Ein Drink für alle Fälle

Das heutige Angebot medizinischer Aufbaunahrungen umfasst dagegen eine große Vielfalt von Standard- und Spezialdiäten in den unterschiedlichsten Formen und Varianten (z. B. Kekse, Pudding, Getränke). Die führenden Hersteller von Trinknahrungen mit 90% Marktanteil sind Fresenius Kabi (u. a. Fresubin^®), Nestlé (u. a. Resource^®) und Nutricia (u. a. Fortimel^®) [8]. Am häufigsten werden applikationsfertige Produkte im häuslichen Umfeld angewendet und in der ambulanten Pflege. Sie werden vor allem aus hygienischen Gründen und aufgrund der einfachen Handhabung bevorzugt. Fertig portioniert in Trinkflaschen zwischen 125 bis 330 ml mit verschiedenen Geschmacksrichtungen sorgen sie für Abwechslung und ermöglichen dem Anwender einen gewissen Komfort hinsichtlich Lagerungs- und Mitnahmemöglichkeiten. Prinzipiell können alle Trinknahrungen auch enteral durch den Ernährungsschlauch gegeben werden. Die Her­steller bieten aber Sondennahrungen meistens in Tütenverpackungen und mit den entsprechenden Schlauch­anschlüssen separat an.

Dosierung ärztlich festgelegt

Als vollständig bilanzierte Diäten sollen sie den gesamten Bedarf an Kalorien und Nährstoffen decken, daher muss ihre Dosierung und Anwendungshäufigkeit ärztlich festgelegt und regelmäßig kontrolliert werden. Ergänzend bilanzierte Diäten hingegen dienen der gezielten Zuführung oder dem Verzicht von Inhaltsstoffen (v. a. Kohlenhydrate, Aminosäuren, Elektrolyte) im Rahmen bestimmter Stoffwechsel- oder Organerkrankungen und können daher nicht alleinige Nahrungsquelle sein.

Das hervorstechende Unterscheidungsmerkmal aller vollständig bilanzierten Diäten ist ihr Kaloriengehalt in kcal/ml. Als normo- bzw. isokalorisch gelten dabei Trinknahrungen mit 1 kcal/ml, darunter als hypo- bzw. niederkalorisch (0,5 bis 0,8 kcal/ml). Diese Produkte dienen vor allem dem Kostaufbau oder nach einer Karenzphase der Gewöhnung an orale Ernährung. Weil es bei unterernährten Patienten aber notwendig ist, eine möglichst hohe Energiedichte in wenig Volumen zu applizieren, werden vor allem hyperkalorische Trinknahrungen mit 1,2 oder 2,5 kcal/ml und sogar mehr bevorzugt. Damit verhindert man eine unnötige Volumenbelastung des Körpers z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz. Je konzen­trierter das Produkt, umso größer ist jedoch das Risiko für gastrointestinale Unverträglichkeiten wie Völlegefühl, Übelkeit und Diarrhöen. Oftmals werden ein bis drei Flaschen zusätzlich zur normalen Ernährung empfohlen. Ist Trinknahrung als einzige Nahrungsquelle vorgesehen, entsprechen fünf bis acht Flaschen pro Tag dem Energie- und Nährstoffbedarf eines gesunden Erwachsenen.

Inwiefern Ballaststoffe in löslicher oder unlöslicher Form (Pektin, Inulin, Oligofructose, verschiedene Pflanzenfasern) vorliegen dürfen, ist abhängig von der Grunderkrankung und dem absehbaren Versorgungszeitraum. Für die kurzfristige, postoperative Gabe von Trinknahrungen wird meistens ein niedriger Ballaststoffanteil bevorzugt (max. 15 g/1000 kcal). Außerdem werden ballaststoffarme Zubereitungen bei schweren gastrointestinalen Beschwerden besser vertragen, z. B. bei akuten Schüben von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Soll die künstliche Ernährung über einen längeren Zeitraum gegeben werden, sind ballaststoffreiche Standarddiäten (bis 30 g/1000 kcal) Mittel der Wahl, da sie den Cholesterol- und Glucose-Stoffwechsel positiv beeinflussen und helfen, lebenswichtige funktio­nelle Darmstrukturen zu erhalten [9].

Kohlenhydrate, Proteine und Fette

Um die von den Fachgesellschaften vorgegebenen Ernährungsempfehlungen einzuhalten, werden die Trinknahrungen mit den entsprechenden Mengen an Nährstoffen versetzt. Dabei unterscheidet man zwischen nährstoffdefinierten und chemisch definierten Standarddiäten.

Normalerweise soll der Körper selbst Verdauungsarbeit leisten und so liegen bei nährstoffdefinierten hochmolekularen Produkten die Bestandteile in chemisch unmodifizierter Form vor. Partiell hydrolisierte Maisstärke ergibt ein Gemisch von Mono-, Di-, Oligo-, Polysaccharide und Maltodextrin, das beim Erhitzen der Kost keinen Schleim bildet. Gerade für Diabetiker ist der Anteil hochmolekularer Kohlenhydrate besser geeignet, damit die glykämische Last der Trinknahrung geringer ausfällt. Als Proteinquelle wird meistens hitzestabiles Milch- oder Sojaeiweiß verwendet. Das Fettsäuremuster aus gesättigten, einfach und mehrfach ungesättigten Derivaten entsteht durch die Mischung essenzieller Pflanzenöle wie Sonnenblumen-, Raps-, Distel-, Maiskeim- oder Sojaöl. In manchen Produkten befindet sich Fischöl als natürlicher Omega-3-Fettsäurelieferant.

Wenn Verdauungs- und Resorptionsstörungen vorliegen, werden chemisch definierte niedermolekulare Produkte verwendet. Hier sind die Nährstoffe bereits aufgeschlossen. Als Kohlenhydrate dienen Saccharose und andere Mono- oder Oligosaccharide. Kurze Aminosäureketten sind die hauptsächlichen Eiweißbestandteile (Di- und Oligopeptide), sodass auch Patienten mit einer Milcheiweißallergie ernährt werden können. Die Lipidkomponente besteht vor allem aus mittelkettigen Triglyceriden (MCT), die unabhängig von Gallensäuren resorbiert werden und über eine höhere Energiedichte verfügen.

Hochmolekulare Trinknahrungen sollten bei Patienten ohne Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten bevorzugt eingesetzt werden. Vor allem der Geschmack und die gastrointestinale Verträglichkeit werden als besser empfunden und die Compliance dadurch gefördert. Trinknahrungen haben den Vorteil, dass man ihren Lactose-Gehalt auswählen kann, sie kein Gluten enthalten und sie sich für eine Natrium-, Cholesterol- und Purin-arme Ernährung eignen [10].

Trinknahrungen auf Rezept?

Häufig sind Ärzte und Apotheker verunsichert, ob und inwiefern Produkte zur künstlichen Ernährung wie Trink- und Sondennahrungen überhaupt zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig sind. Einerseits stellen sie eine wich­tige Begleittherapie für zum Teil schwerkranke Patienten dar und dienen in vielen Fällen sogar als einzige Nahrungsquelle. Andererseits wird in § 6 Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) ausgeführt, dass „Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel (…) und diätetische Lebensmittel (…) von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen (sind).“

Ausnahmeregelungen, unter welchen Umständen diätetische Interventionen und bilanzierte Diäten doch verordnet werden dürfen, definieren die §§ 19 ff: Hierunter fallen diätetische Lebens­mittel für besondere medizinische Zwecke, wie Aminosäure-Mischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten (Trinknahrungen) und Sondennahrungen. Bei den Trink- und Sondennahrungen handelt es sich laut Diätverordnung um vollständige bilanzierte Diäten, also Ernährungsprodukte, die als einzige Nahrungsquelle für Patienten genutzt werden können (§ 1 Abs. 4a DiätV). Die ABDA-Datenbank hebt die entsprechenden Produkte mit der Bezeichnung „Lebensmittel (Diätetikum gemäß § 31 SGB V)“ besonders hervor.

Bevor ein Arzt Trinknahrungen verordnet, muss er laut § 21 AM-RL prüfen, ob „eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige (…) ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen“ (s. Kasten „Bevor Trinknahrungen aufs Rezept dürfen …“). Kein Wunder also, dass die Hersteller von Trinknahrungen entsprechende Anleitungen und Checklisten für die korrekte Verordnung im Internet anbieten.

In den meisten Fällen entscheidet der behandelnde Arzt, ob eine medizinische Notwendigkeit besteht, den Patienten mit Trinknahrungen zulasten der GKV zu versorgen. Eine Genehmigungspflicht (wie bei Hilfsmitteln) liegt grundsätzlich nicht vor, doch kann es je nach Krankenkasse Ausnahmeregelungen geben. Deshalb ist es sinnvoll aber nicht zwingend notwendig, weitere Arzneimittel für den jeweiligen Patienten auf separaten Rezepten zu verschreiben, damit deren Abrechnung sofort nach Abgabe erfolgen kann.

Ähnlich wie bei der Hilfsmittelabrechnung existieren je nach Bundesland unterschiedliche Vertragspreise für Trinknahrungen. Bei der Verschreibung muss der Arzt aber weder eine Diagnose noch den Versorgungszeitraum auf dem Rezept angeben. Die Kosten fallen in das Arzneimittelverordnungsbudget der Praxis und unterliegen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Löst der Patient sein Rezept in der Apotheke ein, wird er auf Grundlage der gleichen Zuzahlungsregelungen wie bei Arzneimitteln an den Kosten beteiligt [11].

Diese bürokratischen Hürden sind natürlich Gegenstand kontroverser Diskussionen. Es soll offensichtlich verhindert werden, dass Nahrungsmittel routinemäßig und ohne medizinische Indikation auf Kosten der Solidargemeinschaft erstattet werden [12].

Fazit

Im Rahmen der CEPTON-Studie konnte vor einigen Jahren ermittelt werden, dass die krankheitsspezifische Mangelernährung in Deutschland jährliche Behandlungskosten von knapp zehn Milliarden Euro verursacht und diese bis mindestens 2020 weiter ansteigen werden; allein die längere Krankenhausverweildauer der Patienten kostet das Gesundheitssystem fünf Milliarden Euro mehr [13]. Ein stärkeres Bewusstsein für das Risiko bei bestimmten Patientengruppen könnte die Ausgaben signifikant senken. So wird durch die perioperative (im zeit­lichen Umfeld einer Operation) Gabe von Trinknahrungen sowohl die Komplikationsrate als auch die Krankenhausverweildauer reduziert. Außerdem verbessern sich der Therapieerfolg und die Lebensqualität [14]. Die dadurch freiwerdenden finanziellen und personellen Ressourcen ständen wiederum der Behandlung aller Patienten zur Verfügung. Doch für dieses positive Kosten-Nutzen-Verhältnis müssten zunächst Investitionen getätigt werden, wie die Etablierung von ambulanten und klinischen Ernährungsteams, die Bereitstellung der jeweiligen Ernährungsprodukte und die Förderung von Forschung und Entwicklung. Es bleibt zu hoffen, dass die Rolle der Ernährung in der Gesundheitsversorgung einen immer höheren Stellenwert erhält. Schon heute können sich Kostenträger und Krankenhäuser durch solche Angebote profilieren und einen messbaren Mehrwert für ihre Patienten schaffen. |