Ich hab's im Nacken

Die Beschwerden werden nach der Dauer in

• akute Schmerzen, die maximal drei Wochen anhalten,
• subakute (vier bis zwölf Wochen) oder
• chronische Schmerzen, die länger als zwölf Wochen bestehen, eingeteilt.

Nach der DEGAM-S1-Handlungsempfehlung „Nackenschmerzen“ [13] wird nach der Ätiologie zwischen spezifischen Ursachen und nicht spezifischen Ursachen unterschieden.

Mögliche Ursachen

Die mit Abstand häufigste Ursache für Nackenschmerzen, die Muskelverspannung, wird durch Fehlhaltung und Überlastung der Muskulatur oder psychische Überlastung hervorgerufen. Dadurch verkürzen und verhärten sich die Muskeln und reagieren auf Druck mit Schmerzen. Durch die Veränderungen der Muskulatur werden Nerven gereizt, die in diesem Bereich liegen. In dieser Situation reicht schon eine leichte Zusatzbelastung, beispielsweise Zugluft, Stress oder lange Computer- oder Handy-Nutzung, um akute Schmerzen auszulösen. Viele Menschen reagieren auf die Schmerzen mit verstärkter Fehlhaltung, die zwar kurzfristig lindert, aber insgesamt die Schmerzdauer verlängert. Um zu verhindern, dass die Schmerzen chronisch werden, sollte der Schmerz behandelt werden. Auch Verletzungen wie Wirbelbrüche, Bänderrisse, Schädigung der Bandscheiben durch Krafteinwirkung, Muskelzerrungen oder Schleudertrauma können Nackenschmerzen hervorrufen.

Degenerative Veränderungen werden umgangssprachlich oft als Verschleißerscheinungen bezeichnet. In einem gewissen Maß sind sie mit zunehmendem Alter normal und führen nicht automatisch zu Beschwerden. Doch können beispielsweise Schäden an den Bandscheiben der Halswirbelsäule oder ein Bandscheibenvorfall, Facettengelenksarthrose (Verschleiß an den kleinen Wirbelgelenken, die die Drehbewegungen des Halses ermöglichen) oder Spondylose (degenerative Wirbelveränderungen) eine Stenose (Verengung) des Wirbelkanals oder der Nervenaustrittslöcher verursachen und dadurch eine schmerzhafte Reizung oder Schädigung der Nervenwurzeln der Halswirbelsäule her­vorrufen.

Nackenschmerzen können eine psychische Komponente haben, beispielsweise als körperliches Symptom von Depressionen oder als Folge von dauerhaftem Stress. Psychosoziale Faktoren sind mit dafür verantwortlich, ob die Schmerzen chronisch werden. Weitere Risikofaktoren für chronische Verläufe sind Computerarbeit und andere arbeitsbedingte Belastungen oder nackenbelastende Schlafbedingungen.

Auch systemische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Osteoporose und Tumorerkrankungen können Nackenschmerzen verursachen.

Diagnose

Eine Diagnose sollte grundsätzlich durch den Hausarzt oder einen Orthopäden gestellt werden. Bei nicht spezifischen Nackenschmerzen reichen eine Anamnese zusammen mit der körperlichen Untersuchung zur Diagnose aus. Hierbei werden die Beweglichkeit von Kopf, Hals, Armen und Schultern und der Spannungszustand der Muskulatur untersucht. Es wird überprüft, ob bestimmte Stellen der Muskulatur oder der Wirbelsäule berührungsempfindlich sind und ob Schmerzen durch bestimmte Bewegungen ausgelöst werden können. In der überwiegenden Zahl der Fälle sind Muskelverspannungen die Ursache. Bildgebende Verfahren sind hier gemäß der DEGAM-Handlungsempfehlung nicht notwendig.

Spezifische Nackenschmerzen sind auf eine eindeutige Ursache zurückzuführen. Diese kann ein Trauma sein oder neurologische Störungen wie eine radikuläre Reizung (Reizung der Nervenwurzeln) oder eine Systemerkrankung. Hier sind weitere Untersuchungen erforderlich. Eingesetzt werden bildgebende Verfahren, z.B. Röntgenaufnahmen, Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Duplexsonografie (Untersuchung der Blutgefäße am Hals mit farbcodiertem Ultraschall). Außerdem werden Blutuntersuchungen und kardiologische oder neurologische Untersuchungsmethoden angewandt. Da für das Fibromyalgiesyndrom noch keine objektiven Kriterien festgelegt sind, wird diese Diagnose erst nach Ausschluss anderer Ursachen aufgrund der Befunde mehrerer Fachärzte gestellt.

Therapie der unspezifischen Nackenschmerzen

Verspannungsbedingte Nackenschmerzen klingen in der Regel nach einigen Tagen bis wenigen Wochen von alleine wieder ab. Zur Linderung der akuten und subakuten nicht spezifischen Nackenschmerzen soll laut DEGAM-Handlungsempfehlung vor allem Bewegung empfohlen werden. Die Wirksamkeit ist sehr gut belegt.

Orale nichtsteroidale Antirheumatika
Kurzfristig kann die Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) zur Schmerzlinderung gemäß der DEGAM-Handlungsempfehlung empfohlen werden. Diese wirken sowohl analgetisch als auch antiphlogistisch und können oral oder lokal angewandt werden. Allerdings gibt es nur wenige Studien zur Wirkung der NSAR bei Nackenschmerzen, daher werden die Ergebnisse von Studien zu Rückenschmerzen als Grundlage für die Bewertung herangezogen [2].

Oral werden am häufigsten Ibuprofen und Diclofenac eingesetzt. Wenn eine entzündliche Ursache besteht, werden auch Naproxen, Piroxicam und Indometacin oder selektive COX-2-Hemmer wie Etoricoxib oder Celecoxib angewandt. Dosierung, Häufigkeit und Dauer der Anwendung werden in der Regel vom Arzt festgelegt.

Eine Selbstmedikation mit Ibuprofen oder Diclofenac darf maximal für vier Tage erfolgen, beispielsweise zur Überbrückung bis zu einem Arztbesuch. Bei Erwachsenen liegt die Tageshöchstdosis in der Selbstmedikation für Ibuprofen bei dreimal täglich 400 mg in einem Abstand von sechs Stunden, also 1200 mg pro Tag. Bei Kindern ist die Dosierung abhängig von Alter beziehungsweise Körper­gewicht.

Von Diclofenac können dreimal täglich 25 mg alle vier bis sechs Stunden eingenommen werden, maximal 75 mg pro Tag. Für Kinder ist Diclofenac erst ab 14 Jahren in der Selbstmedikation zugelassen. Bei längerer Anwendung steigt das Risiko für unerwünschte Wirkungen, vor allem für gastrointestinale Blutungen oder Ulcera. In höheren Dosierungen über einen längeren Zeitraum steigt vor allem bei Diclofenac das Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Es ist daher bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Durchblutungsstörungen kontraindiziert. Bei Personen mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und bei Rauchern, sollte Diclofenac nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden. Ibuprofen kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure aufheben, daher sollte es mindestens acht Stunden vor oder frühestens 30 Minuten nach ASS eingenommen werden.

Lokale nichtsteroidale Antirheumatika
Alternativ können topische Formulierungen nichtsteroidaler Antirheumatika angewandt werden. Diese haben den Vorteil, dass zwar lokal therapeutische Konzentrationen messbar sind, aber nur geringe Mengen in den Blutkreislauf aufgenommen werden und somit das Risiko für systemische Nebenwirkungen minimiert wird. Wichtig ist, dass die Präparate nur auf intakter Haut angewendet und nicht in die Augen oder auf die Schleimhäute gebracht werden [3, 4].

Für topische Diclofenac-Zubereitungen belegen Studien eine Schmerzlinderung bei kurzzeitiger Anwendung bei akuten Nackenschmerzen [11]. In Deutschland sind als Fertigarzneimittel mit Diclofenac für muskuläre Schmerzen im Rückenbereich z. B. Voltaren^® Schmerzgel (OTC) und Voltaren^® Emulgel (Rx) zugelassen sowie Diclo-ratiopharm^® Schmerzgel für „degenerative Erkrankungen der Extremitäten­gelenke und im Bereich der Wirbelsäule“ [5].

Lokale Wärme

Lokale Wärmeanwendung kann empfohlen werden, wenn der Patient Wärme als angenehm empfindet. Durch Wärme wird die Durchblutung angeregt und die verspannte Muskulatur gelockert. Die DEGAM-Handlungsempfehlung macht keine Angaben zur Art der Wärmeanwendung.

Gelkompressen, beispielsweise Nexcare^TM ColdHot Kompresse, Infrarotlampen oder Hausmittel wie eine Wärmflasche, ein Heizkissen oder ein Kirschkernkissen sind für Ruhephasen geeignet, da sie nur im Sitzen oder Liegen angewendet werden können. Wärmeumschläge, wie ThermaCare^® Wärmeauflagen für Schulter und Nacken oder SOS^® Wärmeumschlag bei Nacken und Schulterschmerzen werden aufgeklebt und sind auch während beruflicher oder anderer Tätigkeiten zur Wärmetherapie geeignet. Hierbei reagieren Eisenpulver, Salz, Wasser und Aktivkohle beim Öffnen der Packung mit Luftsauerstoff und erzeugen bis zu acht Stunden anhaltende Wärme.

Eine weitere Möglichkeit sind wirkstoffhaltige Pflaster oder Cremes, die wärmend wirken (siehe Tab. 1: „Präparate zur lokalen Wärmeanwendung“). Belegt ist die Wirkung von Capsaicin aus Cayennepfeffer (Capsicum frutescens) bei Rückenschmerzen im Vergleich zu Placebo [10]. Es gibt derzeit noch keine relevanten Studien zu Nackenschmerzen. Capsaicin wirkt dual: Zum einen wird die Durchblutung angeregt und durch die dabei entstehende Wärme die betroffene Muskulatur entspannt. Zum anderen wirkt es neuromodulierend indem es Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) zunächst übererregt und dann dauerhaft desensibilisiert. Dadurch wird die Weiterleitung von Schmerzreizen unterdrückt. Die Aktivierung der Rezeptoren kann Juckreiz hervorrufen, der nach längerer Anwendung verschwindet. Mögliche Nebenwirkungen sind lokale Unverträglichkeitsreaktionen wie Quaddel- oder Bläschenbildung, die einen sofortigen Therapieabbruch erforderlich machen. Die gleiche duale Wirkung hat Nonivamid, ein synthetisches Capsaicin-Analogon.

Lokale Phytopharmaka mit antiphlogistischer Wirkung

Diese Arzneimittel finden in der Handlungsempfehlung der DEGAM keine Erwähnung, weil es bisher keine Studien speziell zu Nackenschmerzen gibt.

Extrakt aus Beinwellwurzel oder -kraut wirkt antiphlogistisch, abschwellend und schmerzlindernd. Jedoch gibt es nur für Beinwellwurzel (Symphyti radix, Stammpflanze Symphytum officinale) eine HPMC-Monographie, die die traditionelle Verwendung bei Prellungen, Zerrungen und Verstauchungen belegt [8]. Die wirksamen Inhaltsstoffe sind wahrscheinlich Allantoin, Gerbstoffe und Schleimstoffe, der Wirkmechanismus ist noch nicht bekannt. In einer Studie zur Therapie akuter Rückenschmerzen zeigte sich eine klinisch und statistisch signifikante Verbesserung der Beschwerden bei Behandlung mit Kytta^® Salbe f im Vergleich zu Placebo. Nachteil der Studie ist vor allem die geringe Anzahl von Studienteilnehmern (120 Probanden) [6, 10]. Kytta^® Salbe f wurde mittlerweile durch das Nachfolgeprodukt Kytta^® Schmerzsalbe ersetzt, das die gleiche Zusammensetzung hat. Aufgrund eines geringen Gehaltes an Pyrrolizidin-Alkaloiden darf die Salbe nur auf intakter Haut und erst ab drei Jahren angewendet werden. Bei Erwachsenen werden zwei bis viermal täglich je nach Größe der Körperstelle und Schmerzintensität 1,2 bis 6 g Salbe (entspricht einem Salbenstrang von 4 bis 18 cm) einmassiert.

Traumaplant^® Creme, die Beinwellkraut-Zubereitung (Symphyti herba, Symphytum x uplandicum) enthält ist derzeit nur zur Behandlung stumpfer Verletzungen zugelassen.

Mobilisation und Manipulation
Beide Verfahren sind Bestandteil der manuellen Therapie und können gemäß DEGAM-Handreichung bei allen Formen unspezifischer Nackenschmerzen angewendet werden. Sie sollen die Beweglichkeit von Gelenken verbessern und Schmerzen lindern. Bei der Mobilisation wird ein Gelenk durch die behandelnde Person langsam innerhalb seiner Bewegungsgrenzen bewegt. Bei der Manipulation dagegen wird mit kleinen, ruckartigen Bewegungen über diese Grenzen hinaus gedehnt. Bei Nackenschmerzen können Hals- und Brustwirbelsäule manipuliert oder mobilisiert werden. Ein Cochrane-Review zu diesen Therapieformen bei akuten, subakuten und chronischen Nackenschmerzen kommt zu dem Schluss, dass beide Methoden zur Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung und zur Verbesserung der Lebensqualität eingesetzt werden können. Die Manipulation scheint anderen Therapieformen wie Massage oder transcutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) überlegen zu sein. Allerdings gibt es bisher nicht genügend aussagekräftige Studien für eine eindeutige Beurteilung dieser Verfahren [7].

Da für Massagen und Elektrotherapie bisher keine verwertbaren Studien zu Nackenschmerzen existieren, werden diese physikalischen Anwendungen nur noch selten verordnet. In der DEGAM-Handreichung werden sie nicht erwähnt.

Physiotherapie
Wenn es sich um subakute oder chronische Schmerzen handelt, kann Physiotherapie sinnvoll sein. Hier ist der Patient selbst aktiv und bewegt sich. Durch die Übungen werden verspannte und damit verkürzte Muskeln gedehnt und gekräftigt und dadurch beweglicher. Außerdem kann eine schmerzbedingte Fehlhaltung korrigiert werden. Nach Ergebnissen einer Studie helfen langfristig Physiotherapie und Manipulation statistisch signifikant besser als Arzneimittel bei akuten und subakuten Nackenschmerzen [1]. Studien zur Wirksamkeit von Physiotherapie bei chronischen Nackenschmerzen sind bisher nicht aussagekräftig [2].

Zusätzliche Maßnahmen bei chronischen unspezifischen Nackenschmerzen

Da chronische unspezifische Nackenschmerzen oft durch dauerhafte psychische Belastung und Anspannung hervorgerufen werden, können Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen oder autogenes Training dem Patienten ermöglichen, zur Ruhe zu kommen [13].

Untersuchungen zu Akupunktur liefern schwache Hinweise, dass diese kurzfristig die Schmerzen senken kann, allerdings fehlen auch hier aussagekräftige Studien [14]. Eine kleine aktuelle Studie belegt eine signifikante Schmerzreduktion durch Akupressur (vier mal 30 Sekunden drücken, 30 Sekunden Pause im Wechsel) von myofascialen Triggerpunkten im Trapezmuskel. Auch hier ist die Teilnehmerzahl nicht ausreichend für eine abschließende Bewertung [9].

Nicht empfohlene Therapien bei unspezifischen Nackenschmerzen

Die DEGAM-Handreichung rät von Ruhigstellung, Injektionstherapien und Muskelrelaxanzien bei unspezifischen Nackenschmerzen ab.

Muskelrelaxanzien. Da häufig muskuläre Verspannungen zu Nackenschmerzen führen, sollten Muskelrelaxanzien in diesen Fällen zu einer Schmerzlinderung führen. Die Autoren führen jedoch an, dass die seit Ruhen der Zulassung von Tetrazepam verwendeten Muskelrelaxanzien nur schlecht untersucht sind. Alle sind nur bei Erwachsenen zugelassen und nicht für Schwangerschaft und Stillzeit. Zudem mindern sie alle die Reaktionsfähigkeit und damit die Fahrtüchtigkeit und die Fähigkeit zur Bedienung von Maschinen und erhöhen das Sturzrisiko bei älteren Patienten. Die Priscus-Liste rät daher grundsätzlich von Muskelrelaxanzien bei älteren Personen ab [12]. Diazepam ist ein stark sedierendes Benzodiazepin und sollte aufgrund seines Suchtpotenzials nicht für die Schmerztherapie verwendet werden. Das Schmerzmittel Flupirtin ist zugleich muskelrelaxierend wirksam. Es darf aber nur angewendet werden, wenn andere Schmerzmittel kontraindiziert sind und unter wöchentlicher Kontrolle der Leberwerte. Im Oktober 2017 wurde auf Ersuchen Deutschlands ein weiteres Risikobewertungsverfahren zu Flupirtin eingeleitet. Im Rahmen dessen informierte am 9. Februar 2018 das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) darüber, dass sich der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der EMA dafür ausgesprochen hat, die Zulassungen von Flupirtin-haltigen Arzneimitteln zu widerrufen.

Die in einem Cochrane-­Review zu Nackenschmerzen aufgrund von Studien als wirksam eingestuften Muskel­relaxanzien sind in Europa nicht zugelassen [2].

Injektionstherapie. Bei der Neuraltherapie wird ein Lokalanästhetikum entweder subcutan („Quaddeln“) oder gezielt in verhärtete Muskelstellen („Muskelknoten“, Myogelosen) oder an Nerven gespritzt. Auch hier fehlen bisher wissenschaftliche Nachweise der Wirkung [13]. |