Das stößt mir sauer auf ...

Es handelt sich um ein brennendes Gefühl hinter dem Brustbein. Der stark saure Mageninhalt fließt zurück in die Speiseröhre, wo über eine Reizung von Schmerzrezeptoren im Epithel des Ösophagus die Beschwerden ausgelöst werden. Das Brennen kann bis in den Hals und Rachen reichen und ist manchmal auch eine nicht so offensichtliche Ursache von Heiserkeit, Reizhusten, belegter Stimme oder häufigem Räusperzwang.

Etwa 20 bis 25% der Erwachsenen in Deutschland leiden gelegentlich oder regelmäßig unter Sodbrennen. Neben dem sauren Aufstoßen und dem Aufsteigen von saurem Mageninhalt bis in die Mundhöhle (Regurgitation) klagen die Betroffenen häufig über ein Druckgefühl im Oberbauch. Besonders unangenehm können die Beschwerden in der Nacht sein, wenn durch die horizontale Liegeposition der Rückfluss des Speisebreis in die Speiseröhre zusätzlich begünstigt wird.

Auslöser der Symptome ist die in den Belegzellen des Magens gebildete Magensäure, die zur Erfüllung ihrer Verdauungsfunktion einen pH-Wert von etwa 1 bis 2 hat. Dieser stark saure pH-Wert ist physiologisch notwendig, damit etwaige Krankheitserreger oder Parasiten, die mit der Nahrung aufgenommen wurden, im Magen eliminiert werden können. Außerdem werden verschiedene Verdauungsenzyme, die zur Absorption der Nährstoffe benötigt werden, erst im sauren Milieu des Magens aktiviert (z. B. Eiweißverdauung). Der Magen ist mit seiner gut durchbluteten Magenschleimhaut, die noch zusätzlich mit einer neutralisierenden Mucin-Schicht überzogen ist, optimal gegen diese Säure­wirkung geschützt. Eine mögliche Schwachstelle ist der Ösophagussphinkter, der Schließmuskel der Speiseröhre, der das Aufsteigen von saurem Mageninhalt eigentlich verhindern soll. Ist dieser Sphinkter in seiner Funktion beeinträchtigt oder geschwächt, kommt es zum Reflux, der den typisch sauren Geschmack in Hals und Mund verursacht. Die ungeschützte Schleimhaut der Speiseröhre wird verätzt.

Sofern solche säurebedingten Beschwerden nur gelegentlich auftreten und auch spontan wieder verschwinden, gelten sie als harmlos und können gut in der Selbstmedikation behandelt werden. Treten die Beschwerden jedoch regelmäßig ein- bis zweimal pro Woche auf, sollte eine ärztliche Abklärung erfolgen, da es sich um Zeichen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD, gastroesophageal reflux disease) handeln kann.

Begleiterkrankungen bzw. Komplikationen der Refluxerkrankung können einerseits die Speiseröhre selbst betreffen. Andererseits werden auch Symptome verursacht, an die man im Zusammenhang mit Magen-Darm-Erkrankungen weniger denken würde (Tab. 1).

Diskutiert werden auch Assoziationen zu Krankheitsbildern wie Pharyngitis, Sinusitis, idiopathischer Lungenfibrose und rezidivierender Otitis media [2]. Eine ärztliche Abklärung bei häufigem Auftreten von Sodbrennen ist deshalb so wichtig, um erosive Schäden an der Speiseröhre oder gar Zellveränderungen rechtzeitig zu entdecken und etwaige Begleiterkrankungen richtig zu diagnostizieren und zu behandeln.

Weitere begleitende Alarmzeichen, die einen Arztbesuch in jedem Fall notwendig machen und eine Selbstmedikation des Sodbrennens ausschließen, sind:

• ein deutlicher und ungewollter Gewichtsverlust in der letzten Zeit,
• Schluckstörungen,
• wiederholtes oder blutiges Erbrechen,
• blutiger bzw. schwarzgefärbter Stuhl,
• Fieber und
• plötzliche, stark anhaltende Magenschmerzen.

Mögliche Ursachen für Sodbrennen

Es wird zu viel Magensäure produziert. Das betrifft etwa 60% der Fälle, in denen das Symptom Sodbrennen behandelt werden muss. Auslöser dieser übermäßigen Säurepro­duktion können sein:

• zu reichhaltige, zu scharf gewürzte oder zu fetthaltige Mahlzeiten, besonders, wenn sie zu spät am Abend genossen werden;
• süße Speisen, Kuchen, säurehaltiges Obst und Fruchtsäfte mit viel Säure gelten als „Säurelocker“, das heißt für ihre Verdauung wird besonders viel Magensäure benötigt;
• Alkohol und Nicotin zählen zu den häufigsten Auslösern von Sodbrennen. Beide Genussmittel reizen die Magenschleimhaut, regen zur Produktion von Magensäure an und setzen zudem die Muskelspannung des Schließ­muskels der Speiseröhre herab;
• Stress und Hektik sowie seelische Belastungen verzögern die Magenentleerung und die Verdauungsprozesse, sodass mehr Säure produziert werden muss, um die Nahrung zu verarbeiten;
• eine zu geringe Trinkmenge kann zu Sodbrennen führen. Die Säure wird nicht ausreichend verdünnt.

Der Ösophagussphinkter ist geschwächt bzw. in seiner Funktion beeinträchtigt. Einerseits kann der Tonus des Schließmuskels im Alter erschlaffen. Deshalb klagen häufig ältere Menschen über Sodbrennen oder saures Aufstoßen. Aber es sind auch jüngere Menschen betroffen: das Sitzen am Schreibtisch in enger Kleidung, z. B. mit engem Gürtel, oder das Arbeiten im Garten in vornüber gebückter Haltung erhöhen ebenfalls den Druck auf den Sphinkter, sodass der Magen quasi „überläuft“. Die gleichen Effekte werden durch Übergewicht oder die fortgeschrittene Schwangerschaft ausgelöst.

Außerdem kann die Funktion des Schließmuskels durch verschiedene Arzneimittel (z. B. Schmerzmittel, Blutdrucksenker, Hormonpräparate, Asthmamittel, Mittel gegen Harninkontinenz usw. [4]) beeinträchtigt werden. Ein herabgesetzter Muskeltonus am unteren Speiseröhrenschließmuskel begünstigt so den Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre. Bemühungen, zur Therapie des Säurereflux Arzneimittel einzusetzen, die wiederum den Muskeltonus am Ösophagussphinkter erhöhen, waren in Studien bisher nicht erfolgreich [5, 6].

Ein relativ neuer Ansatz in der Therapie des Reflux ist das Konzept der „acid pocket“. Es handelt sich dabei um eine besonders saure Zone am Mageneingang, die gebildet wird durch frisch sezernierte Säure, die sich nach einer (fettreichen) Mahlzeit oben auf dem Speisebrei ablagert. Dabei handelt es sich um einen physiologischen Vorgang. Bei Refluxkranken kann diese Säureschicht aufgrund von funktioneller Schwäche des Schließmuskels bis in die Speiseröhre hinaufreichen und die Beschwerden auslösen. Die Säurebildung der „acid pocket“ wird nicht durch Säurehemmstoffe gemindert. Deswegen kommt es auch unter (hochdosierter) PPI-Gabe zu gelegentlichem Therapieversagen bzw. zu unzureichender Symptomkontrolle. Genannt werden Zahlen von bis zu 40% der Patienten. Ein bewährtes Add-on ist in diesem Fall die Gabe von Alginaten [7].

Es liegt eine Hiatus-Hernie vor. Dabei handelt es sich um einen Zwerchfellbruch, durch den Teile des Magens durch das Zwerchfell hindurch in den Brustraum verlagert werden können. Eine solche Hiatus-Hernie begünstigt das Auftreten von gastroösophagealem Reflux.

Was tun? Therapie des akuten Sodbrennens in der Selbstmedikation

Soforthilfe mittels Antazida

Antazida sind bewährte Arzneimittel, wenn Beschwerden nur gelegentlich auftreten und ein klarer Auslöser bekannt ist, z. B. nach einem üppigen Mahl oder einer lustigen Feier. Sie werden im Bedarfsfall eingenommen und erzielen eine sehr schnelle Schmerzlinderung durch die direkte Säureneutralisation im Magen. Die Wirkung tritt bereits nach wenigen Minuten ein (bis max. eine halbe Stunde). Eingesetzt werden basische Magnesium-, Aluminium- oder Calcium-Salze (Tab. 2). Ein wesentlicher Nachteil jedoch ist die nur kurz anhaltende Wirkung: sie beträgt nur ein bis drei Stunden. Bei Einnahme auf nüchternen Magen ist sie noch kürzer.

Schichtgitter-Antazida (z. B. Magaldrat, Hydrotalcit, Algedrat) bestehen aus Magnesium- und Aluminium-Verbindungen, die die Säure in einem Schichtgitter mit sehr großer Oberfläche binden und neutralisieren. Dabei üben sie einen Puffereffekt aus, das heißt, es kommt nicht unmittelbar zu einem Säurerebound. Bei häufiger Anwendung wird bei diesen Zubereitungen eine zu hohe Aluminium-Belastung des Körpers befürchtet, weswegen sie nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden sollten.

Als ganz besonders günstig wird der Einsatz von Alginaten als Antazida beurteilt. Die Salze der Alginsäure reagieren nach der Einnahme unmittelbar mit der Magensäure zu einem stabilen Gelschaum. Im Zusammenspiel mit dem enthaltenen Hydrogencarbonat entsteht das Gas CO₂. Der Gelschaum erhält dadurch Auftrieb und lagert sich oben auf dem Mageninhalt ab. So stellt er eine mechanische Barriere dar gegen das Aufsteigen von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre und führt innerhalb von Minuten nach Einnahme zur Linderung der Symptome. Als pflanzliche Naturstoffe werden Alginate nicht vom Körper resorbiert, sondern unverändert ausgeschieden. Diese Zubereitungen sind deshalb zum Teil auch ausdrücklich in der Schwangerschaft erlaubt (z. B. Gaviscon^® Advance).

Einnahmehinweise zu Antazida

Viele Präparate stehen als Kautabletten zur Verfügung. Diese sollten tatsächlich sehr gut zerkaut werden, damit die Wirkstoffe in möglichst fein zerteilter Form den Wirkort erreichen und eine große Oberfläche für die Säurebindung zur Verfügung steht.

Die Schichtgitterantazida sowie Alginate gibt es auch als flüssige Suspensionen. Die Beutel mit der gebrauchsfertigen Lösung sollten vor der Einnahme gut homogenisiert werden. Dann kann die Lösung direkt aus dem Beutel eingenommen werden. Die Suspension überzieht die angegriffene Schleimhaut der Speiseröhre unmittelbar mit einem Schutzfilm und wirkt so neben der Säureneutralisation auch schleimhautprotektiv.

Patienten, die Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite wie Antikoagulanzien, Antiinfektiva oder L-Thyroxin einnehmen, sollten unbedingt auf einen zeitlichen Abstand von mindestens zwei Stunden hingewiesen werden, um eine Komplexbildung mit dem Antazidum zu vermeiden. Das gilt ebenfalls für Eisen-Präparate oder Bisphosphonate.

Verbindungen, die als Carbonate vorliegen, führen häufig zu Aufstoßen und Blähungen. Das aufsteigende Kohlendioxid kann den Druck auf den Schließmuskel der Speiseröhre eher verstärken. Aus diesem Grund wird auch die Einnahme von Natron (z. B. Bullrich^® Salz, Alkala^®) nicht empfohlen.

Ein gleichzeitiger Genuss von säurehaltigen Getränken (Fruchtsäfte, Brausetabletten mit Fruchtsäuren, kohlen­säurehaltiges Wasser) sollte vermieden werden, um eine Erhöhung der Resorption von Aluminium-Ionen aus dem Darm zu vermeiden.

Die Säureproduktion drosseln

(PPI) sind in der Lage, die Säure­sekretion in den Belegzellen des Magens effektiv und lang anhaltend zu reduzieren. Sie werden in der Leitlinie „Gastroösophageale Refluxerkrankung“ als Medikamente der Wahl genannt. Die Wirkstoffe Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol stehen auch in der Selbstmedikation für die kurzzeitige Anwendung zur Verfügung. Sie sollten eingesetzt werden, wenn Patienten wiederholt über Beschwerden klagen und das Sodbrennen nicht einem konkreten Auslöser zugeordnet werden kann. Zu beachten ist die maximale Therapie­dauer von 14 Tagen für Omeprazol und Esomeprazol und 28 Tagen für Pantoprazol in der Selbstmedikation (Tab. 3). Sollten sich die Beschwerden nach 14 Tagen nicht gebessert oder gar verschlechtert haben, muss der Patient unbedingt an ­einen Arzt verwiesen werden.

Alle eingesetzten Protonenpumpenhemmer liegen als Prodrug vor. Sie werden immer in magensaftresistenten Zubereitungen verabreicht, damit der Wirkstoff unbeschadet das saure Milieu der Belegzellen erreicht. Dort werden sie in ihre Wirkform, ein zyklisches Sulfenamid überführt. Diese Verbindungen blockieren irreversibel das Enzym H⁺/K⁺-ATP­ase, die Protonenpumpe. Daraus resultiert eine fast vollständige Unterdrückung der Salzsäure-Sekretion: Die Menge an Säure wird um durchschnittlich 70% vermindert. Die stärkste und effektivste Wirkung entfalten die Protonenpumpenhemmer, wenn sie 30 Minuten vor einer Mahlzeit auf nüchternen Magen eingenommen werden, am besten vor dem Frühstück. Durch die anschließende Nahrungsaufnahme werden die Belegzellen stimuliert, sodass besonders viele aktive Protonenpumpen deaktiviert werden können. Eine Regeneration der Protonenpumpe ist nur durch Enzymneubildung möglich [3]. Deshalb hält die Wirkung der Säurehemmer etwa ein bis drei Tage an. Empfohlen ist eine Einnahme der Protonenpumpenhemmer über zwei bis drei Tage, da dann die Mehrzahl der Protonenpumpen deaktiviert werden konnten. Das Medikament hat dann seine volle Wirkung entfaltet und führt zu einer nachhaltigen Linderung der säurebedingten Beschwerden.

Von Nachteil ist der verzögerte Wirkbeginn: Die Wirkung setzt erst nach ein bis zwei Stunden ein. Die Beschwerden werden ja von der schon vorhandenen Säure verursacht. Eine ergänzende Einnahme von Antazida, um die akuten Beschwerden sofort zu lindern und die Zeit bis zum Wirkungseintritt von PPI zu überbrücken, ist jedoch möglich und wird empfohlen. Gute Ergebnisse wurden diesbezüglich mit Alginaten erzielt [8, 9].

Die Wirkstoffe Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol gelten als gut verträglich und auch als sicher. Sie werden als wirkäquivalent betrachtet, das heißt es gibt keine wesentlichen Unterschiede in der Wirkstärke der Säurehemmung [11]. Häufig genannte Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Schwindel, außerdem gastrointestinale Nebenwirkungen. Die häufig diskutierten möglichen Folgen einer Langzeittherapie mit PPI (Begünstigung einer bakteriellen Fehlbesiedlung des Magen-Darm-Trakts, Vitamin-B₁₂-Mangel, Beeinträchtigung der Eiweißverwertung, Minderversorgung mit Magnesium und Calcium usw.) spielen für die Kurzzeitanwendung in der Selbstmedikation keine Rolle. Im Beratungsgespräch sollte jedoch auf jeden Fall nach weiteren Arzneimitteln gefragt werden, die der Patient einnehmen muss. Werden HIV-Therapeutika oder orale Zytostatika eingenommen, verbietet sich eine Therapie mit PPI. Diese Wirkstoffe benötigen für ihre Bioverfügbarkeit einen niedrigen pH-Wert, das heißt ihre Wirksamkeit würde wesentlich abgeschwächt [10]. Omeprazol ist ein potenter CYP2C19-Inhibitor und hat damit ein größeres Potenzial, mit anderen Arzneistoffen Wechselwirkungen einzugehen (z. B. Clopidogrel, Diazepam, …). Klinisch hat dieses in der Kurzzeitanwendung wohl auch nur eine geringe Relevanz. Jedoch steht mit Pantoprazol ein Wirkstoff zur Verfügung, der weniger Interaktionen eingeht.

In der Vergangenheit kamen auch Histamin(H₂)-Rezeptorblocker zum Einsatz. Sie reduzieren durch Blockade der Histamin-Rezeptoren auf den Parietal-Zellen der Magenschleimhaut sowohl die basale als auch die stimulierte Sekretion von Magensäure und vermindern damit systemisch die produzierte Säuremenge. Die Wirkung der H₂-Antihist­aminika ist bezüglich der Säurehemmung der der Protonenpumpenhemmer jedoch weit unterlegen, sodass ihre Bedeutung in der Behandlung von Refluxerkrankungen stark zurückgegangen ist.

In der Selbstmedikation ist der Wirkstoff Ranitidin mit einer Einzeldosis von 75 mg je Tablette verschreibungsfrei erhältlich. Er eignet sich zur Kurzzeitbehandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen, insbesondere bei nächtlichen Beschwerden, da die Säurereduktion zur Nacht effektiver gehemmt wird als am Tag. Die Wirkung tritt nach etwa 30 bis 60 Minuten ein und hält etwa sechs bis acht Stunden an. Die maximale Anwendungsdauer in der Selbstmedikation beträgt 14 Tage. Der Wirkstoff sollte nicht in der Schwangerschaft eingenommen werden.

In der Leitlinie spielen sowohl Antazida als auch H₂-Antagonisten nur als mögliche Bedarfstherapeutika eine Rolle. ­Bedeutung erlangen beide Wirkstoffgruppen, wenn Patienten entweder nicht ausreichend auf hochdosierte PPI-Gaben (Rx) ansprechen – Gabe als Add-on –, oder wenn es Bestrebungen gibt, die Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern wegen möglicher Nebenwirkungen oder befürchteter Langzeitfolgen zu beenden. Dann kommen z. B. Alginate als Antazida [8] und H₂-Blocker zur nächtlichen Gabe zum Einsatz.

Sodbrennen in der Schwangerschaft

Sodbrennen ist in der Schwangerschaft ein häufiges Übel. Mehr als 50% der schwangeren Frauen leiden vor allem im letzten Drittel der Schwangerschaft unter säurebedingten Beschwerden. Sie sind nicht schädigend für die Gesundheit des Kindes, können jedoch das Wohlbefinden der werdenden Mutter wesentlich einschränken. Auslöser sind zum einen der erhöhte Druck auf den Magen der Frau durch den wachsenden Fötus. Außerdem wird durch hormonelle Einflüsse der Tonus des Schließmuskels zwischen Speiseröhre und Magen geschwächt. Betroffene Schwangere sollten vor allem typische „Säurelocker“ meiden sowie die Größe ihrer Mahlzeiten den beengten Verhältnissen im Magen anpassen. Außerdem stehen die genannten Hausmittel als Notfallhilfe zur Verfügung. Einige Antazida sind auch für die An­wendung in der Schwangerschaft zugelassen (s. Tab. 2). Besonders Aluminium-haltige Antazida sollen jedoch nicht verwendet werden. Die Anwendung von Protonenpumpenhemmern in der Schwangerschaft ist möglich, es muss aber eine Verordnung durch den Arzt erfolgen. |