiko für Mortalität, Herzinfarkte und Schlaganfälle besteht. Aus Sicherheitsgründen sollte bei diesen Patienten die Indikation für Metamizol sehr genau gestellt und die Dosierung sowie die Einnahmedauer so gering wie möglich gewählt werden. Wegen des geringen Datenumfangs besteht aus ihrer Sicht die Notwendigkeit, die Ergebnisse in größeren Studien zu bestätigen.

Beratung in der Apotheke

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hatte 2018 empfohlen, nach der Einnahme von ASS mindestens 30 Minuten mit der Metamizol-Einnahme zu warten [5]. Diese Empfehlung ist weiterhin aktuell.

Auch Ibuprofen blockiert über einen Zeitraum von etwa acht Stunden den Zugang von ASS zur COX-1. Daher sollte ASS mindestens 30 Minuten vor einer Ibuprofen-Dosis eingenommen werden, um die kardioprotektive Wirkung zu erhalten. Diese Regel funktioniert jedoch nur bei sporadischer Einnahme von Ibuprofen. Bei einer Dauertherapie ist kein sicheres Zeitfenster mehr vorhanden, in dem die Wechselwirkung umgangen werden kann. Daher sollte, wenn möglich, ein alternatives Schmerzmittel (z. B. Diclofenac) gewählt werden. |