Aktiv gegen Osteoporose

Die menschlichen Knochen unterliegen stetigen Auf- und Abbauprozessen. Der Knochenumbauzyklus ist wichtig, um die Stabilität des Knochens zu erhalten und die Anpassung an verschiedene Belastungen zu ermöglichen. Stehen die Auf- und Abbauprozesse nicht mehr im Gleichgewicht, kann es zu krankhaften Veränderungen der Knochenstruktur kommen – im Falle einer Osteoporose zu einer über das normale Maß hinausgehenden Verringerung der Knochenmasse und einer Verschlechterung der Knochenstruktur. Die Knochen werden porös, sind nicht mehr belastbar und brechen leicht.

Eine Osteoporose wird häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Erkannt wird sie spätestens dann, wenn ein oder mehrere Knochenbrüche vorliegen. Anschließend geraten die Betroffenen häufig in einen Teufelskreis aus starken Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Pflegebedürftigkeit. Dem folgen psychische Probleme wie Depressionen. Oft schonen sich die Patienten, wenn sie Schmerzen haben, doch die Immobilität fördert den weiteren Knochenabbau. Um dem Teufelskreis zu entkommen und aktiv gegen die Erkrankung anzukämpfen, benötigen Betroffene Hilfe – von Ärzten, Physiotherapeuten und aus der Apotheke. Und die Apotheke kann noch etwas Wichtiges leisten: Sie kann ihren Kunden frühzeitig helfen, Osteopo­rose vorzubeugen – denn die Erkrankung ist kein Schicksal, mit dem man sich abfinden muss.

Knochengesundheit fängt in der Kindheit an

Während der Kindheit und Pubertät werden die Grundlagen für gesunde Knochen geschaffen. In dieser Zeit überwiegt der Knochenaufbau. Bereits mit 25 bis 30 Jahren haben die Knochen ihre endgültige Masse und Struktur erreicht. Dann beginnt der normale (physiologische) Abbau. Um eine maximale Knochenmasse zu erzielen, sollte also schon in der Kindheit Wert auf eine knochengesunde Lebensweise gelegt werden, sprich eine knochengesunde Ernährung sowie die Stärkung der Knochen durch ausreichend Bewegung. Der Knochenumbauzyklus, der kontinuierliche Material­austausch der gesamten Knochensubstanz, findet auch im Erwachsenenalter noch statt. Die Umbaugeschwindigkeit nimmt im Alter sogar zu. Der Prozess wird von vielen verschiedenen Substanzen beeinflusst, z. B. von Hormonen wie Parathormon, Calcitonin und Vitamin D, Schilddrüsen- sowie Wachstumshormonen.

Insbesondere bei Frauen im Alter von 50 bis 70 Jahren nimmt die Knochendichte aufgrund des Hormonmangels nach den Wechseljahren zunehmend ab, und es kann zu einer postmenopausalen Osteoporose kommen. Im höheren Alter, ab etwa 70 Jahren, zeigen die knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) eine erhöhte Aktivität. Eine dadurch auftretende senile Osteoporose betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Kinder und junge Erwachsene erkranken nur sehr selten an Osteoporose.

Risikopatienten gezielt ansprechen

Tritt eine Osteoporose aufgrund des Lebensalters und / oder eines Hormonmangels auf, spricht man auch von einer primären Osteoporose. Sind andere Erkrankungen oder Arzneimittel, die als schwerwiegende Nebenwirkung eine Osteoporose auslösen, an der Krankheitsentstehung schuld, handelt es sich um eine sekundäre Osteoporose. Risikofaktoren einer sekundären Osteoporose sind beispielsweise:

• endokrinologische Ursachen: angeborene oder durch eine Erkrankung, Operation oder Arzneimitteleinnahme bedingte hormonelle Störungen
• Einnahme von L-Thyroxin
• Dauereinnahme von Glucocorticoiden über drei Monate oder länger (oral oder inhalativ)
• Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
• Einnahme von Glitazonen
• Depressionen und dadurch bedingte Inaktivität und Antriebslosigkeit sowie die Einnahme von Antidepressiva
• Einnahme von Neuroleptika
• Einnahme von Protonenpumpenhemmern
• Einnahme von Chemotherapeutika, z. B. Methotrexat, Aromatasehemmer (Letrozol, Anastrozol)
• Einnahme von Antiepileptika, z. B. Valproinsäure
• Nierenerkrankungen, Leberfunktionsstörungen und chronische gastrointestinale Störungen
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten, z. B. Phenpro­coumon
• Immobilisation / Inaktivität: fehlende oder mangelhafte mechanische Beanspruchung des Skeletts, z. B. bei längerer Bettlägerigkeit oder Ruhigstellung mit einem Gips

Des Weiteren können auch ein ungesunder Lebensstil (z. B. Vitamin-D-arme Ernährung, mangelhafte körperliche Bewegung, Alkoholkonsum, Rauchen und Untergewicht) und eine genetische Veranlagung die Entstehung einer Osteoporose begünstigen. Für die Praxis bedeutet das, dass Patienten, auf die einer oder mehrere dieser Risikofaktoren zutreffen, in der Apotheke vermehrt auf das Thema Knochengesundheit angesprochen werden sollten.

Osteoporose-Prophylaxe durch gesunden Lebensstil

Bei der Osteoporose-Beratung in der Apotheke steht man vor zwei Herausforderungen. Zum einen gilt es, die Bedeutung einer Osteoporose-Prophylaxe zu vermitteln – idealerweise bereits Eltern und ihren Kindern bzw. Jugendlichen. Zum anderen sollte man Patienten mit einer diagnostizierten Osteoporose zur korrekten Einnahme ihrer Medikamente sowie zur Sturzprophylaxe beraten.

Ein grundlegender Baustein der Osteoporose-Prophylaxe, aber auch der -Therapie, ist eine knochengesunde Ernährung. Das bedeutet, dass man bereits ab der Kindheit ausreichend und ausgewogen essen und auf eine gute Versorgung mit Calcium, Vitamin D und weiteren Mineralstoffen und Vitaminen achten sollte. Die Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen“ des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. (DVO) spricht zur generellen Osteoporose- und Frakturprophylaxe folgende Empfehlungen aus:

• Untergewicht (Body Mass Index < 20) ist ein Risikofaktor für osteoporotische Frakturen und sollte vermieden werden. Aus diesem Grund empfiehlt die Leitlinien­gruppe die Abklärung eines unklaren Untergewichts und eine ausreichende kalorische Ernährung mit dem vorrangigen Ziel, Muskelmasse zu erhalten oder zu erzeugen.
• Ein Calcium- und ein Vitamin-D-Mangel sind Risikofaktoren für Frakturen. Es wird eine tägliche Gesamt­zufuhr von circa 1000 mg Calcium empfohlen. Die Gesamtcalciumzufuhr sollte 2000 mg nicht überschreiten! Eine Supplementierung ist nur notwendig, wenn Calcium nicht ausreichend mit der Nahrung zugeführt wird.
• Vitamin D wird durch eine Sonnenlichtexposition in der Haut gebildet. Da das Optimum der Sonnenlichtexposition unklar ist, empfiehlt die Leitliniengruppe eine medikamentöse Supplementierung mit 800 bis 1000 Einheiten Vitamin D₃ täglich bei Personen mit einem hohen Sturz- und / oder Frakturrisiko mit einer geringen Sonnenlichtexposition.
• Vitamin B₁₂ und Folsäure sollten über die Nahrung aus­reichend zugeführt werden.
• Nicotin-Konsum sollte vermieden werden.

Prophylaktische Supplementierung mit Vitamin D und Calcium ist umstritten

Immer wieder kommen Kunden in die Apotheke, die ihren Knochen etwas Gutes tun wollen und deshalb nach speziellen Supplementen fragen. Doch ob Menschen ohne die Diagnose Osteoporose tatsächlich Vitamin D und Calcium vorbeugend zu sich nehmen sollen, ist umstritten.

Laut aktueller Einschätzung der US Preventive Services Task Force (USPSTF), die das US-Gesundheitsministerium berät, gibt es keine ausreichenden Beweise für einen präventiven Nutzen einer Einnahme von Vitamin D und Calcium oder ihrer kombinierten Gabe bei gesunden Erwachsenen (asymptomatischen Männern und prämenopausalen Frauen). Das Frakturrisiko könne dadurch nicht nachweislich gesenkt werden. Von einer täglichen Supplementierung mit 400 IE Vitamin D oder weniger und 1000 mg Calcium oder weniger rät die USPSTF ab, für hohe Dosierungen über 400 IE Vitamin D und über 1000 mg Calcium könne nach aktuellem Wissensstand keine ausreichende Nutzen-Risiko-Bewertung vorgenommen werden. Denn dem unklaren Nutzen steht eine nachweislich gering erhöhte Rate an Nierensteinen gegenüber. Anders sieht es bei Patienten mit ausgeprägter Osteoporose und nachgewiesenem Vitamin-D-Mangel aus. Dieser kann vor allem bei älteren Menschen auftreten, weil sie sich häufig nicht ausreichend im Freien bei Sonnenlicht aufhalten und die Eigenproduktion von Vitamin D mit zunehmendem Alter deutlich abnimmt.

Bewegung und Sport senken das Sturzrisiko

„Bewegen Sie sich viel und achten Sie auf Ihr Gewicht“ – das sind Tipps, die man Patienten in der Apotheke gern generell gibt, um Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck oder auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorzubeugen. Auch in Bezug auf Osteoporose konnte der Wert von sportlichen Übungen in verschiedenen klinischen Studien nachgewiesen werden. Regelmäßige Bewegung steigert die Muskelkraft, verbessert das Gleichgewicht und die Koordination. So werden auch die Knochen und Gelenke gestärkt. Senioren, die sich regelmäßig sportlich betätigen, laufen weniger Gefahr zu stürzen. Die Häufigkeit von Verletzungen und Stürzen kann dadurch gesenkt werden. Auch die USPSTF empfiehlt deshalb Menschen über 65 Jahren, die ein erhöhtes Sturzrisiko haben, regelmäßige Bewegung. Um die Muskeln aufzubauen, eignen sich Krafttraining sowie Sportarten, bei denen die Muskeln stark beansprucht werden wie z. B. Tanzen, Gymnastik oder Ballsportarten. Auch Treppensteigen fördert die Knochengesundheit. Das Gleichgewicht kann man beispielsweise mit Koordinationsübungen wie einem Einbeinstand mit offenen oder geschlossenen Augen, einer Standwaage, dem Stehen auf instabilem Untergrund oder Balancieren trainieren. Die S3-Leitlinie zu Osteoporose weist jedoch darauf hin, dass jegliche Aktivität „risikobewusst und dem funktionellen Zustand angepasst“ erfolgen soll. Sonst laufen frakturgefährdete Menschen Gefahr, weitere Stürze und Frakturen zu erleiden.

Und einen weiteren Hinweis sollten Sie bei der Beratung geben: Der positive Effekt von Bewegung hält nur so lange, wie sie regelmäßig ausgeübt wird. Sobald man damit aufhört, bilden sich die Muskeln zurück, und die Knochen können brüchig werden.

Stolperfallen vermeiden

Ein sehr wichtiger Punkt, um Stürze zu vermeiden, ist das Beseitigen von Stolperfallen im Alltag. Auch in der Apotheke sollte die Unfallgefahr durch Stolpern, Rutschen und Stürzen stets im Auge behalten werden – nicht nur in Sorge um die Kunden, sondern auch um die Mitarbeiter, denn laut BGW (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) sind Folgen von Stolper- und Sturzunfällen die häufigsten Gesundheitsschäden, die in Apotheken auftreten.

Älteren Kunden oder Menschen, die an Osteoporose leiden, können Sie raten, zu Hause auf eine gute Beleuchtung vor allem auf Treppen, im Keller und auf den Gängen zu achten. Es sollten Schuhe getragen werden, die guten Halt geben und eine griffige, rutschfeste Sohle haben. Auch die Bodenbeläge und eventuell vorhandene Läufer oder Fußmatten sollten rutschsicher sein. Da sich die Sehfähigkeit im Alter weiter verschlechtern kann, müssen benötigte Brillen regelmäßig kontrolliert werden. Und natürlich sollten im Umfeld gängige Stolperfallen wie rutschende Teppiche, schlecht verlegte Kabel und herumliegende Dinge beseitigt werden.

Basistherapie mit Calcium und Vitamin D3

Während die präventive Einnahme von Calcium und Vitamin D bei gesunden Menschen umstritten ist, gehört deren Substitution bei diagnostizierten Osteoporosepatienten zur Basistherapie. Der Mineralstoff und das Vitamin werden für den Knochenaufbau benötigt. Calcium-Präparate dienen in erster Linie der Aufrechterhaltung des Calcium-Spiegels im Körper. Vitamin D, bzw. die biologisch aktive Form Calcitriol, steigert unter anderem die Calcium-Aufnahme aus der Nahrung und fördert die Knochenmineralisation.

Die S3-Leitlinie zu Osteoporose unterscheidet bei den Empfehlungen zu Calcium und Vitamin D zwischen Patienten mit oder ohne spezifische Osteoporose-Medikation: Patienten ohne spezifische Osteoporosetherapie wird die medikamentöse Supplementierung mit 800 IE bis 1000 IE Vitamin D3 (20 µg bis 25 µg) täglich empfohlen. Die Calcium-Zufuhr (aus Nahrung und Supplementen) soll ohne spezifische Osteoporosetherapie rund 1000 mg pro Tag betragen (maximal 2000 mg). Nahrungsergänzungsmittel seien bei Calcium erst notwendig, wenn die Zufuhr über die Nahrung nicht ausreicht. Anders sieht es bei Patienten mit einer antiresorptiven medikamentösen Osteoporosetherapie aus, unter der es zu einer Hypokalzämie kommen kann, weil weniger Calcium aus dem Knochen ins Blut abgegeben wird. Bei ihnen ist streng auf eine ausreichende Versorgung mit Calcium (mindestens 1000 mg) und Vitamin D₃ (800 IE bis 1000 IE) zu achten, insbesondere bei Therapie mit parenteralen Antiresorptiva wie Denosumab.

Die Einnahme von Calcium und Vitamin D kann einzeln oder kombiniert erfolgen. Zur Osteoporoseprophylaxe wird Calcium entweder als Calciumcarbonat und Calciumcitrat gegeben. Bei der Abgabe der Produkte ist ein Hinweis auf den richtigen Einnahmezeitpunkt wichtig: Präparate mit Calciumcarbonat werden zu oder nach den Mahlzeiten verabreicht. Calciumcitrat wird hingegen nüchtern mit reichlich Flüssigkeit eingenommen. Zu beachten ist, dass die Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) den pH-Wert im Magen beeinflusst. Es ist weniger Magensäure vorhanden, weshalb Calcium aus Calciumcarbonat nicht optimal vom Körper resorbiert werden kann. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, Nierensteinen und Hyperkalzämie dürfen Calcium nur nach Absprache mit ihrem Arzt anwenden. Generell sollten Calcium-Präparate mit viel Flüssigkeit eingenommen werden, um die mögliche Ausfällung von Calcium-Salzen und die Bildung von Nieren- und Blasen­steinen zu verhindern.

Vitamin D₃ (Colecalciferol) ist fettlöslich und sollte zu einer Hauptmahlzeit eingenommen werden, um die Resorption zu verbessern. Da die Aufnahme von Calcium aus der Nahrung gefördert wird, ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate gemeinsam mit Milch, Milchprodukten und anderen calciumhaltigen Nahrungsmitteln einzunehmen. Eine unkontrollierte Einnahme von zusätzlichen Calcium-Präparaten sollte generell vermieden werden, um einer D-Hypervitaminose vorzubeugen.

Spezifische Arzneimitteltherapie

Neben der Basistherapie stehen spezifische Wirkstoffe zur Verfügung, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen. Bisphosphonate hemmen die Osteoklastenaktivität und damit den Knochenabbau (Präparatebeispiele siehe Tabelle 1). Parathormon und sein Analogon Teriparatid führen im Gegensatz dazu zu einer Vermehrung der Knochensubstanz und einer Wiederherstellung verloren gegangener Mikrostrukturen. Sie wirken osteoanabol, also knochenaufbauend. Beide Wirkstoffe werden einmal täglich immer zur gleichen Zeit subkutan ins Fettgewebe injiziert. Dabei muss kein Abstand zu den Mahlzeiten oder anderen Arzneimitteln gehalten werden. Zur Vorbeugung und Behandlung einer postmenopausalen Osteoporose können Selektive-Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) eingesetzt werden. Sie binden mit hoher Affinität an Estrogen-Rezeptoren und lösen die positiven Wirkungen von Estrogen am Knochen aus, ohne die unerwünschten Estrogen-Wirkungen im Brustgewebe und in der Gebärmutter hervorzurufen. So ist das Brustkrebsrisiko bei der Anwendung von SERMs deutlich geringer. Ihre Einnahme erfolgt einmal täglich zu einer beliebig festgelegten Tageszeit unabhängig von den Mahlzeiten mit einem großen Glas Wasser. Um den Estrogen-Mangel nach den Wechseljahren auszugleichen, kann nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung auch eine Hormontherapie (HT) erfolgen. Die in Tablettenform oder als Pflaster eingesetzten Estrogene hemmen die Osteoklastenaktivität, stimulieren die Collagen-Synthese und die Calcitonin-Ausschüttung und steigern die Calcium-Aufnahme. Die Anwendungsdauer beträgt etwa fünf Jahre mit engmaschigen Kontrollen auf mögliche estrogenab­hängige gutartige / bösartige Tumore, z. B. Brustkrebs.

Einen anderen Therapieansatz bietet der seit Juni 2010 erhältliche antiresorptive RANK-L-Inhibitor Denosumab. Der vollhumane monoklonale Antikörper verhindert die Aktivierung der Osteoklasten und hemmt so den Knochenabbau. Der Wirkstoff wird halbjährlich subkutan in den Oberschenkel, in die Bauchregion oder in die Rückseite des Armes injiziert. Parallel sollte eine Basistherapie mit ausreichend Calcium und Vitamin D₃ erfolgen.

Bisphosphonate richtig einnehmen

Besonders beratungsintensiv sind die oralen Bisphosphonate. Da sie im Magen-Darm-Trakt sehr schlecht resorbiert werden, sollten die Einnahmevorschriften genauestens eingehalten werden. Nur so können eine ausreichende Wirkung erzielt und Nebenwirkungen vermieden werden. In der Regel sollte die Einnahme morgens nüchtern mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück und vor der Einnahme anderer Arzneimittel erfolgen. Dabei sollte der Patient eine aufrechte Haltung haben und die Tablette mit einem großen Glas Wasser (mindestens 120 ml, besser 200 ml) herunterschlucken. So kann er Schleimhautschäden im Hals und in der Speiseröhre vermeiden. Aus dem gleichen Grund sollte die Tablette auch nicht gekaut oder gelutscht werden. Nach der Einnahme darf sich der Patient nicht hinlegen, sondern muss mindestens eine halbe Stunde in aufrechter Haltung bleiben. Milch, calcium- und magnesiumhaltige Mineralwässer, Kaffee oder Orangensaft sind für die Einnahme nicht geeignet, da sie zu einer Resorptionsminderung der Bisphosphonate führen. Andere Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel sollten mit einem Abstand von mindestens zwei Stunden eingenommen werden, denn enthaltene metallische Kationen können mit den Bisphosphonaten schwerlösliche Komplexe bilden und deren Resorption erschweren oder verhindern. Insbesondere Calcium-, Magnesium-, Eisen- und Aluminium-Ionen spielen hierbei eine Rolle. Für Präparate, die einmal wöchentlich eingenommen werden, sollte ein bestimmter Wochentag gewählt werden – möglichst ein ruhiger Tag wie der Sonntagmorgen, an dem keine Termine anstehen und sich der Patient auf die richtige Einnahme konzentrieren kann. In der Apotheke sollte man sich die Einnahme von Zeit zu Zeit vom Patienten erklären lassen, um sicherzugehen, dass sich keine Nachlässigkeit eingeschlichen hat. |

Fazit

Gesunde Menschen, die einer Osteoporose vorbeugen wollen, müssen nicht zwangsläufig Geld für Calcium- oder Vitamin-D-Supplemente ausgeben. Sie sollten auf eine ausgewogene Ernährung und vor allem auf ausreichende sportliche Betätigung achten. Bei Osteoporose-Patienten erfolgt die Basistherapie mit Calcium und Vitamin D. Spezifische Medikamente können den Knochenabbau hemmen und/oder den Aufbau der Knochensubstanz fördern. Besonders die Bisphosphonate sind in der Apotheke sehr beratungsintensiv. |