Die Einführung des ersten Phosphodiesterase-5-Hemmers (PDE-5-Hemmer) Sildenafil (Viagra^®) im Jahr 1998 war eine Revolution in der Behandlung der erektilen Dysfunktion: Eine einzige diskrete Tablette konnte das Liebesleben wieder beflügeln. Heute sind die Potenzmittel aus dem Apothekenalltag nicht mehr wegzudenken.

Die erektile Dysfunktion ist definiert als die fortwährende Unfähigkeit, eine penile Erektion, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht, zu erreichen oder aufrechtzuerhalten (NIH Consensus Conference 1993). Diese Störung sollte für mindestens sechs Monate bestehen, bevor sie als behandlungsbedürftig gilt. Alle Erektionsstörungen, ob psychischer oder organischer Natur, haben letztendlich immer dasselbe Ergebnis zur Folge: Es wird zu wenig cyclisches Guanosinmonophosphat (cGMP) im Penis produziert, dadurch bleibt die Erektion aus. cGMP fungiert als second messenger für Stickstoffmonoxid (NO) und spielt damit eine entscheidende Rolle beim Vorgang der Vasodilatation. PDE-5-Hemmer verhindern den Abbau des Botenstoffs durch das Enzym Phosphodiesterase 5, sodass mehr cGMP in den penilen Schwellkörpern zur Verfügung steht und es zu einer verstärkten und effektiveren Gefäßerweiterung kommt. Eine Erektion kann so doch noch eintreten und länger aufrechterhalten werden. Für die Wirkung ist allerdings eine sexuelle Stimulation nötig.

Im Laufe der Zeit hat Sildenafil in seiner Arzneistoffklasse Gesellschaft bekommen: 2003 kamen Tadalafil (Cialis^®) und Vardenafil (Levitra^®), 2014 Avanafil (Spedra^®) auf den Markt. Alle PDE-5-Hemmer werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der Arzneimittel-Richtlinie als Lifestyle-Arzneimittel gelistet, also als Wirkstoffe, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht und deren Kosten deshalb nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Infolge des Patentablaufs im Jahr 2013 wurde Sildenafil für die breite Masse erschwinglich: Seither setzte sich der Wirkstoff deutlich von seiner Konkurrenz ab und ist heute der am häufigsten verordnete PDE-5-Hemmer.

Wer ist der Beste?

Da alle vier PDE-5-Hemmer dasselbe Wirkprinzip haben, ist auch von einer prinzipiell ähnlichen Wirksamkeit auszugehen. Unterschiede ergeben sich vor allem in der Pharmakokinetik und im Nebenwirkungsprofil. Am schnellsten flutet der Neuling Avanafil an: Eine Wirkung tritt bereits nach einer Viertelstunde ein. Bei Sildenafil und Vardenafil werden die maximalen Plasmaspiegel etwa eine Stunde nach Einnahme erreicht. Mit zwei Stunden benötigt Tadalafil am längsten zum Erreichen des maximalen Plasmaspiegels, unter dem die Erektion am stabilsten ist, die Wirkung tritt aber auch hier häufig bereits nach 15 bis 30 Minuten ein. Aufgrund der langen Halbwertszeit von 17,5 Stunden wirkt Tadalafil bei der Mehrzahl der Patienten dafür auch noch nach ein bis zwei Tagen, was Cialis^® den Spitznamen „Wochenend-Pille“ einbrachte. Von einer regelmäßigen täglichen Einnahme in Dosierungen von 10 mg und 20 mg wird aus Sicherheitsgründen abgeraten.

Gleichauf sind die vier Arzneistoffe in Bezug auf die häufigsten Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Gesichtsröte, Sodbrennen und verstopfte Nase. Unter Sildenafil und Vardenafil kann das Farbsehen gestört sein, da beide Arzneistoffe neben PDE-5 auch in einem nicht unerheblichen Ausmaß PDE-6 hemmen. Die Nummer 6 der Phosphodiesterasen ist in der Retina für die Phototransduktion verantwortlich. Tadalafil und Avanafil zeichnen sich dagegen durch eine wesentlich höhere Selektivität gegenüber PDE-5 im Vergleich zu PDE-6 und PDE-3 aus. Letztere kommt in Herz- und Blutgefäßen vor und ist an der Kontrolle der Herzkontraktilität beteiligt. Minuspunkt für Tadalafil: Die Patienten klagen häufiger über Rücken- und Muskelschmerzen.

Unterschiede ergeben sich auch hinsichtlich möglicher Interaktionen mit der Nahrung: Während die Wirksamkeit und der Wirkeintritt von Tadalafil durch Nahrungsaufnahme jeglicher Art und Alkoholkonsum unbeeinflusst bleibt, kommt es bei Sildenafil und Vardenafil nach einem ausgiebigen Essen zu einer Verzögerung des Wirkeintrittes von einer Stunde und länger. Bei ihnen sollte die Einnahme deshalb besser auf nüchternen Magen erfolgen.

Alle vier PDE-5-Hemmer sind absolut kontraindiziert bei Patienten, die wegen einer koronaren Herzkrankheit oder anderen Herzschädigungen regelmäßig organische Nitrate oder NO-­Donatoren (z. B. Molsidomin) einnehmen, da es bei gleichzeitiger Gabe zu einem lebensbedrohlichen Kreislauf­abfall kommen kann.

Was ist an Tadalafil besonders?

Zu Beginn war Cialis^® nur in den Wirkstärken 10 und 20 mg verfügbar. Im September 2008 wurde die Dosierung 5 mg im Portfolio ergänzt, die eine Konstanztherapie mit einer einmal täglichen Einnahme erlaubt. Auf diese Weise stellt sich nach fünf Tagen ein gleichbleibender Wirkspiegel ein, der den Patienten spontan Sex ermöglicht. Studien haben gezeigt, dass Tadalafil in der täglichen Dosierung von 5 mg eine Wirksamkeit zeigt, die der einer einmalig eingenommenen Tablette mit 20 mg entspricht. Insbesondere scheinen von dieser Strategie Patienten mit organischer, vaskulärer erektiler Dysfunktion, also mit Durchblutungsstörungen in den Penisarterien, zu profitieren. Seit Oktober 2012 kann Tadalafil in der Dosierung 5 mg auch offiziell zur Behandlung erwachsener Männer mit Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS) infolge eines benignen Prostata-Syndroms (BPS) eingesetzt werden. Tadalafil ist damit der erste und bisher auch einzige PDE-5-Hemmer mit einer Zulassung in dieser Indikation. Da es sich um einen Klasseneffekt handelt, wäre theoretisch auch der Off-label-Use von Sildenafil möglich. Dieses müsste allerdings wegen der kurzen Halbwertszeit zwei- bis dreimal täglich eingenommen werden. Seit 2014 kann Cialis^® zur Therapie des benignen Prostata-Syndroms auf Kassenrezept verordnet werden. Last but not least ist Tadalafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie zugelassen. Für diese Indikation brachte Lilly ein Präparat mit dem Namen Adcirca^® auf den Markt, dessen Patent nun ebenfalls ausläuft.

Für niedrig dosiertes Tadalafil (bis 5 mg) zur Konstanztherapie der erektilen Dysfunktion und des benignen Prostata-Syndroms hatte Lilly im Jahr 2000 ein weiteres Patent erhalten, das noch bis zum 26. April 2020 gegolten hätte. Gegen dieses „Dosis-Patent“ hatten die Generika-Hersteller Sandoz/Hexal und Ratiopharm (Teva) geklagt und vom Bundespatentgericht Recht bekommen. Damit fällt der Patentschutz von Tadalafil in allen Stärken und Anwendungsgebieten zum 15. November 2017. Lilly legte beim Bundesgerichtshof Berufung ein, kann aber nicht verhindern, dass preisgünstigere Generika den Markt fluten.

Bis zum Redaktionsschluss war es noch ein großes Geheimnis, wer beim Rennen dabei ist, und noch geheimer, wie viel die Generika kosten werden. Die Tabelle auf Seite 31 ist deshalb nicht vollständig. Vorab bekannt war, dass die großen Generika-Hersteller Hexal/1A Pharma, Ratiopharm/AbZ und Stada/Aliud eine Zulassung erwirkt haben. Puren Pharma listete sein Tadalafil-Präparat als einziges Unternehmen schon vor Patentablauf in der Lauer-Taxe und gab damit das erste konkrete Preisangebot ab: Vier Tabletten mit 10 mg und 20 mg kosten 43,99 Euro, acht Tabletten mit 20 mg 82,74 Euro, zwölf Stück mit 20 mg 117,99 Euro (Stand: 14. November 2017). Zum Vergleich: Das Original Cialis^® ist ab 87,99 Euro zu haben (vier Tabletten, 10 mg Tadalafil), zwölf Stück in der 20-mg-Dosierung kosten 235,99 Euro. Reimporte ermöglichen eine Ersparnis von 20 bis 50 Euro je nach Packungsgröße, waren und sind aber naturgemäß schlecht lieferbar.

Die Generika bringen nicht nur eine deutliche Preisersparnis mit sich, sondern auch neue Packungsgrößen, so wird es Abpackungen bis 48 Tabletten geben. Die meisten Hersteller beschränken sich zunächst auf Tadalafil in den Dosierungen 10 und 20 mg – vermutlich wegen des bis Ende Oktober andauernden Rechtsstreits zur Konstanztherapie mit 5 mg. Bis Redaktionsschluss war nur von 1A Pharma bekannt, dass es auch ein niedrigdosiertes Präparat mit 5 mg geben wird, das neben der erektilen Dysfunktion auch explizit zur Behandlung des BPS zugelassen ist. Zudem kommt mit „Tadal-1 A Pharma^® PAH 20 mg Filmtabletten“ ein Generikum von Adcirca^® zur Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie auf den Markt. Die Cialis^®-Mutter Lilly plant zunächst keine Einführung eines hauseigenen Generikums, hat sich aber vorsorglich die Zulassung gesichert.

Bei dem ein oder anderen Leser kommen Erinnerungen hoch: Nach dem Patentablauf von Viagra^® 2013 kam es zu einem regelrechten Generika-Boom. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hatte damals 28 Herstellern eine Zulassung erteilt. Der Markt entwickelte sich nach drastischen Preissenkungen sprunghaft. |

Quelle

Fachinfos von Cialis^® (Stand: März 2017), Viagra^® (Stand: Juni 2016), Levitra^® (Stand: März 2017), Spedra^® (Stand: März 2016)

Besser als Viagra und Co? DAZ 2014:50;32

Sildenafil-Generika setzen sich durch. AZ 2015;26:5

Cialis^®-Patent läuft am 15. November ab – in allen Wirkstärken. Nachricht auf DAZ.online vom 27. Oktober 2017

Das wirksamste Arzneimittel bei erektiler Dysfunktion – Interview mit Prof. Dr. Hartmut Porst, Hamburg. DAZ 2004:4;48

Website der Praxis Prof. Dr. Hartmut Porst, verfügbar unter www.porst-hamburg.de/spezielle-andrologie/potenzstoerungen.html

Stingl W. PDE-5-Hemmer in der Urologie. www.muenchner-medizinjournalisten.de/werner_stingl/texte/321.php

Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion, S1-Leitline. AWMF-Registernummer: 030/112, gültig bis 29. September 2017

Lifestyle Arzneimittel (früher: Anlage 8). Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie. www.g-ba.de

Bai WJ et al. A randomized clinical trial investigating treatment choice in Chinese men receiving sildenafil citrate and tadalafil for treating erectile dysfunction. Asian Journal of Andrology 2017;19:500–504