Schmieren und Salben ...

In den letzten zehn Jahren hat sich die Verordnungspraxis bei den Dermatologen durch den Einsatz von Systemtherapeutika z. B. Biologika grundlegend geändert. Trotzdem sind ca. 30% aller Verordnungen bei den Dermatologen Rezepturen. In der dermatologischen Facharztausbildung wurde die Lokaltherapie einige Jahre vernachlässigt. Mittlerweile werden für Ärzte Möglichkeiten angeboten, die diese Kenntnisse wieder intensivieren: Sie können sich im Sonderreferat „Dermatologische Rezepturen“ vom Berufsverband der Deutschen Dermatologen Hilfe holen, und es gibt ein neues Curriculum der Deutschen Dermatologischen Akademie (DDA) zum Thema Rezeptieren. Weiterhin werden Tandemveranstaltungen mit Apothekern und Dermatologen angeboten. Hier wird Wissenswertes zu dermatologischen Krankheitsbildern mit aktuellen Rezepturbeispielen erläutert. Die Gesellschaft für Dermopharmazie (GD) bietet mit ihrer Fachgruppe für Magistralrezepturen eine interessante Plattform, um sich auszutauschen und Vorschläge zu entwickeln, wie man therapeutische Nischen gerade im Kindesalter durch Rezepturen schließen kann. Das heißt, wenn zum Beispiel für Kinder kein adäquates Fertigarzneimittel vorhanden ist, auch wenn der Wirkstoff nicht in der erforderlichen Konzentration in einem Fertigarzneimittel vorliegt oder wenn bei Verordnung größerer Mengen die Rezeptur erheblich kostengünstiger wird. Gerade bei chronischen Hauterkrankungen kann so auch die Adhärenz erhöht werden. Grundsätzlich gilt, dass die Verordnung einer standardisierten Rezeptur durch den Arzt (Magistralrezeptur) angestrebt werden sollte. Nur wenn keine standardisierte Rezeptur vorhanden ist, sollte eine Individualrezeptur rezeptiert werden. Sobald ein adäquates Fertigarzneimittel vorliegt, sollte auf eine Rezeptur verzichtet werden.

Leitlinie zum Rezeptieren fördert die Rezepturqualität

Im 21. Jahrhundert sollte neben dem therapeutischen Nutzen auch die Wirtschaftlichkeit in die Therapieüberlegungen einfließen. In der Pädiatrie fehlen häufig Fertigarzneimittel mit angepassten Wirkstoffkonzentrationen. Weiterhin empfiehlt sich je nach Krankheitsakuität und Jahreszeit, die Grundlage anzupassen, um so eine optimale Therapie zu gewährleisten. Arzt und Apotheker sind für die Qualität einer Rezeptur gemeinsam verantwortlich: Die therapeutische Verantwortung liegt beim Arzt, die galenische (Produktqualität) beim Apotheker. Grundsätzlich gilt, dass eine Plausibilitätsprüfung für jede Rezeptur durchzuführen ist. Wenn kein therapeutisches Konzept für den Apotheker erkennbar oder dieses unklar ist, muss der Apotheker mit dem Arzt in Kontakt treten.

Besonderheiten der Kinderhaut

Die Haut von Neugeborenen ist dünner und empfindlicher als die von Erwachsenen. Da die Reifung der Hautbarriere bis über das gesamte erste Lebensjahr hinweg andauern kann, sind Schutzfunktionen, Hornschicht und Säuremantel noch nicht stabil. So besteht zum einen die Gefahr, dass Exogene durch die Haut penetrieren, zum anderen eine erhöhte Neigung zur Austrocknung. Bei Kindern sind die Schweißdrüsen noch nicht voll funktionsfähig, so dass die Haut sehr viel trockener ist als bei Erwachsenen. Auch die Lederhaut ist bei kleinen Kindern nur schwach ausgeprägt, Juckreiz wird daher schneller und intensiver wahrgenommen. Für die topische Anwendung von Arzneistoffen mit systemischer Wirkung ist wichtig zu wissen, dass das Verhältnis von Körperoberfläche zum Verteilungsvolumen bei Kindern sehr groß ist. Die Haut entspricht beim kleinen Kind ca. 10% des Körpergewichts. Daher sollte beim Einsatz dermatologischer Wirkstoffe sorgfältig auf eine kindgerechte Dosierung geachtet werden, unerwünschte Wirkungen können häufiger und intensiver auftreten. Auch die Therapiefläche und die Anwendungsdauer sind zu begrenzen.

Standardisierte Rezepturen sollten physikalisch, chemisch und mikrobiologisch stabil sein, die Wirkstoffe sollten dem Anwendungszweck entsprechen und den aktuellen Stand der Wissenschaft widerspiegeln. Aufgrund möglicher Inkompatibilitäten sollte nur in Ausnahmefällen mehr als ein Wirkstoff in einer Rezeptur verordnet werden. Mit den zur Verfügung stehenden Fertigarzneimitteln kann der Bedarf an Dermatika für Kinder nicht gedeckt werden. Zum einen wird die gewünschte Arzneistoffkonzentration nicht angeboten, zum anderen entsprechen die Grundlagen oft nicht den Bedürfnissen der Kinderhaut. Sie sind komplex zusammengesetzt, enthalten oft Parfüm, Konservierungsmittel, Antioxidanzien, PEG-Emulgatoren oder Mineralölprodukte, die reizend oder allergisierend wirken können. Vor allem Duftstoffe haben hohes allergenes Potenzial. Daher sollten apothekenübliche Grundlagen verwendet werden, die alle frei von Duft- und Farbzusätzen sind. Auf Konservierungsmittel kann zum Beispiel bei wasserhaltigen Zubereitungen (O/W-Cremes, Hydrogele) nicht immer verzichtet werden. Wirkstoffe wie Povidon-Iod, Salicylsäure, Zinkoxid oder Aluminiumchlorid-Hexahydrat sind selbst antimikrobiell wirksam, sodass keine Konservierungsmittel zugesetzt werden müssen. Benzylalkohol als Konservierungsmittel sollte in pädiatrischen Rezepturen nicht eingesetzt werden, da es bei oraler Aufnahme akut toxisch ist und die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann, sodass zentrale Nebenwirkungen möglich sind. Benzylalkohol ist aber in vielen Kosmetikagrundlagen enthalten (z. B. Asche Basis^®-Produkte). Das Neue Rezeptur Formularium (NRF) weist in den entsprechenden „Tabellen für die Rezeptur“ mit dem Hinweis „Cave Pädiatrie, weil toxikologisch relevant“ auf diese mögliche Gefahr hin. Auch Benzoesäure, die häufig in Naturkosmetika als Konservierungsstoff eingesetzt wird, kann Haut und Schleimhäute reizen. Bei Kindern unter zwei Jahren sollte sie nicht eingesetzt werden. Auch für Propylenglycol gilt der Hinweis „Cave Pädiatrie“. Das gilt nur für Oralia und wenige Dermatika, vor allem beim Einsatz von hohen Dosierungen auf kranker Kinderhaut sind unerwünschte systemische Effekte möglich. Für Kinder unter vier Jahren sollten diese Konservierungsstoffe nicht angewendet werden. Ausnahme sind offizinelle Grundlagen wie die Basiscreme DAC. Sie enthält 20% Propylenglycol bezogen auf die Wasserphase. Hier wird die äußere wässrige Phase durch das antimikrobiell wirksame Propylenglycol vor mikrobiellem Befall geschützt, es soll aber in dieser Konzentration nicht hautirritierend wirken.

Basistherapie anpassen und anwenden

Eine optimale Basistherapie ist sehr effizient und erhöht die Adhärenz des Patienten. In den letzten Jahren wurde nachgewiesen, dass die Krankheitsaktivität und Schubhäufigkeit inklusive der Folgeschäden bei chronisch rezidivierenden Hauterkrankungen wie dem atopischen Ekzem durch adäquate Basitherapeutika frühzeitig positiv beeinflusst werden können. Weiterhin kann die Aufnahme von vermeintlichen Allergenen über die Haut vermindert oder verhindert werden. Dies führt zur Reduktion des Juckreizes, was zu einer Erhöhung der Lebensqualität führt und damit zu einer Verringerung der sozioökonomischen Kosten (Reduktion der Arztbesuche und Krankheitstage der Kinder und Eltern). Hier muss der Verordner oder der beratende Apotheker sicherstellen, dass die adäquate Menge angewandt werden kann (ca. 1 kg/Monat bei einem zwölfjährigen Kind). Zwar gibt es ein reichhaltiges Angebot an Basistherapeutika, allerdings müssen die Kosten bedacht werden. Es kann sich für den Patienten finanziell lohnen, ein geeignetes Basistherapeutikum als Rezeptur in großen Mengen herstellen zu lassen. Hier sollten bei Bedarf auch Rezepturen mit Basistherapeutika durch den Arzt verordnet werden (Tab. 1). Beispiele hierfür sind

• Paraffin-Sojaölbad (NRF 11.97.)
• Lipophile Polidocanol-Creme 5% mit Harnstoff 5% (NRF 11.120.)
• Lipophile Harnstoff-Natriumchlorid-Salbe NRF (11.75.)
• Glycerin 10% in Basiscreme DAC

Bei Kindern bis zum zwölften Lebensjahr werden diese von den Krankenkassen erstattet. Bei atopischen Kleinkindern kann es zu Unverträglichkeiten bei der Anwendung von Harnstoff kommen, hier eignen sich andere Moisturizer wie zum Beispiel Glycerin. Es konnte gezeigt werden, dass sich mit adäquaten Schulungsprogrammen für Kinder mit Neurodermitis und deren Eltern die Lebensqualität der Patienten verbessert und gleichzeitig die Kosten gesenkt werden können.

Die Wirksamkeit eines topischen Therapeutikums ist nicht nur von den Inhaltsstoffen, sondern natürlich von der regelmäßigen ein- bis zweimal täglichen Anwendung abhängig. Gerade bei Kindern muss neben dem Hautzustand auch die Akzeptanz der Grundlage (Konsistenz/Geruch) mit berücksichtigt werden, um die Adhärenz zu gewährleisten. Die Auswahl der Grundlagen richtet sich grundsätzlich nach dem Hauttyp, dem Hautzustand und der Lokalisation bzw. dem Erkrankungsstadium: Bei akuten Krankheitszuständen sind vorwiegend wässrige Systeme anzuwenden. Je trockener die Haut (chronische Phase) ist, desto fettreicher sollte die Grundlage sein. Fettreiche Grundlagen sind lipophile Salben (Fettsalben) wie Wollwachsalkoholsalbe DAB, Vaseline oder Hydrophobes Basisgel DAC. Die Fettsalben wirken okklusiv und ziehen nur schlecht in die Haut ein. Das Hydrophobe Basisgel DAC ist weicher als Vaseline und lässt sich besser verteilen. Lipophile Cremes wie weiche Salbe DAC (Unguentum molle) und Wollwachsalkoholcreme DAB sind auch fettreich, enthalten jedoch zusätzlich Wasser und ziehen dadurch besser in die Haut ein. Als amphiphile Creme nimmt die Basiscreme DAC eine Zwischenstellung zwischen den lipophilen und hydrophilen Cremes ein. Sie kann individuell auf einen Hautzustand eingestellt werden, da sie sowohl mit Paraffin als auch mit Wasser verdünnbar ist. Hydrophile Cremes sind wasserreich und lassen sich gut von der Haut abwaschen. Sie werden bei akuten Hautzuständen eingesetzt. Beispiele sind die anionische hydrophile Creme DAB (früher wasserhaltige hydrophile Salbe DAB oder Unguentum emulsificans aquosum) oder nicht-ionische hydrophile Creme DAB. Sie enthalten 50 bis 70% Wasser und wirken nicht okklusiv auf der Haut. Auch die klimatischen Bedingungen sollten beachtet werden, denn bei Säuglingen und Kleinkindern und hautkranken Kindern reichen die körpereigenen Mechanismen zur Temperaturregulation nicht aus. Im Winter werden W/O-Cremes oder Fettsalben bevorzugt, im Sommer O/W-Cremes.

In der Kinderdermatologie haben sich standardisierte Rezepturen vor allem dann bewährt, wenn therapeutische Lücken geschlossen werden müssen. Diese Lücken können entstehen, wenn Unverträglichkeiten bekannt sind, bei seltenen Indikationen oder wenn die Herstellung eines Fertigarzneimittels nicht möglich ist, da der Wirkstoff zu instabil ist oder die Kosten für die Entwicklung eines Fertigarzneimittels zu hoch sind. Die Tabelle 2 zeigt Rezepturbeispiele aus dem Neuen Rezeptur-Formularium, die therapeutische Nischen schließen können.

Nach neuesten Erkenntnissen werden Antibiotika in der Lokaltherapie nur noch zurückhaltend verordnet, so dass auch zur antiseptischen Lokaltherapie zunehmend Magistralrezepturen eingesetzt werden. Beispiele sind hier Polihexanid-Lösung 0,02%; 0,04% (NRF 11.128.) oder Hydrophiles Polihexanid-Gel 0,04; 0,1% (NRF 11.131.). Wird von einem kleinen Patienten mit chronischer Hauterkrankung eine Grundlage besonders gut vertragen oder akzeptiert, so kann man durch Rezepturen gezielt Wirkstoffe individuell austauschen bzw. in ihrer Dosierung anpassen (z. B. Intervall- und/oder Stu­fentherapie). So kann bei gleicher Grundlage (Basiscreme DAC) die Konzentration des Wirkstoffes variiert werden:

• Hydrophile Betamethasonvalerat-Creme 0,025%; 0,5% oder 0,1% NRF 11.37.,
• Hydrophile Triamcinolonacetonid-Creme 0,025%; 0,05%; 0,1% NRF 11.38.

oder bei gleicher Grundlage die Wirkstoffklasse des Corticoids gewechselt werden:

• Hydrophile Prednisolon-Creme 0,25% bis 0,5% (NRF 11.35.)
• Hydrophile Hydrocortison-Creme 0,25% bis 1% (NRF 11.36.)
• Hydrophile Betamethasonvalerat-Creme 0,025% bis 0,1% (NRF 11.37.)
• Hydrophile Clobetasolpropionat-Creme 0,05% (NRF 11.76.).

Auch können Wirkstoffe entsprechend ärztlicher Vorschrift kombiniert werden, die nicht als Fertigarzneimittel verfügbar sind, wie zum Beispiel die Kombination eines modernen Glucocorticoids mit Polihexanid (Mometasonfuroat 0,05%, Polihexanid 0,04% Macrogolsalbe NRF), denn die Macrogolgrundlage ist zur Behandlung von intakter Haut und Wunden geeignet. Weitere Beispiele zeigt der Kasten „Beispiele für pädiatrische Rezepturen“.

Bei der Kennzeichnung der Rezeptur müssen neben den Inhaltsstoffen auch genaue Angaben zur Lokalisation und Art der Anwendung inklusive Häufigkeit der Anwendung angegeben werden. Eine Angabe zur empfohlenen Dauer der Anwendung ist wünschenswert. Die Beschriftung muss lesbar und dauerhaft sein. |