Frau muss sich nicht vor Antibiotika fürchten

Die künstlich eingestellten Hormonspiegel führen über einen negativen Rückkopplungsmechanismus dazu, dass der Körper, genauer gesagt die Hypophyse, die Produktion von Gonadotropin-Inkretinen drosselt. Hierdurch wird unter anderem der Eisprung (Ovulation) verhindert. Die Gabe eines Estrogens würde theoretisch genügen um einen ausreichenden Empfängnisschutz zu bieten. Estrogen-Monopräparate würden jedoch durch eine Proliferationsanregung am Endometrium (Gebärmutter) die Karzinombildung fördern. Daher wird ein Gestagen zugesetzt, das diesen Effekt antagonisiert. Die kontinuierliche alleinige Zufuhr eines Gestagens wirkt ebenfalls kontrazeptiv. Bei niedrig dosierten Gestagen-Monopräparaten wie der klassischen Levonogestrel-haltigen „Minipille“ wird der Eisprung zwar weniger zuverlässig unterdrückt, durch eine Modifizierung des Zervikalschleims und der Uterusschleimhaut wird jedoch ein Eindringen und Einnisten der Spermien in die Gebärmutter (Uterus) derart gestört, dass eine Schwangerschaft verhindert wird. Die klassische Minipille erfordert jedoch eine quasi stundengenaue Anwendung und es kommt häufiger zu Zwischenblutungen. Die „neue Minipille“ enthält dagegen das Gestagen Desogestrel. Sie verhindert zuverlässiger den Eisprung und erlaubt eine größere Schwankung der täglichen Einnahme. Noch bequemer und anwendungssicherer sind außerdem weitere Gestagen-Monopräparate in Form von Monatsdepotspritzen und Hormon-Implantaten.

Nicht verwechselt werden sollten „Minipillen“ dabei mit den sogenannten „Mikropillen“ Bei diesen hormonellen Kontrazeptiva handelt es sich um Estrogen-Gestagen Tabletten mit einem relativ geringen Estrogen-Gehalt < 50 µg und einem im Vergleich höheren Gestagen-Gehalt. Die eigentliche Ovulationshemmung geschieht hierbei vornehmlich durch das höher konzentrierte Gestagen. Das niedrig dosierte Estrogen dient vor allem der Zykluskontrolle. Trotzdem können auch bei „Mikropillen“ gelegentlich (im Vergleich zu „Minipillen“ seltener) Zwischenblutungen auftreten. Diese müssen zwar bei verstärktem Auftreten aufgeklärt werden, in der Regel deuten sie allerdings nicht auf einen verringerten kontrazeptiven Schutz hin. Davon abgesehen besitzen „Mikropillen“ eine geringere Nebenwirkungsrate als höher konzentrierte hormonelle Kontrazeptiva und auch eine sehr gute Wirksamkeit, weswegen sie heutzutage bevorzugt verwendet werden.

Wechselwirkung mit Antibiotika?

Eine Verringerung der kontrazeptiven Wirksamkeit durch eine Wechselwirkung mit Antibiotika wird seit Längerem diskutiert und wird oft befürchtet. Eine folgenschwere Reduktion der frei verfügbaren Estrogen/Gestagen-Konzentration könnte theoretisch durch folgende Effekte hervorgerufen werden:

• Induktion von Sexualhormon-abbauenden Enzymen (Estrogene werden z. B. durch CYP3A4 Enzyme abgebaut; die Beeinflussung des Gestagen-Abbaus hierdurch ist dagegen vernachlässigbar)
• Störung des enterohepatischen Kreislaufs und damit der Rückgewinnung der Hormone durch eine Reduktion der Darmflora (siehe Kasten „Metabolismus der Sexualhormone“)
• Induktion des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) und dadurch Reduktion der frei verfügbaren bioaktiven Sexualhormone

Für Rifamycin-Antibiotika (z. B. Rifampicin), die starke CYP3A4- und SHGB-Induktoren sind, ist eine Abschwächung der Wirkung der hormonellen Kontrazeptiva bereits bekannt und bestätigt. Die Beeinflussung des enterohepatischen Kreislaufs durch eine veränderte Darmflora wird dagegen in ihrer Auswirkung auf die kontrazeptive Wirkung meist überschätzt, da Gestagene hierdurch kaum in ihrer Wirksamkeit beeinflusst werden.

Einige ältere Studien hatten auch in Zusammenhang mit anderen Antibiotika-Gruppen über ungewollte Schwangerschaften trotz der Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva berichtet. Dies hatte auch vielfach Einzug in die Beratungspraxis gefunden und für viele Apotheker gehört heute der Ratschlag zu einer zusätzlichen Barriereverhütungsmethode (z. B. Kondome) bei der Antibiotika-Abgabe an Frauen im gebärfähigen Alter immer noch zur guten Beratungspraxis. Da diese Studien jedoch ohne Kontrollgruppen durchgeführt worden waren, war deren Aussage allerdings deutlich begrenzt. Orale hormonelle Kontrazeptiva (klassische „Antibabypille“ oder „Mikropille“) sind zwar bei konsequenter und korrekter Anwendung äußerst zuverlässig (Pearl Index 0,2 bis 0,5), unter Alltagsbedingungen und typischen Anwendungsfehlern (vergessene Tabletten) erhöht sich jedoch die Fehlerquote auch ohne Antibiotika-Einnahme deutlich (s. Kasten „Pearl-Index“, s. Tab.). In einem systematischen Review hatte nun ein Team von amerikanischen Wissenschaftlern durch eine ausführliche Datenbank-Analytik (Medline, Embase, www.clinicaltrials.gov und Cochrane Library) diesen Umstand untersucht. Berücksichtigt wurde jegliche Form der Therapie mit hormonellen Kontrazeptiva (Tabletten, Depotspritzen, Vaginalring, Pflaster, Implantate) in Zusammenhang mit der Einnahme aller relevanten Antibiotika-Gruppen (Aus­nahme: Rifampicin). Ausgeschlossen wurden Studien ohne Kontrollgruppe. Folgende Outcomes wurden untersucht:

• (ungewollte) Schwangerschaften
• Surrogat-Parameter: Eisprungbestimmung (anhand typischer Hormon-Blutwerte z. B. lutenisierendes Hormon und Ultraschall-Untersuchungen)
• pharmakokinetische Parameter der Hormone und Antibiotika: area under the curve (AUC), Spitzenplasmaspiegel (C_max), Steady-State-Level
• Nebenwirkungsrate: Durchbruch-/Schmierblutungen

Fazit ...

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass bei der Co-Administration von hormonellen Kontrazeptiva und Antibiotika im Vergleich zu den Kontrollgruppen keine erhöhten Schwangerschaftsraten gefunden wurden. Auch bei den Surrogat-Parametern zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Bei den pharmakokinetischen Parametern wurden lediglich bei Dirithromycin (nicht in Deutschland verfügbar) signifikant – wenn auch nur kurzfristig – geringfügig reduzierte Ethinylestradiol-Werte gefunden. Inwieweit diese schwache Reduktion das Schwangerschaftsrisiko jedoch tatsächlich erhöhen kann, ist unsicher, zumal die Gestagen-Werte unverändert waren. Ansonsten wurden in einigen Kombinationen leicht erhöhte Estrogen/Gestagen- oder Antibiotika-Konzentrationen gemessen, was jedoch den Schwangerschaftsschutz nicht beeinträchtigen sollte und wodurch auch keine erhöhten Nebenwirkungen berichtet wurden.

... mit Einschränkungen

Einschränkungen der Aussagekraft ergaben sich dadurch, dass zwar alle relevanten Antibiotika-Gruppen untersucht wurden, aber nicht von allen Antibiotika harte Endpunkte (Schwangerschaftsraten) vorlagen, die ausgewertet werden konnten. Außerdem waren die Studienpopulationen zum Teil sehr klein, so dass die Aussagekraft erniedrigt war. Die Autoren selbst schränken die Übertragbarkeit gegenüber relativ niedrig konzentrierten Präparaten (< 30 µg Ethinylestradiol oder < 150 µg Levonorgestrel) ein, da zu diesen weniger ausreichende Studiendaten gefunden werden konnten. Da jedoch auch bei diesen Präparaten eine ausreichend hohe Gestagen-Konzentration vorlag und es auch generell keine Hinweise auf eine Reduktion der Gestagen-Konzentrationen gab, ist auch hier keine relevante Beeinflussung der Wirksamkeit zu erwarten.

Ansonsten scheinen genetische Prädispositionen (CYP3A4-Substrat ultra rapid metabolizer) und starkes Übergewicht weitaus größere Einflussfaktoren zu sein.

Weder Beweise noch Hinweise

Letztendlich lässt sich sagen, dass keine Beweise und auch keine Hinweise für eine Abschwächung der Wirkung von hormonellen Kontrazeptiva durch Antibiotika gefunden werden konnten. Ein Wissen, dass sich mittlerweile auch immer mehr in den aktuellen Leitlinien niederschlägt und in Zukunft vermutlich auch die Beratungspraxis in den Apotheken zunehmend verändern wird. |