Politiker durch Evidenz überzeugen

Mehr Ordnungspolitik – weniger „Revolution“

Für ABDA-Vizepräsident Mathias Arnold war das Ergebnis der Bundestagswahl nicht überraschend, sondern in gewisser Weise sogar vorhersehbar. Er hätte darauf gewettet, dass es zu einer Koalition zwischen CDU, CSU, Grüne und FDP kommt. Doch nach den gescheiterten Sondierungsgesprächen zwischen den Parteien hofft er nun – aus gesamteuropäischer Sicht – auf eine stabile deutsche Bundesregierung. Für die Apotheker wäre eine Große Koalition aus Union und SPD „gar nicht so blöd“, weil man auf viele handelnde Personen treffen würde, die man schon aus den letzten Jahren kennt, so Arnold. In der „Jamaika-Koalition“ wäre man dagegen auf Politiker gestoßen, mit denen man bisher nur wenig bis gar keine Erfahrung gemacht hätte. „Es wäre dann ein Haufen Arbeit gewesen, standespolitisch zu überzeugen – bei noch verworreneren Frontlinien und Machtverhältnissen“, ist sich Arnold sicher. Für ihn sei eine Waage zwischen zwei großen Koalitionspartnern wesentlich besser ausbalancierbar, als es eine „Jamaika-Koalition“ mit vier Parteien geschafft hätte. Große Parteien seien erfahrungsgemäß eher bereit, Ordnungspolitik zu machen und sich weniger in „Revolutionen“ zu verlieren. „Ob das für Deutschland immer gut ist, ist eine ganz andere Frage – aber für die Ordnungspolitik der Arzneimittelversorgung ist wahrscheinlich eine Große Koalition mit ähnlich handelnden Personen zumindest kalkulierbarer.“

Medien machen Stimmung

Der Jurist Dr. Heinz-Uwe Dettling gibt den Diskussions­teilnehmern zu bedenken, dass man mit Blick auf die Wahlausgänge der letzten Jahre fast immer Sorgen haben müsste. Zwar sei dieser Umstand natürlich der Demokratie geschuldet, doch für Dettling spielt dabei auch die Rolle der Medien eine nicht zu unterschätzende Rolle: „Wenn ich jetzt sehe, wie die Bild-Zeitung mit Aufmachern einfach nur Stimmung macht und dies dann zu kurzfristigen Reaktionen führt, ist das nicht nur für einen bestimmten Sachbereich schlecht, sondern für unser Gemeinwesen insgesamt.“ Emotionen seien für ihn wichtig und unverzichtbar, doch müssten sie bei Entscheidungen von allen Akteuren besser unter Kontrolle gehalten werden. Der aktuelle politische Stillstand ist für ihn das Ergebnis eines „kurzfristigen Denkens aus dem Bauch heraus“.

Thomas von Künsberg Sarre, Inhaber eines Filialverbundes von vier Apotheken im Raum Stuttgart und früherer Berater bei Celesio und DocMorris, sieht ebenfalls innerhalb der politischen Parteien Risse und Spaltungen: „So gibt es zum Beispiel sicher auch Unionspolitiker, die sich für einen Wettbewerb der Apotheken mit ausländischen Versendern aussprechen würden.“ Das aktuelle Gutachten des Bundeswirtschaftsministeriums zum Apothekenhonorar ist für ihn eine Art „Vorwärts-Gutachten“ für volkswirtschaftlich schlech­tere Zeiten als heute. Dann würde es wieder darum gehen, dass am Apothekenhonorar gekürzt werden müsse.

Als er die Umfragen im Vorfeld der Bundestagswahl verfolgte, ließ DAZ-Herausgeber Peter Ditzel die Diskussions­teilnehmer wissen, wurde ihm immer klarer, dass es keine gesicherten Mehrheiten geben könnte. Er habe erwartet, dass es auf Sondierungsgespräche hinauslief. Doch mit einem Scheitern hatte er nicht gerechnet. Für ihn sei es die „Kraft der Demokratie“, dass man ringen, kämpfen und diskutieren kann. Dies sehe er auch jetzt bei der immer wahrscheinlicher werdenden Großen Koalition. Von einem Horrorszenario für die Apotheker möchte er in diesem Zusammenhang aber nicht sprechen, denn in allen Fraktionen – so auch in der vergangenen Legislaturperiode – gebe es Politiker, die sich für oder gegen die Interessen der Apotheker aussprechen. Natürlich hätten sich die Bedingungen etwas verändert. Es herrsche eine Gemengelage aus Digitalisierung, sozialen Medien, politischen Lagern und wirtschaftlichen Interessen. Was daraus wird, könne kein Mensch momentan voraussagen. Ditzel erinnert an 2004, wo es eine ähnliche politisch brisante Situation für die Apotheker gegeben habe mit der Einführung von Filialisierung, Versandhandel und der OTC-Preisfreigabe. Auch da hätten es die Apotheker „irgendwie gemanagt“. Doch jetzt sei die Brisanz durchaus um Klassen stärker.

Mit Blick auf die Wahrnehmung der Apotheker durch die Medien, rät Glaeske zu differenzieren. „Natürlich gibt es solche und solche Medien. Es gibt aber auch Presse, die man ernst nehmen muss.“ Seriöse Berichterstattung solle zum Anlass genommen werden, sich mit der Bedeutung des ­Berufsstandes besser und vermehrt auseinanderzusetzen.

Glaeske weist darauf hin, dass es im Bereich der Arzneimittelversorgung für die Apotheker noch viele Möglichkeiten gebe, sich vermehrt einzubinden. Gerade Länder wie Großbritannien oder die USA würden zeigen, welche Aufgaben übernommen werden könnten. Als Beispiele nennt er das Ausstellen von Verordnungen durch Apotheker und die Brown-Bag-Reviews beim Medikationsmanagement.

Die beiden Apothekeninhaber Künsberg und Pfäffle-Planck weisen in dem Zusammenhang darauf hin, dass bereits jetzt schon neue Aufgaben – wie die Umsetzung der Rabattver­träge – den Apothekern aufgezwungen wurden, die nicht expliziert honoriert werden. Mit den Rabattverträgen habe in neue digitale Infrastruktur investiert werden müssen, die Patienten mussten aufwendiger beraten werden und das Bestellen und an Lager legen der vielen Rabattarzneimittel ziehe einen deutlich höheren Zeit- und Personalaufwand mit sich. „Wir haben die Rabattverträge seit langer Zeit und sie sind nie evaluiert worden“, entgegnet Glaeske den beiden Apothekern. „Das ist ein Unding, dass nicht die Apotheker sagen: Jetzt ist Schluss, jetzt wollen wir es evaluieren.“ ABDA-Vizepräsident Mathias Arnold bestätigt den Einwand seiner beiden Kollegen aus der öffentlichen Apotheke: „Die Rabattverträge umzusetzen macht Arbeit. Aber wir wollen auch nicht vergessen, dass wir dafür auch eine Vergütung aushandeln konnten. Zwar nicht ausreichend, aber durch Einführung der Rabattverträge konnten die ursprünglich 2,30 Euro Kassenabschlag auf 1,77 Euro gesenkt werden.“

Diesem Statement widerspricht Gesundheitsrechtsexperte Dettling vehement: „Selektivverträge haben schon in den 1920er-Jahren nicht funktioniert. Damals hat man angefangen, die ärztliche Versorgung über Selektivverträge zu organisieren. Das hat dazu geführt, dass alle Ärzte, die den Vertrag hatten, in den finanziellen Ruin getrieben wurden, weil die Preise zu niedrig waren. Und die Ärzte, die keine Verträge hatten, waren erst recht ruiniert, weil sie keine Patienten hatten.“ Für Dettling ist dies ein gutes Beispiel für die von Glaeske so häufig geforderte faktenbasierte Debatte. „Man hat das schon mal ausprobiert! Und damit haben Sie Ihre Evidenz dafür, dass Selektivverträge nicht funktionieren. Das Ergebnis war die gesetzliche Einführung der Kassenärztlichen Vereinigung.“

Zu den konkreten Vorschlägen von Prof. Glaeske, den Gesundheitsmarkt stärker zu differenzieren und Selektivverträge einzuführen, hält Dettling entgegen: „Spezialisierung funktioniert vielleicht bei uns Rechtsanwälten. Ich kann mich auf Pharmarecht spezialisieren, und wenn jemand einen Unfall hat, geht er halt zu meinem Kollegen. Aber als Kranker in einer 5000-Einwohner-Gemeinde bin ich auf die Apotheke vor Ort angewiesen und kann doch nicht an eine spezialisierte Apotheke ganz woanders verwiesen werden.“ Für ihn müsse jede Apotheke grundsätzlich jedem Versorgungsbedarf jederzeit gerecht werden können.

Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Mathias Arnold berichtet von seinen Treffen mit Berufs­vertretern aus anderen europäischen Ländern. Alle würden das deutsche Gesundheitssystem um die Arzneimittelpreisverordnung beneiden. In vielen Ländern würden auf Generika zwar bis zu 60 Prozent aufgeschlagen werden, bei 60 Cent Einkaufspreis könnte mit dem prozentualen Aufschlag aber keine ordnungspolitisch gewollte Arzneimittelversorgung durch die Apotheken geleistet werden. Darüber hinaus weist er auf die zunehmende Tendenz zur Monopolisierung im Gesundheitssystem hin. Auf Ebene der Krankenkassen oder der pharmazeutischen Industrie hätten in den letzten 20 Jahren viele Fusionen stattgefunden, die nun aus Sicht der Apotheken zu einem Nachfragemonopol geführt haben. Dadurch sei der Gesundheitsmarkt nun sehr stark ökonomisiert und die Krankenkassen nutzten ihre Stellung deutlich aus. Für ihn stelle sich die Frage, ob die Selbstverwaltung hier nicht an ihre Grenzen stößt.

Gesundheitsrechtsexperte Dettling bezeichnet diese Art der Debatte als „Kostenparanoia“. Er plädiert dafür, die Gesundheitsausgaben immer ins Verhältnis mit den Ausgaben in anderen Bereichen zu setzen, etwa für Lebensmittel, Energie oder Konsumgüter. So hätten die Ausgaben für Freizeit, Unterhaltung und Kultur mit fast 150 Milliarden Euro eine ähnliche Größenordnung wie 90 Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für die medizinisch absolut notwendige Versorgung der Bevölkerung.

Prof. Gerd Glaeske, der fast acht Jahre im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheits­wesen tätig war, möchte in dem Zusammenhang den Begriff „Wettbewerb“ nicht falsch verstanden haben: Leistungswettbewerb heiße „je mehr, desto besser“, Qualitätswettbewerb müsse sich dagegen in den Strukturen der Professionen widerspiegeln. Als Beispiel führt Glaeske die Ringversuche der Kammern an, die dafür sorgen müssten, dass die Rezepturqualität permanent geprüft und bewertet werden könne. Der Wettbewerb im Gesundheitssystem sei aus seiner Sicht immer ein Suchprozess nach besseren Lösungen. Gleichzeitig müssten aber auch Anreize gebildet werden, die dazu führen, dass sich Ärzte und Apotheker auch in Gegenden niederlassen, die auf den ersten Blick nicht lukrativ, aber aus Sicht der Patienten notwendig sind.

Für Dettling wiederum ist es wichtig, Leistungserbringer langfristig zu motivieren. Der Sachverständigenrat hatte 2014 das Fremdbesitzverbot und damit die Freiberuflichkeit als „Zunftwesen“ und „mittelalterlich“ bezeichnet. In seinen Augen sei dieses Gutachten grob fahrlässig und kontraproduktiv. In einem privaten Gesundheitswesen wie in Deutschland sei die Motivation der Leistungserbringer und damit die Versorgungsqualität signifikant höher als in einem staatlichen System, weil es bessere Honorare gibt. In diesem Zusammenhang spiele für ihn auch Integrität und Vertrauen eine große Rolle, da sich nicht alle Aspekte der Arzneimittelversorgung durch den Staat oder die Kammern überwachen ließen.

Das oberste Gebot für einen freien Heilberuf, sagt Dettling, sei die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten. Bei einem kommerziellen Unternehmen hingegen sei das vorrangige Ziel, dass sich ein größtmöglicher Gewinn ergibt, und der könne nicht über Qualität, sondern nur über einen Mehrverbrauch von beispielsweise Arzneimitteln erreicht werden.

ABDA-Vizepräsident Arnold hält es für „pure Meinungs­mache“, dass bereits vor der offiziellen Verkündung der Ergebnisse einzelne Informationen aus dem Honorargutachten an die Öffentlichkeit gerieten. Mit Blick auf die geschäftsführende Bundesregierung fragt er: „Wer hat da seinen Laden nicht im Griff? Wenn es der Postbote nicht war, weiß ich nicht, wer es durchgereicht hat.“ Sollte das Gutachten als Diskussionsgrundlage dienen, dann hoffe er, dass es „mehr als drei Zahlen beinhaltet“. Aktuell möchte er sich deshalb nicht festlegen, ob es eine Chance darstellt oder nicht.

Kaapke fragt, wie sich die ABDA auf die mögliche Diskussion oder sogar Reform beim Apothekenhonorar vorbereite. Seit 2011 habe er von der zuständigen Gruppe, die sich mit der Zukunft des Honorars auseinander setzen sollte, keine Ergebnisse gesehen. Stattdessen würden nun mehrere Landesapothekerkammern dazu übergehen, im Alleingang konkrete Vorschläge zu machen. Kaapke fragt in die Runde: „Ja, wie kommuniziert man denn Evidenz? Da muss man doch auch mal einen Trommelwirbel raushauen und nicht immer nur Catenaccio!“

Künsberg, der selbst lange Zeit standespolitisch aktiv war, weist auf die Heterogenität im Apothekenmarkt hin. Er sehe die gesamtwirtschaftliche Betrachtung problematisch, da nicht jede Apotheke dieselbe Versorgungsleistung abbilden könne. Er gehe davon aus, dass wie auch in anderen Berufsgruppen unter den Apothekern ein Drittel voranschreite, ein Drittel sich motivieren ließe und das letzte Drittel hinterherhinke. Kaapke betont, dass die Kammern durchaus zu einem gewissen Grad die Aufgabe hätten, die Qualität der Apotheken zu überprüfen. Doch in seinen Augen wird das in Deutschland nicht konsequent umgesetzt. „Wie viele Apotheken werden denn tatsächlich dicht gemacht, wenn ernsthafte Probleme in der Leistung und Qualität vorliegen? Wenn das mal konsequent gespielt würde, gäbe es tatsächlich motivierende und selbstreinigende Kräfte.“

Merkantilismus und Freiberuflichkeit

Glaeske sieht das Problem nicht in der Ökonomisierung sondern in der zunehmenden Merkantilisierung des Berufsstandes. Für ihn könnten beispielsweise die Krankenhausapotheker „noch tatsächlich pharmazeutisch arbeiten“, während die Beschäftigten in einer öffentlichen Apotheke „immer zwischen Ethik und Monetik hin- und hergerissen“ seien. Arnold hält dagegen, dass auch die angestellten Heilberufler im Krankenhaus durchaus merkantilen Einflüssen unterliegen können. Als Beispiel führt er vermehrte oder unnötige Operationen auf. Und Dettling stellt die Frage, ob es denn besser sei, wenn die Industrie selber Apotheken betreiben dürfe. Für ihn garantiere gerade die Freiberuflichkeit der Apotheker die ordnungsgemäße Arzneimittelversorung von hoher Qualität. „Dieses Selbstverständnis ist in freien Heilberufen da, weil eben auch der Eigentümer – also der Arzt oder Apotheker – vorrangig fachlich denkt und nicht an der Börse hängt und guckt, dass sein Aktienkurs möglichst hoch geht.“ ABDA-Vizepräsident Arnold ist dabei die soziale Kontrolle wichtig: „Wenn ich in einen Drogeriemarkt gehe und mit einem Produkt nicht zufrieden bin, dann bin ich weder der Kassiererin böse noch dem Eigentümer, weil ich beide nicht kenne. Der Apotheker vor Ort muss zu seiner Empfehlung aber stets aus Überzeugung stehen.“

Schlussrunde

Peter Ditzel lobte die Themenvielfalt in den aktuellen Stuttgarter Gesprächen. Gefehlt hat ihm jedoch, über konkrete Modellprojekte, wie in Sachsen und Thüringen, zu sprechen, die auf Initiative der Apotheker entstanden sind und sich als erfolgreich herausgestellt haben. „Da ist Musik drin für die Zukunft! Damit können wir unsere Profession einbringen, da wird an die Ökonomie, Unabhängigkeit, Freiberuflichkeit und Arbeitsteilung im Gesundheitswesen gedacht.“

Andreas Sauer möchte die Apotheker und die gesamte Branche wachrütteln und darauf aufmerksam machen, dass sich in Zukunft die Erwartungen der Krankenkassen, die Märkte und die Bedürfnisse der Patienten grundlegend verändern werden. Alle Beteiligten müssen sich damit auseinandersetzen, dass es andere Anforderungen für den Markteintritt – ob digital oder nicht digital – geben wird. Der Gesetzgeber muss dabei stets seinen Willen exakt formulieren, damit der ordnungspolitische Rahmen vorgegeben ist.

Thomas von Künsberg Sarre glaubt, dass es eher an Romantik grenzt, immer an die Politik zu appellieren, doch zu erkennen, wie gut die Apotheker arbeiten. Seine Einschätzung ist vielmehr, dass es immer so weitergehen wird und man sich in einem ewigen, aussichtslosen Stellungskrieg mit allen Beteiligten befinden wird. Für ihn zählt, was der einzelne Apotheker aus seiner Arbeit am Patienten macht. Dabei wünscht er sich mehr Unterstützung von den Kammern, die ihm für viele Dienstleistungen und Marketingmaßnahmen viel zu sehr Steine in den Weg legten.

Dr. Heinz-Uwe Dettling ist sehr angetan von der Diskussion, weil er glaubt, dass sich alle Teilnehmer bei den wirklich wichtigen Themen einig waren. Das gesamte System müsse konsequent ausgerichtet sein nach Maßgabe eines ethischen und ordnungspolitisch vorgegebenen Ziels. Das gesamte Arzneimittelwesen müsse sich an der ordnungsgemäßen Versorgung der Bevölkerung orientieren. Wettbewerb, Digitalisierung und auch die Krankenkassen sind dabei nur die Instrumentalziele, die sich dem unterordnen müssen.

Dr. Heike Pfäffle-Planck hätte sich gewünscht, dass das Thema Versandhandel mehr diskutiert worden wäre. Die Diskussionsrunde sei sich einig gewesen, dass die Vor-Ort-Apotheken eine gute und effiziente Leistung erbringen und das System durch den Versandhandel aus dem Ausland in Gefahr gebracht werde. Nur die Politik hätte die Kompetenz, diese unfairen Wettbewerbsbedingungen zulasten einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung zu ändern und damit das Überleben Tausender Apotheken zu sichern.

Mathias Arnold stellt fest, dass man sich auf die drohenden Veränderungen im Gesundheitssystem, wie die zunehmende Ökonomisierung, Merkantilisierung, Fokussierung auf Kapitalgesellschaften statt Freiberuflichkeit, durch die Schaffung einer zusätzlichen Dienstleistungssäule in Apotheken vorbereiten müsste. Das „Armin-Projekt“ sei zwar ein herausragendes Modellprojekt, aber es gebe unabhängig davon auch viele kleinere niederschwellige und sinnvolle Initiativen, die die Idee des Medikationsmanagements voranbringen könnten und leichter umzusetzen seien. Er plädiert für die richtige Mischung aus hoher Spezifität auf der einen Seite und einer allgemein-pharmazeutischen Versorgung auf der anderen Seite. Allerdings müssten es für diese Leistungen eine Anspruchsberechtigung der Versicherten und eine Vergütung von den Kassen geben. Der Versorgungsauftrag der Apo­theke könne nicht kostenlos erfüllt werden.

Prof. Gerd Glaeske sieht als die wichtigste Botschaft der Stuttgarter Gespräche, dass die Apotheker bei ihren Zukunftsplänen vielmehr die anderen Professionen im Gesundheitswesen mitnehmen müssten. Dazu gehören seiner Meinung nach neben den Ärzten auch die Juristen und Ökonomen. Vieles müsste häufiger gemessen und evaluiert werden. Er möchte daran erinnern, dass das ganze System nicht für Apotheker, nicht für die Krankenhäuser, nicht für die Pharmaindustrie und nicht die Krankenkassen gemacht ist, sondern für die Patienten. Für Glaeske kommt es darauf an, was wirklich an Leistung und Qualität ankommt.

Prof. Dr. Andreas Kaapke weiß, wenn er an den ordnungspolitischen Versorgungsauftrag der Arzneimittelversorgung denkt, dass die Apothekerinnen und Apotheker ihn effektiv und effizient erfüllen. Dabei gebe es aber durchaus ein paar Störparameter im System, die diese Effektivität und Effizienz nicht zulassen würden. So seien die Apotheker in mancher Hinsicht von anderen Interessen „ferngesteuerte Heilberufler“, wie beispielsweise bei der Umsetzung der Rabattverträge oder anderer bürokratischer Zwänge.

Das Vermarktungs- und Kommunikationsproblem scheitere nicht unbedingt an der Heterogenität des Berufsstandes sondern an der „Vornehmheit“, der „furchtbaren Zurückhaltung“ und „Defensivtaktik“. |