Arzneimittel und Therapie

Verträglicher Partner für ASS gesucht

Hochrisikopatienten erleiden unter Celecoxib seltener Blutungen als unter Naproxen

Gastrointestinale Blutungen sind eine bekannte Nebenwirkung nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR). Das Blutungsrisiko steigt weiter, wenn ein Patient wegen einer kardiovaskulären Erkrankung zusätzlich dauerhaft niedrigdosiertes ASS einnehmen muss. Als Hochrisiko­patient gilt, wer darüber hinaus in seiner Vorgeschichte bereits eine Ulkusblutung erlitten hat. Ob für diese Patienten im Falle einer entzündlichen Erkrankung der selek­tive COX-2-Hemmer Celecoxib oder das nichtselektive NSAR Naproxen besser geeignet ist, wurde in einer kürzlich im Lancet publizierten Studie untersucht.

Für die industrieunabhängige, randomisierte Doppelblind-Studie CONCERN (Celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding) wurden zwischen 2005 und 2012 514 Arthritis-Patienten rekrutiert, die gegen ihre entzündliche Erkrankung ein NSAR einnehmen mussten, außerdem wegen einer kardiovaskulären Erkrankung eine Dauerprophylaxe mit niedrigdosierter ASS benötigten und zudem in ihrer Krankengeschichte eine Magen-Darm-Blutung erlitten hatten. Nachdem das Ulkus abgeheilt und ein Test auf Helicobacter pylori negativ ausgefallen war, wurden sie 1 : 1 auf eine Behandlung mit zweimal täglich 100 mg Celecoxib oder zweimal täglich 500 mg Naproxen randomisiert. Um das Risiko für eine erneute Ulkusblutung zu reduzieren, erhielten die Patienten begleitend den Protonenpumpenhemmer (PPI) Esomeprazol (20 mg einmal täglich). Die Beobachtungsdauer betrug 18 Monate; während dieser Zeit nahmen alle Teilnehmer außerdem einmal täglich 80 mg ASS ein. Primärer Studienendpunkt war das Wiederauftreten einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt.

Celecoxib plus PPI bessere Wahl

Bei 14 Patienten der Celecoxib-Gruppe und 25 Patienten der Naproxen-Gruppe traten in den 18 Behandlungsmonaten Magen-Darm-Blutungen infolge von Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwüren auf (kumulative Inzidenz 5,6%, 95% KI 3,3–9,2 vs. 12,3%, 95% KI 8,8–17,1, p = 0,008). Kaum Unterschiede gab es bei den Abbruch­raten (21 unter Celecoxib vs. 17 unter Naproxen) unter den Patienten, die nicht den Studienendpunkt erreichten. Behandlungs-assoziierte Todesfälle traten im Studienzeitraum nicht auf.

Nach Ansicht der Studienautoren hat die Untersuchung damit gezeigt, dass für Patienten mit hohem Risiko sowohl für gastrointestinale als auch kardiovaskuläre Ereignisse, die NSAR und ASS einnehmen müssen, Celecoxib in Kombination mit einem PPI ganz klar die bessere Wahl ist als Naproxen plus PPI – und das, obwohl die kardiovaskuläre Sicherheit von Naproxen höher bewertet wird als die von Celecoxib.

Auf ungewöhnliche Symptome achten!

Bei einer Magen-Darm-Blutung in der Vorgeschichte ist das Risiko für ein erneutes Ereignis immer erhöht. Daher sollten Patienten, bei denen eine hochdosierte NSAR-Behandlung notwendig ist – auch wenn sie unter PPI-Schutz erfolgt – immer für ungewöhnliche Symptome sensibilisiert sein. Darauf weist beispielsweise die Fachinformation des Präparats Vimovo®, eine Fixkombination aus 500 mg Naproxen und 20 mg Espomeprazol, hin: Patienten mit gastrointestinaler Toxizität in der Anamnese und vor allem ältere Patienten sollten jegliche ungewöhnliche Symptome im Bauchraum (vor allem gastrointestinale Blutungen) insbesondere am Anfang der Therapie melden.

Quelle: VimovoTM 500 mg/20 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung, AstraZeneca GmbH, Stand Januar 2017

Konsequenzen für Leitlinien?

Damit leistet die Studie ihrer Ansicht nach auch einen Beitrag für die Konkretisierung von Leitlinien, die bisher für den untersuchten Patientenkreis keine oder widersprüchliche Empfehlungen gaben. So wurden beispielsweise der Verzicht auf jegliche NSAR oder Naproxen als erste Wahl empfohlen.

Viele Kritikpunkte

In einem begleitenden Kommentar bezeichnen zwei Wissenschaftlerinnen die Überlegenheit von Celecoxib in dieser Studie als relativ. Sie vermissen insbesondere einen Vergleichsarm, in dem Patienten mit ASS, nicht jedoch mit einem NSAR behandelt wurden. Damit wurde ihrer Ansicht nach eine Chance vertan, die Hochrisikopatienten in einem nachvollziehbaren klinischen Kontext zu behandeln. Außerdem kritisieren sie, dass Komedikationen wie SSRI, die das Blutungsrisiko weiter steigern können, keine Erwähnung fanden. Damit liefert die Studie nach Ansicht der Kommentatorinnen nur einen geringen Beitrag zum Wissen über das Nutzen-Risiko-Verhältnis von NSAR. |

Quelle

Chan FKL et al. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial, Lancet 2017, online publiziert am 11. April 2017, www.thelancet.com, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30981-9

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

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