Das Verbrauchermagazin „test“ der Stiftung Warentest hat in seiner Februar-Ausgabe Arzneimittel zur Behandlung des Heuschnupfens bewertet. Auf Platz 1: Lokal anzuwendende Präparate mit Cromoglicinsäure. Die helfen zwar nur prophylaktisch, sind dafür aber äußerst nebenwirkungsarm. Muss es im Akutfall schneller gehen, kommen Sprays und Tropfen mit Antihistaminika in Betracht. Sollte davon nichts helfen, kann auf Tabletten mit Antihistaminika der zweiten Generation ausgewichen werden. Stiftung Warentest zählt in einer Tabelle mit der Überschrift „Die besten und günstigsten Medikamente“ Präparatebeispiele auf.

Doch wo bleiben die zur Allergiesaison so massiv beworbenen Nasensprays auf Glucocorticoid-Basis?

„Andere lokale Mittel bei Heuschnupfen empfehlen wir nur eingeschränkt und führen sie daher nicht in der Tabelle auf“ – das Verbrauchermagazin ist da streng. Cortison-Sprays helfen zwar, führen aber bei Daueranwendung zu örtlichen Schäden. Derartige Sprays können deshalb nur dann empfohlen werden, wenn andere rezeptfreie Mittel nicht ausreichen.

Cortison first

Nationale und internationale Leitlinien schlagen einen anderen Ton an. Die US-Amerikaner sprechen eine starke Empfehlung für die intranasale Anwendung von Glucocorticoiden bei klinisch gesicherter Diagnose „allergische Rhinitis“ (AR) aus und verleihen in ihrer Clinical Practice Guideline (2015) dafür den Evidenzgrad A. Unter Cortison verbessert sich die Symptomkontrolle, die Lebens- und die Schlafqualität. Placebo-kontrollierte Studien bestätigen die Wirksamkeit hinsichtlich Niesen, Jucken, Rhinorrhö und Kongestion bei Kindern und Erwachsenen. Auch Augensymptome können sich unter der Therapie verbessern. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass sich eine Verbesserung von Asthmasymptomen einstellt, wenn Asthma und AR gemeinsam vorliegen.

Dieser Aspekt dürfte auch zum Urteil in der ARIA-Leitlinie (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) beitragen, topische Glucocorticoide als Mittel der Wahl bei saisonaler AR zu empfehlen. Die Organisation arbeitet mit der World Health Organization (WHO) zusammen und hat es sich zur Aufgabe gemacht, weltweit über allergische Rhinitis und deren evidenzbasierte Therapie aufzuklären, vor allem vor dem Hintergrund, asthmatischen Erkrankungen vorzubeugen. Eine AR ist ein bekannter Risikofaktor für Asthma bronchiale (Stichwort Etagenwechsel): 15 bis 38% der Heuschnupfen-Geplagten haben zusätzlich Asthma.

Die Wirksamkeit von intranasal zu applizierenden Mastzellstabilisatoren wie Cromoglicinsäure wird in der ARIA-Leitlinie als moderat eingeschätzt. Der verzögerte Wirkeintritt von zwei Wochen und die mehrmals tägliche Anwendung sind nachteilig. Topische H₁-Antihistaminika und Glucocorticoide sind zu bevorzugen.

Lieber vorsichtig?

Sowohl die Leitlinien als auch Stiftung Warentest stützen sich auf die verfügbare Evidenz. Wie können die Urteile dennoch so unterschiedlich ausfallen? Apothekerin Dr. Judith Günther, pharmafacts GmbH Freiburg, sitzt im Expertenteam der Arzneimittelbewertung bei Stiftung Warentest. „Grundsätzlich wurden bei diesem Test nur rezeptfreie Arzneimittel betrachtet. Leitlinien für Ärzte enthalten vorrangig verschreibungspflichtige Therapieoptionen, die bezogen auf Deutschland in der Regel auch zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden können. OTC-Präparate werden meist nur am Rande erwähnt.“ Die Datenbank von Stiftung Warentest enthält aktuell nur Beclometason als intranasal anzuwendendes Glucocorticoid ohne Rezept. Die im Jahr 2016 hinzugekommenen Vertreter Mometason und Fluticason flossen nicht in die Bewertung ein.

„Für Stiftung Warentest steht klar der Verbraucherschutz im Vordergrund, das heißt, weniger Nebenwirkungen bedeuten mehr Pluspunkte. In der Regel werden deshalb topische Arzneiformen günstiger bewertet als systemische. Dann wird weiter nach Nutzen-Risiko-Profil differenziert.“ Zu den bekannten Nebenwirkungen von Cortison-Sprays zählen lokale Irritation wie Trockenheit, Brennen, Stechen und Bluten der Nasenschleimhaut. Punktabzug gibt es von den Verbraucherschützern auch, wenn Gefahren durch falsche Anwendung lauern. Immerhin besteht unter der Therapie ein geringes Risiko für Septumperforation, das gesenkt werden kann, indem auf die der Nasenscheidewand gegenüberliegende Seite gesprüht wird. Sorgen macht man sich auch, ob intranasal applizierte Glucocorticoide das Wachstum von Kindern beeinflussen. Rezeptfreie Präparate sind aber sowieso erst ab 18 Jahren zugelassen.

Kein Grund also, Glucocorticoide bei Stiftung Warentest auszuklammern? Günther: „Die Abwertung eines Arzneimittels bedeutet nicht, dass es nicht für bestimmte Patienten sinnvoll sein kann. Wir empfehlen, es zunächst mit Präparaten mit Cromoglicinsäure zu versuchen. Wenn der Patient damit zurechtkommt, hat er ein gut verträg­liches Arzneimittel zur Hand. Wenn dies oder ein Antihistaminikum bei ausgeprägten Beschwerden nicht hilft, kann auch ein Glucocorticoid-Nasenspray sinnvoll sein, vorausgesetzt die Diagnose ,allergische Rhinitis‘ wurde vom Arzt gestellt.“ Auch dann sollte die Anwendung nach Ansicht von Stiftung Warentest auf höchstens vier Wochen am Stück begrenzt sein. Günther stellt auf Nachfrage noch einmal klar, dass sich diese Empfehlung selbstverständlich nur auf die Selbsttherapie der allergischen Rhinitis bezieht. In den Augen von Professor Knut Schäkel, Universitätsklinikum Heidelberg, kann dieser Passus von den Verbrauchern allerdings missverstanden werden (siehe Kommentar S. 23). |

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