Was Apotheker bei der Rx-Abgabe leisten

Pharmazeutische Betreuung und andere Maßnahmen zur Sicherung der Arzneimitteltherapie, wie Medikationsanalysen und -management, zielen auf eine kontinuierliche, interdisziplinäre und ineinandergreifende Patientenbetreuung. Der Effekt dieses Betreuungskonzeptes und die Praktikabilität im Apothekenalltag wurden in Studien nachgewiesen.

Pharmazeutische Betreuung und Detektion von arzneimittelbezogenen Problemen

Schon die Modellstudie zur Pharmazeutischen Betreuung älterer, multimorbider Patienten, „OMA“ (ndl. Ouderen Medicatie Analyse), die in Deutschland 1996 startete und Teil einer multizentrischen Studie innerhalb des Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) von sieben europäischen Ländern war, zeigt den Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung in Apotheken [1]. Zur Nutzenbewertung wurden in der Kontroll- und Interventionsgruppe verschiedene Ergebnisvariablen zu Beginn und in gewissen Zeitabständen erhoben. Zu diesen Zielgrößen gehörten gesundheitsbezogene Lebensqualität, Patientenadhärenz, Selbstmanagement der Arzneimitteltherapie, von Patienten beschriebene Probleme mit der Arzneimitteltherapie und Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse zeigten, dass Apotheker arzneimittelbezogene Probleme (ABP) identifizieren und lösen konnten und damit einen direkten Nutzen für die Studienpatienten boten.

Die Leistungen der öffentlichen Apotheken zur Verbesserung der Arzneimitteleffektivität und -sicherheit bei der Abgabe von Rx-Medikamenten wurde in einer Beobachtungsstudie zur Detektion und Lösung von ABP bei verordneten Arzneimitteln durch öffentliche Apotheken dargestellt [2]. Die Apotheken lagen in den Regionen der Landesapothekerkammern Bayern, Niedersachsen, Thüringen und Westfalen-Lippe. Es wurden bei jeweils 100 Patienten mit verordneten Arzneimitteln die ABP erfasst und dokumentiert. Von 159 Apothekern, die an der Schulung zum Projekt teilnahmen, schickten 143 Apotheker aus 130 Apotheken die Dokumentationsbögen ein. Bei fast jedem fünften Patienten (18 Prozent aller Patienten) bzw. jedem neunten verordneten Arzneimittel (11,2 Prozent aller Verordnungen) wurde mindestens ein ABP erkannt. Die vier häufigsten ABP mit einem Anteil von 70 Prozent an der Gesamtheit detektierter ABP waren:

• Auftreten einer potenziellen Arzneimittelinteraktion,
• dem Patienten war die Dosierung unbekannt,
• es kam zu Patientenunsicherheit durch Generikawechsel,
• dem Patienten war die Anwendung des Arzneimittels unbekannt.

Arzneistoffgruppen, bei denen häufig ABP detektiert wurden, waren Antibiotika, Antiphlogistika/Antirheumatika, Betablocker sowie Antihypertensiva mit Wirkung auf das Renin-System. Bei 45,6 Prozent der Patienten war eine Medikationsdatei in der Apotheke vorhanden. Lag diese in der Apotheke vor, wurden mehr ABP detektiert (54,8 Prozent vs. 44,8 Prozent). Bei 33,1 Prozent der Patienten wurde das Rezept über die verordneten Arzneimittel durch einen Angehörigen oder beauftragten Dritten in der Apotheke eingelöst. War dies der Fall, wurden weniger ABP detektiert. Nach Angabe der Apotheker konnten 85,4 Prozent der ABP ganz, 10,5 Prozent teilweise und 3,1 Prozent nicht gelöst werden. Bei 28 Prozent aller ABP erfolgte eine Kontaktaufnahme mit dem Arzt. Aus dieser resultierte in der Hälfte der Fälle eine ärztliche Verordnungsanpassung. Der Zeitaufwand zur Bearbeitung der ABP betrug im Mittel 4,0 Minuten.

Damit zeigt diese Studie, dass sehr viele ABP bereits im Rahmen einer abgabebegleitenden Beratung erkannt und gelöst werden. Zugleich macht die Studie das zusätzliche Potenzial einer kontinuierlichen Betreuung deutlich, die über die Arzneimittelabgabe hinausgeht. Weitere Studien behandelten die Themen potenziell ungeeigneter Arzneimittel, der Vermeidung schwerer Interaktionen und einer Verbesserung der Arzneimittelsicherheit [3 – 6].

Untersuchungen zur Pharmazeutischen Betreuung beziehen sich vielfach auf Patientengruppen mit einer speziellen, gesellschaftlich relevanten Indikation. Asthma bronchiale ist eine solche chronische Erkrankung mit hoher Prävalenz, die die Lebensqualität der Patienten zum Teil erheblich einschränkt und mit einer hohen Morbidität und Mortalität sowie hohen gesundheitsökonomischen Belastungen verbunden ist. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass pharmazeutische Interventionen bei Asthma-Patienten einen hohen Einfluss auf ein besseres Verständnis über die Erkrankung, auf eine verbesserte Inhalationstechnik und somit auch auf die Asthmakontrolle und Adhärenz des Patienten haben [7]. Eine kontrollierte Interventionsstudie [8] zur Pharmazeutischen Betreuung von Asthma-Patienten in Deutschland aus dem Jahr 2001 untersuchte die Wirksamkeit der Pharmazeutischen Betreuung in öffentlichen Apotheken auf die Lungenfunktion, die gesundheitsbezogene Lebensqualität, das Wissen und das Selbstmanagement. 26 Interventionsapotheken mit 161 Patienten wurden gegenüber 22 Kontrollapotheken mit 81 Patienten getestet. In den Interventionsapotheken verbesserte die Pharmazeutische Betreuung die Inhalationstechniken, die asthmaspezifische Lebensqualität, den funktionalen Status und die psychische Summenskala der allgemeinen Lebensqualität signifikant. Außerdem konnten das Selbstmanagement, das Wissen des Patienten bezüglich seiner Erkrankung und Therapie, der subjektive Asthmaschweregrad und die abendlichen Peak-flow-Werte verbessert werden.

Ein systematischer Review aus dem Jahr 2016 untersuchte die Rolle des Pharmazeuten bei der Verbesserung des Asthma-bezogenen Gesundheitsstatus anhand von 21 Studien, darunter RCTs (Randomized Controlled Trial – randomisierte kontrollierte klinische Studien) und Nicht-RCTs. Demnach wirkte die Arbeit der Pharmazeuten vorteilhaft auf den prozentualen Anteil an Patienten mit kontrolliertem Asthma, den ACQ-Score (Asthma Control Questionnaire), den Schweregrad und die Symptome [9].

Eine Cluster-randomisierte, multizentrische, kontrollierte Studie bei erwachsenen Patienten mit Asthma zeigte, dass ein von Apothekern in der öffentlichen Apotheke durchgeführter Medicines Use Review (MUR; Medikationsanalyse) bei Asthma-Patienten eine klinisch relevante Wirkung auf die Kontrolle der Erkrankung hatte. Außerdem verbesserte die Intervention der Apotheker maßgeblich die Kosten-Effektivität der Behandlung [10]. In einer weiteren prospektiven Interventionsstudie konnte gezeigt werden, dass die Beratung und die strukturierte Patientenschulung durch den Apotheker zu einer Verbesserung des Selbstmanagements, des Wissens über die Erkrankung, der Adhärenz und letztendlich auch der Asthmakontrolle führte [11].

Ein weiteres wichtiges Ziel pharmazeutischer Beratung und Betreuung ist die Verbesserung der Adhärenz des Patienten zu seiner Therapie. Adhärenz ist die aktive, freiwillige Zusammenarbeit unter Einbeziehung des Patienten zum gemeinsamen Erreichen der Therapieziele. Zahlreiche medizinische Fachgesellschaften haben das Problem der Non-Adhärenz erkannt, thematisiert und auch in ihre Leitlinien aufgenommen. Die Verbesserung der Adhärenz kann typischerweise durch sogenannte motivierende Gesprächsführung (motivational interviewing) erreicht werden. Ziel ist dabei die Aktivierung der eigenen, intrinsischen Motivation des Patienten. Die Adhärenzförderung durch Pharmazeuten wurde vielfach als wirksam evaluiert [12 – 14]. Carter et al. konnten in einer Metaanalyse zeigen, dass durch eine Steigerung der Adhärenz der systolische Blutdruck stationär um 7,76 und ambulant um 9,31 mmHg gesenkt wurde [15]. Bei der Förderung der Adhärenz erweist sich die interprofessionelle Zusammenarbeit als besonders wichtig [16].

Pringle et al. gelang es im Pennsylvania Project zu zeigen, dass durch ein Screening und eine folgende kurze pharmazeutische Intervention die Adhärenz steigen kann und dass gleichzeitig Kosten eingespart werden können. So konnte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe die Adhärenz bei Diabetesarzneimitteln um 5 Prozent gesteigert werden, die Gesundheitskosten sanken signifikant um 341 US-Dollar pro Jahr [17]. Eine Adhärenzsteigerung durch Pharmazeuten für kardiovaskuläre Erkrankungen konnte auch in weiteren Studien gezeigt werden [18 – 20]. Cai et al. fanden in einem systematischen Review zum Effekt der pharmazeutischen Dienstleistungen im kardiovaskulären Bereich positive Effekte auf Adhärenz, Blutdruck und Lipidwerte, nicht aber in Bezug auf eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen oder Mortalität [21]. Durch Patientenschulungen konnte in einer Studie von Kjeldsen et al. bei Diabetikern die Lebensqualität gesteigert werden [22], die DIADEMA-Studie von Obarcanin et al. senkte bei Typ-1-Diabetikern durch Patientenschulungen in Verbindung mit einer strukturierten Medikationsanalyse den HbA1c-Wert zeitweise beeindruckend deutlich [23]. Patientenschulungen durch Apotheker waren auch präventiv erfolgreich und konnten die Wahrscheinlichkeit, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln reduzieren [24], wie die GLICEMIA-Studie gemäß einer Auswertung von Schmiedel et al. zeigen konnte [25]. Liekweg et al. konnten durch pharmazeutische Betreuung die Anzahl der Patienten mit komplettem Ansprechen auf eine antiemetische Therapie unter Zytostatikagabe bei Brustkrebs im Vergleich zur Kontrollgruppe verdoppeln [26]. Positive Auswirkungen pharmazeutischer Interventionen zu einzelnen Aspekten der Therapiesicherheit können somit durch Studien belegt werden.

Studien zur Medikationsanalyse und zum Medikationsmanagement

Als Medikationsanalyse bezeichnet man eine strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten. Sie ermöglicht ABP zu erkennen und zu lösen, erhöht dadurch die Effektivität der Arzneimitteltherapie und minimiert die Arzneimittelrisiken. Schließt sich an die Medikationsanalyse eine kontinuierliche Betreuung durch ein interdisziplinäres Team an, erweitert sich das Konzept zum Medikationsmanagement.

Um den Effekt einer Medikationsanalyse oder eines Medikationsmanagements bewerten zu können, kann man vor und nach der Medikationsanalyse bestimmte Krankheitsmarker vergleichen. LDL-Cholesterin ist der wichtigste Marker in der Therapie zahlreicher kardiovaskulärer Erkrankungen und eng mit der Krankheitsprogression verknüpft. Machado et al. kamen in einer Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass pharmazeutische Interventionen und Medikationsmanagement den LDL-Cholesterinwert um 32,6 mg/dl senken konnten [27]. Chisholm-Burns et al. fanden ähnliche Ergebnisse durch reines Medikationsmanagement bezogen auf LDL-Cholesterin, Bluthochdruck und HbA1c [28]. Doucette et al. gingen einen Schritt weiter und überprüften auch die Akzeptanz der apothekerlichen Interventionen bei niedergelassenen Ärzten. Hinweise zu ABP wurden von den Ärzten zu fast 50 Prozent umgesetzt [29]. In einer allerdings kleineren Untersuchung von Planas et al. konnte durch ein Medikationsmanagement der Blutdruck um 17,32 mmHg gesenkt werden [30]. De Oliveira et al. bestätigten dem Medikationsmanagement 2010 in einem großen Übersichtsartikel einen positiven Effekt auf eine Kostensenkung [31].

Koberlein-Neu et al. konnten in der WestGem-Studie eindrucksvoll zeigen, dass ein Medikationsmanagement im Rahmen einer interprofessionellen Betreuung von Apothekern, Ärzten und Pflegedienst die Therapie älterer multimorbider Patienten signifikant verbessert [32]. Ausgewertet wurden Daten von insgesamt 142 Patienten ab 65 Jahre mit drei oder mehr chronischen Erkrankungen, die mindestens fünf Arzneimittel langfristig einnahmen. Primärer Ziel­parameter bei der prospektiven Studie war der MAI-Score (Medication Appropriateness Index), der die Qualität und Angemessenheit der Arzneimitteltherapie bewertet. Der MAI-Score verbesserte sich in der Studie signifikant und zwar um so stärker, je länger die Patienten vom interprofessionellen Team betreut wurden. Gleiches galt für die ABP: Je länger der Betreuungszeitraum, desto stärker konnten die ABP reduziert werden. Bei der Therapieadhärenz konnte ebenfalls eine Steigerung gezeigt werden.

In einer Open-label-Interventionsstudie zeigten Henrichsmann et al., dass es bei der Durchführung eines Medikationsmanagements bei Patienten mit Morbus Parkinson zu einer verbesserten Lebensqualität durch weniger ABP, wie unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) oder Interaktionen, kam sowie zu verbesserter Symptomatik durch optimale Pharmakotherapie nach evidenzbasierter Medizin (EBM). Während der Pharmazeutischen Betreuung wurden Medikationsreviews erstellt, bei denen die aktuellen Medikationsdaten auf problematische Arzneimittel und ABP überprüft wurden. Außerdem wurde von jedem Teilnehmer der Status der UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale) festgehalten. Bei Problemen wurden in Absprache mit dem behandelnden Arzt Lösungsstrategien entwickelt. Nach einer festgelegten Zeit wurde der Patient erneut kontaktiert, um die aktuelle Medikation zu überprüfen und erneut den Status der UPDRS festzustellen, um damit die Erfolgsquote der Intervention zu ermitteln [33].

Kosten und Versorgungsstrukturen

Die meisten Studien vergleichen die Ergebnisse für Patienten mit und ohne Betreuung. Entsprechende Vergleiche mit und ohne den Effekt einer abgabebegleitenden Beratung sind dagegen nicht praktikabel, weil eine Vergleichsgruppe ohne Apotheken unrealistisch ist. Doch die Ergebnisse zur Häufigkeit von ABP veranschaulichen, wie wichtig bereits die abgabebegleitende Beratung ist, bei der schon viele ABP erkannt und gelöst werden können. Außerdem gehört es zum umfassenden Versorgungsauftrag der Apotheken, dass einzelne Patienten mit besonderen Anforderungen schon seit jeher über die abgabebegleitende Beratung hinaus betreut werden, auch wenn diese Betreuung keinem festgelegten Ablauf folgt, sondern eher situationsbedingt stattfindet. Insofern vermitteln die Studien zur Pharmazeutischen Betreuung indirekt auch einen Eindruck von den Leistungen der Apotheken bei der herkömmlichen Versorgung.

In einigen Studien zur Pharmazeutischen Betreuung wird zudem ermittelt, wie die Lösungen von ABP und die medizinischen Verbesserungen auch zur Senkung von Kosten führen. Dabei können als Studienendpunkt die reinen Medikationskosten, die (Gesamt-)Therapiekosten (unter Einbeziehung von Arztbesuchen und Hospitalisierungen) oder die Gesamtkosten unter Einbeziehung der indirekten Kosten (z. B. durch Arbeitsunfähigkeit) betrachtet werden. Für Pollenallergiker konnte in der EU z. B. gezeigt werden, dass ein unbehandelter Allergiker 2405 Euro an direkten und indirekten Kosten verursacht, während ein behandelter Patient nur 125 Euro pro Jahr kostet [34]. In zahlreichen Indikationen konnte eine pharmazeutische Intervention deutlich zur Kostensenkung beitragen, wie z. B. in der Asthmatherapie [35]. Auch für ein Medikationsmanagement konnte international der Nachweis der Kostensenkung erbracht werden [36, 37]. |