Ein Geist in der Toilette

Scheinbar unverdaute Tabletten und Kapseln, die beim Stuhlgang ganz oder in Rückständen wieder auftauchen, können Patienten zutiefst verunsichern. Viele Betroffene vermuten dann, den enthaltenen Wirkstoff nicht richtig aufgenommen zu haben, und zweifeln an ihrer Verdauungskompetenz. Meist sind es retardierte Arzneiformen, deren spezielle Galenik es den Darreichungsformen ermöglicht, den Wirkstoff kontrolliert über einen längeren Zeitraum freizusetzen. Das nicht absorbierbare Vehikel wird anschließend leicht verändert oder formstabil wieder aus­geschieden.

Zwar wird in den Gebrauchsinformationen betroffener Präparate hierauf aufmerksam gemacht, diese werden aber erfahrungsgemäß von den meisten Patienten nicht (gründlich genug) gelesen. Daher sollten Apotheker und PTA bei „Geistertabletten“ (siehe Tabelle 1) unbedingt auf das mögliche Auftreten des Phänomens hinweisen. So kann vermieden werden, dass Patienten unnötig verunsichert werden und die Adhärenz der Therapie bis hin zum Therapieabbruch leidet. Aus Scham spricht vermutlich auch nicht jeder Patient die intimen Erfahrungen an. Man sollte den Patienten versichern, dass die Wirksamkeit des Präparates un­eingeschränkt gegeben ist und dass es „beabsichtigt“ ist, in diesem besonderen Fall die Tablettenhülle oder Reste hiervon wieder auszuscheiden.

Die Information über mögliche sichtbare Rückstände in den Fäzes ist besonders dann zu kommunizieren, wenn sich Unterschiede aufgrund eines rabattvertragsbedingten Wechsels ergeben (z. B. Wechsel von Diltiagamma^® 120 retard, Hartkapsel, retardiert, keine Reste im Stuhl) auf Dilzem^® 120 mg retard (Retardtablette, Tablettenreste im Stuhl) oder wenn der Patient von einer nicht retardierten Formulierung auf eine retardierte Formulierung eines entsprechenden Präparates mit Rückstandspotenzial (z. B. von Dusodril^® auf Dusodril^® retard) umgestellt wird.

Technologischer Hintergrund

Die Tabelle 2 listet auf, welche galenischen Tricks dazu führen, dass Arzneiformen in Teilen oder als Ganzes mit dem Stuhl wieder ausgeschieden werden. Eine wichtige Informationsquelle, ob ein Präparat diese galenischen Besonderheiten aufweist, ist die jeweilige Fachinformation. Leider findet sich die Information herstellerabhängig an unterschiedlicher Stelle, zum Beispiel in der Rubrik „Art der Anwendung“, „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ oder „Nebenwirkungen“ [2]. Hersteller geben hier zum Beispiel an:

Targin^®: „Die leere Matrix der Retardtabletten wird unter Umständen sichtbar mit dem Stuhl ausgeschieden.“

Alna^® Ocas^®: „Es ist möglich, dass Tablettenrückstände im Stuhl auftauchen.“

Trevilor^® retard: „Retardierte Venlafaxin-Kapseln enthalten Sphäroide, die den Wirkstoff langsam in den Verdauungstrakt abgeben. Der unlösliche Anteil dieser Sphäroide wird ausgeschieden und kann in den Fäzes sichtbar sein.“

Besonders neugierige Patienten scheinen die ausgeschiedenen Tabletten genauer unter die Lupe zu nehmen (Erfahrungsberichte siehe „Internet-Begegnung“). Besorgt wird festgestellt, dass die Tablette aufgequollen und voller Inhalt ist! Hoffentlich werden keine Beweisstücke mit in die Apotheke gebracht! Diesen Patienten sollte man versichern, dass es sich bei dem Inhalt eben nicht um den Wirkstoff handelt, sondern dass Darmflüssigkeit und sonstiger Darminhalt im Austausch mit dem Wirkstoff in die leere Hülle aufgenommen wurden. Es lohnt sich, an dieser Stelle die Gegenfrage zu stellen, ob der Patient denn weiterhin eine Wirkung verspürt bzw. seine Messwerte (z. B. bei Hypertonie) im Normbereich liegen. Aber Achtung, aufgrund der Verunsicherung kann es bereits zu Nocebo-Effekten gekommen sein.

In einem Krankenhaus in Columbia, USA, beschäftigte der rätselhafte Fall eines 67-jährigen Patienten die Ärzte [4]. Der Patient klagte seit einiger Zeit über starke Bauchschmerzen und berichtete, seit zwei Monaten auch perlenartige ovale Strukturen in seinem Stuhl zu sehen. Schnell keimte der Verdacht auf, der Patient würde unter einem Parasitenbefall leiden. Er gab an, weder im In- noch im Ausland auf Reisen gewesen zu sein und kein Brunnenwasser getrunken zu haben. Eingeleitete Stuhluntersuchungen auf Parasiten oder ihre Eier blieben negativ. Der Patient wurde gebeten, bei nächster Gelegenheit eines dieser Gebilde mitzubringen. Es stellte sich bei einer wiederholten Überprüfung der Medikationshistorie (dieses Mal unter Zuhilfenahme des Apothekers) heraus, dass es sich bei den Ausscheidungen um Nifedipin extended release Tabletten handelte, die der Patient seit zwei Monaten einnahm.

Wann kommt es zur Malabsorption?

Nicht informierte Patienten könnten beim Anblick einer Tablette in der Toilette besorgt sein, nicht genügend Wirkstoff aufgenommen zu haben, und sich bei der Ursachenforschung mit folgenden Fragen beschäftigen:

• Habe ich nicht genügend Magensaft?
• Ist mein Magensäure-pH-Wert zu hoch, zum Beispiel aufgrund einer Protonenpumpenhemmer-Therapie?
• Soll ich die Tabletten mit mehr Flüssigkeit einnehmen bzw. trinke ich zu wenig?

Sie können beruhigt werden, es gibt keine Probleme mit ihrer Verdauung oder der Art ihrer Tabletteneinnahme. Es liegt schlichtweg an der Besonderheit der Arzneiform. Abzugrenzen hiervon sind Probleme mit der Wirkstoffaufnahme, die zwar selten sind, aber für gewöhnlich dann auftreten können, wenn beim Patient die Magen-Darm-Passage beschleunigt ist. Falls eine kurzzeitig anhaltende viral oder bakteriell bedingte Diarrhö die Ursache für ein zu schnelles, vorzeitiges Ausscheiden ist, so sollte man dem Vorgang keine Bedeutung beimessen (Ausnahme sind unter anderem Präparate zur hormonellen Empfängnisverhütung). Besonders Patienten mit Zöliakie und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) leiden oft unter Malabsorptionsstörungen von Nahrungsbestandteilen, ebenso wie einige HIV-infizierte Patienten mit chronischer Diarrhö. In diesen Fällen kann es dazu kommen, dass auch Arzneistoffe nicht vollständig resorbiert werden. Eine Reizdarm-Erkrankung sowie Lactose- oder Nahrungsmittelintoleranz können darüber hinaus ursächlich für Durchfälle sein. Bei einigen Patienten ist auch eine arzneimittelbedingte Diarrhö zu beklagen, unter anderem durch Antibiotika oder Zytostatika, bei denen Durchfall als häufige bis sehr häufige unerwünschte Arzneimittelwirkung auftritt. Zu nennen sind auch Laxanzien, die die Magen-Darm-Passage ihrem Wirkmechanismus entsprechend beschleunigen (Achtung bei Laxanzien-Abusus). Ferner tritt eine verkürzte gastrointestinale Transitzeit auf, wenn anatomische Besonderheiten vorliegen (einschließlich Ileostomie [künstlicher Dünndarmausgang] oder Kolostomie sowie Darmresektionen wie beim Kurzdarmsyndrom). In diesen Fällen kann ein im Stuhl bzw. Beutel sichtbarer Tablettenrückstand darauf hinweisen, dass der Wirkstoff nicht vollständig resorbiert wurde. Beispielsweise wird in der Fachinformation von Salofalk^® 500 mg magensaftresistente Tablette darauf hingewiesen, „dass in seltenen Fällen bei Patienten mit einer Darmresektion/Darmoperation im Ileocoecal-Bereich mit Entfernung der Ileocoecal-Klappe beobachtet wurde, dass Salofalk^® 500 mg, magensaft­resistente Tabletten, unaufgelöst mit dem Stuhl ausgeschieden werden, was auf eine zu rasche Darmpassage zurückzuführen ist“ [3]. |