Tauziehen der Giganten

Opioide sind bei der Behandlung starker Schmerzen, zum Beispiel in der Tumortherapie, unverzichtbar. Welchen Stellenwert sie bei der Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen genießen, wird immer wieder infrage gestellt. Am meisten kritisiert wird dabei ihr hohes Risiko für Fehlgebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit. Der zuweilen unkritische Opioid-Einsatz hat dazu geführt, dass in den USA 8 bis 12% der Patienten mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen Opioid-abhängig sind und bei 21 bis 29% ein Fehlgebrauch vorliegt, so eine Metaanalyse aus dem Jahr 2015 [1]. Aufgrund des immensen Anstiegs der Opioid-Verordnungen und des Opioid-Gebrauchs seit den späten 1990er-Jahren spricht man in den USA auch von einer „Opioid-Krise“ oder gar „Opioid-Epidemie“. Auswertungen amerikanischer Gesundheitsstatistiken haben ergeben, dass im Jahr 2016 42.000 Amerikaner an einer Opioid-Überdosierung verstorben sind, wobei 40% der Todesfälle nicht auf das Konto von Heroin und Co. gehen, sondern auf das verordneter Opioide [2]. Hierzulande hat man ebenfalls starke Bedenken wegen des häufigen nicht-leitlinienkonformen Einsatzes starker Opioide. Besonders die Verordnung bei funktionellen/somatoformen Störungen ist den Autoren der deutschen S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen ‚LONTS‘“ ein Dorn im Auge [3]. Beispielsweise erhielt im Jahr 2009 fast jeder vierte Versicherte einer großen deutschen Krankenkasse mit der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung mindestens eine Verordnung von starken Opioiden [4]. Diese besonders schwierig zu therapierenden Schmerzstörungen lassen sich nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Ursache zurückführen, sollen aber nicht mit Opioiden behandelt werden.

Studien sind Mangelware

Doch wie sieht es bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen aus? Bieten Opioide gegenüber Nicht-Opioiden hier einen Mehrwert, der ihren risikoreichen Einsatz rechtfertigt? Es darf dabei nicht vergessen werden, dass Schmerzmittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) ebenfalls nicht frei von Nebenwirkungen sind. Gerade in der älteren Bevölkerung ist angesichts der hohen Prävalenz von Komorbiditäten (u. a. Nierenfunktionseinschränkungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, gastrointestinale Vulnerabilität) der Nutzen einer NSAID-Behandlung sorgfältig gegen die Risiken abzuwägen.

Es mangelt derzeit allerdings an qualitativ hochwertigen Studien, welche die Wirksamkeit von Opioiden bei Patienten mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen eindeutig unter Beweis gestellt haben [4]. Folgerichtig sind die deutschen Empfehlungen zur Opioid-Gabe hier sehr zurückhaltend: Opioide können bei einigen Indikationen als individueller Therapieversuch eingesetzt werden, und bei wenigen Indikationen ist ein positiver Nutzen einer ein- bis dreimonatigen Therapie durch Studien belegt [3]. Hierzu zählen chronische Schmerzen bei diabetischer Nervenschädigung, nach Gürtelrose und Arthrose sowie chronische Rückenschmerzen. Nur bei guter Verträglichkeit und Erreichen individueller Therapieziele darf die Therapie­dauer der Opioide bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen auch mehr als drei Monate betragen. Die Leitlinienautoren stellen sich hier klar gegen eine zeitlich unbefristete Opioid-Therapie, wie sie leider oft praktiziert wird.

Rücken- und Arthroseschmerzen unter der Lupe

Um herauszufinden, ob bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen ein möglicher Vorteil einer lang andauernden Gabe von Opioiden im Vergleich zu Nicht-Opioiden besteht, wurde eine Studie mit 240 Veteranen (87% Männer) durchgeführt. Diese litten trotz analgetischer Therapie unter moderaten bis starken Rückenschmerzen (65% der Studienteilnehmer) oder Schmerzen aufgrund von Arthrose in den Hüften oder Knien (35% der Studienteilnehmer). 12 Monate lang wurde jeweils die Hälfte der Studienpopulation randomisiert entweder mit Opioiden oder mit Nicht-Opioiden behandelt. Die Medikation konnte dabei in jeweils drei Stufen und unterschied­lichen Dosierungen je nach Bedarf eskaliert werden. Die unterschiedlichen Schmerzmittelstufen bestanden in der Opioid-Gruppe aus:

• Morphin oder Oxycodon, jeweils schnell freisetzend, oder eine in den USA zugelassene Kombination aus Hydrocodon und Paracetamol (Stufe 1),
• Morphin oder Oxycodon mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Stufe 2),
• Fentanyl, transdermal (Stufe 3).

Patienten in der Nicht-Opioid-Gruppe wurden mit Wirkstoffen der folgenden drei Stufen behandelt:

• Paracetamol oder NSAID (Stufe 1),
• Adjuvante orale Medikation (z. B. Nortriptylin, Amitriptylin, Gabapentin) oder topische Medikation (z. B. Capsaicin, Lidocain) (Stufe 2),
• Pregabalin, Duloxetin, Tramadol (Stufe 3).

Auch nicht-pharmakologische Maßnahmen waren zusätzlich erlaubt.

Als Messinstrument diente der international anerkannte Schmerzfrage­bogen Brief Pain Inventory (BPI) [6]. Das Hauptaugenmerk lag dabei auf den BPI-Angaben der Patienten zu den schmerzbedingten Beeinträchtigungen in sieben Teilbereichen ihres Lebens (reaktive Dimension), als Sekundärfragestellung wurden die Angaben zur Schmerzintensität (sensorische Dimension) untersucht. Die Einschätzung der Patienten erfolgte auf einer Skala von 0 (keine Schmerzen/Beeinträchtigungen) bis 10 (stärkste vorstellbare Schmerzen/Beeinträchtigungen). Als minimaler klinisch relevanter Unterschied wurde eine Differenz von mindestens einem Punkt zwischen den Gruppen in der jeweiligen Dimension angesehen. Reduktionen um mindestens 30% im Vergleich zum Ausgangsniveau bezeichnete man als moderate Verbesserung.

Nicht-Opioide geringfügig besser

Nach 12-monatiger Studiendauer wurde zwischen den Behandlungsgruppen kein signifikanter Unterschied in der schmerzbedingten Beeinträchtigung festgestellt: Patienten der Opioid-Gruppe gaben einen Wert von durchschnittlich 3,4 an, während der Wert bei Patienten der Nicht-Opioid-Gruppe bei durchschnittlich 3,3 lag. In beiden Gruppen wurde eine klinisch relevante Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert erreicht. Dieser betrug bei Studienbeginn in der Opioid-Gruppe 5,4 und in der Nicht-Opioid-Gruppe 5,5. Rund 60% aller Patienten erreichten eine moderate Verbesserung der Funktionalität.

Bei der Untersuchung der Sekundärfragestellung zur Intensität des Schmerzes punkteten die Nicht-Opioide: Nach 12 Monaten war sowohl die durchschnittliche Schmerzintensität in der Nicht-Opioid-Gruppe signifikant niedriger als in der Opioid-Gruppe, als auch die Anzahl der Patienten, die eine klinisch relevante Verbesserung der Schmerzintensität um 30% aufweisen konnte, höher. Die durchschnitt­liche Schmerzintensität betrug in der Nicht-Opioid-Gruppe 3,5 während die der Opioid-Gruppe mit 4,0 signifikant höher lag (p = 0,03). Trotz statistischer Signifikanz wurde dieser Unterschied von 0,5 Punkten jedoch nicht als klinisch relevant gewertet. Im Vergleich zum Ausgangswert (5,4 in beiden Gruppen) konnte die Schmerzintensität aber in beiden Behandlungsarmen reduziert werden. 41% der Patienten in der Opioid-Gruppe und 54% der Patienten in der Nicht-Opioid-Gruppe konnten hier eine moderate Verbesserung erreichen. Des Weiteren hatten Patienten der Nicht-Opioid-Gruppe bei der Betrachtung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen mit durchschnittlich 0,9 Arzneimittel-bedingten Symptomen nach 12 Monaten im Vergleich zu 1,8 Arzneimittel-bedingten Symptomen unter Opioiden die Nase vorn (p = 0,03). Studienleiterin Dr. Erin Krebs und ihre Kollegen ziehen in der abschließenden Studiendiskussion das Fazit, dass eine Opioid-Therapie bei chronischen Rücken- und Arthroseschmerzen gegenüber einer Therapie mit Nicht-Opioiden keine Vorteile bietet, welche die bekannten schwerwiegenden Risiken aufwiegen würden. |

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