Depressive Erkrankungen sind gut behandelbar,

Über Risikofaktoren, Symptome und grundlegende Therapieaspekte von Depressionen berichtete Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider, Aachen, und bezog sich dabei vor allem auf die S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) „Unipolare Depression“, die vor wenigen Wochen in einer aktualisierten Fassung erschienen ist (www.leitlinien.de/nvl/depression.

In Deutschland leiden rund vier Millionen Menschen an einer behandlungsbedürftigen Depression. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 16 bis 20%, wobei Frauen häufiger betroffen sind: Etwa jede vierte Frau und jeder achte Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression. Hauptsymptome sind

• gedrückte, traurige Stimmung,
• Interessenverlust und Freudlosigkeit,
• Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung.

Depressionen beeinträchtigen damit ganz wesentlich das Wohlbefinden und das Selbstwertgefühl der Betroffenen. Darüber hinaus handelt es sich um eine potenziell lebensbedrohende Erkrankung: Die Suizidrate ist bei Depressiven etwa 30-mal höher als in der Durchschnittsbevölkerung.

Die Ursachen sind ein komplexes Zusammenspiel von psychischen, somatischen und Umweltfaktoren. Zu den Risikofaktoren gehören zum Beispiel eine frühere depressive Episode, psychische oder depressive Störungen in der Familiengeschichte, somatische Begleiterkrankungen (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus), komorbider Substanzmissbrauch, belastende Lebensereignisse und mangelnde soziale Unterstützung.

Als Schutzfaktoren wirken hingegen u. a. eine dauerhaft gute Beziehung, ein stabiles soziales Umfeld, ein höherer Intelligenzgrad und ein robustes, aktives, kontaktfreudiges Temperament. Auch Bewältigungsstrategien können helfen, damit es trotz erkrankungsbegünstigender Faktoren zu keiner Depression kommt.

Depression diagnostizieren …

Erste Hinweise auf das Vorliegen einer Depression können die beiden folgenden Fragen liefern:

• „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“
• „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“

Wenn beide Fragen mit Ja beantwortet werden, sollte auf eine Depression untersucht werden. Die eigentliche Diagnose „Depression“ wird nach Krite­rien gestellt, die in der International Classification of Diseases (ICD) 10 definiert sind. Demnach müssen für einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen mindestens zwei der oben genannten Hauptsymptome und außerdem eine bestimmte Zahl der folgenden Zusatzsymptome vorliegen:

• verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit
• negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen
• Schlafstörungen
• verminderter Appetit

Bei zwei Hauptsymptomen und zwei Zusatzsymptomen wird eine leichte depressive Episode festgestellt, bei zwei Haupt- und mindestens drei bis vier Zusatzsymptomen eine mittelgradige depressive Episode und bei drei Hauptsymptomen und mindestens vier Zusatzsymptomen eine schwere depressive Episode.

… und behandeln

„Depressionen sind Stoffwechselerkrankungen des Gehirns und als solche gut zu behandeln“, stellte Schneider fest. In der Akuttherapie empfiehlt die Leitlinie bei allen Erkrankungsschweregraden zunächst eine Aufklärung des Patienten über seine Diagnose und die Behandlungsmöglichkeiten. Wenn eine leichte depressive Episode vorliegt, kann die Behandlung auch zunächst für etwa zwei Wochen abgewartet werden (watchful waiting). Falls die Symptomatik anhält oder sich verschlechtert, ist eine Behandlung angezeigt. Hier kommen grundsätzlich Psychotherapie oder Pharmakotherapie infrage, wobei gemäß der Leitlinie Antidepressiva nicht generell zur Erstbehandlung einer leichten depressiven Episode eingesetzt werden sollten, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Hier sehe die Praxis anders aus, beklagte Schneider.

Bei einer akuten mittelgradigen depressiven Episode empfiehlt die Leitlinie eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum, bei einer akuten schweren depressiven Episode eine Kombination von medikamentöser Therapie und Psychotherapie. Die Patienten sollen zu Behandlungsbeginn engmaschig (wöchentlich) beobachtet werden. Nach drei bis vier Wochen – bei älteren Patienten eher sechs Wochen – soll geprüft werden, ob die Therapie anschlägt, das heißt, ob sich die Symptome um mindestens 50% gebessert haben. Dann wird entschieden, ob die Therapie in der bisherigen Form und Intensität (Dosis) fortgesetzt wird oder modifiziert/ergänzt werden muss.

Die Behandlung von Depressionspatienten liegt in vielen Fällen beim Hausarzt. Falls sich aber nach drei Monaten noch kein Therapieerfolg eingestellt hat, ist die Überweisung zum Facharzt geboten. Neben der medikamentösen und der Psychotherapie stehen im Einzelfall auch andere Therapieverfahren zur Verfügung, zum Beispiel die Elektrokrampftherapie bei schweren therapieresistenten Episoden, die Wachtherapie oder besser Schlafentzugstherapie, mit der ein rasches, allerdings nur kurz anhaltendes Ansprechen erreicht werden kann, die Lichttherapie und technische Stimulationsverfahren wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder die Vagusnervstimulation (VNS). Generell wird für Patienten mit einer depressiven Störung außerdem strukturiertes körperliches Training empfohlen.

Mehr Patienten erreichen

Obwohl Depressionen gut therapierbar sind, wird nur ein kleiner Teil der Patienten adäquat behandelt: Von den rund vier Millionen Depressionspatienten in Deutschland befinden sich 2,4 bis 2,8 Millionen (60 bis 70%) in hausärztlicher Behandlung – allerdings oft nicht wegen der Depression, sondern wegen anderer, körperlicher Beschwerden. Nur 1,2 bis 1,4 Millionen (30 bis 35%) sind korrekt als Depressionspatienten diagnostiziert, und nur 240.000 bis 360.000 (6 bis 9%) sind angemessen behandelt – nach drei Monaten allerdings nur noch 2 bis 4%. Schneider forderte Awareness-Programme, um die Kenntnisse über die Depression und ihre adäquate Behandlung bevölkerungsübergreifend zu verbessern. Ein besonderes Anliegen war Schneider hierbei das Thema Depression bei Leistungssportlern und die – nicht nur in dieser Gruppe bestehende – Angst vor der Stigmatisierung durch die Diagnose Depression (siehe auch www.dgppn.de/sportpsychiatrie.html).

Welche Kriterien sind nun entscheidend für die Auswahl eines bestimmten Antidepressivums und welche Anwendungsfragen können sich in diesem Zusammenhang ergeben? Das diskutierte ein Arzt-Apotheker-­Tandem vom Klinikum am Weissenhof, Zentrum für Psychiatrie, Weinsberg: Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Schüpbach und Leitender Apotheker Dr. Otto Dietmaier, anhand von einigen Fallbeispielen. Sie orientierten sich dabei ebenfalls an der S3-Leitlinie Unipolare Depression. Hinsichtlich der Wirksamkeit, also des zeitlichen Verlaufs der Besserung bestehen zwischen den verschiedenen Antidepressiva kaum Unterschiede. Wichtig für die Auswahl eines Arzneistoffs ist deshalb das Spektrum an unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Daneben muss der Arzneistoff zuverlässig stimmungsaufhellend wirken und gut kombiniert werden können. Auch Erfahrungen des Arztes und des Patienten spielen eine Rolle.

Einige wichtige Fakten für die nebenwirkungsgeleitete Auswahl eines Antidepressivums:

Tricyclische Antidepressiva (TZA) verursachen vermehrt Komplikationen durch anticholinerge und kardiale Effekte bis hin zu Delir, kardialen Rhythmusstörungen und Harnverhalt. Bei älteren Patienten sind sie daher weniger geeignet.

Mögliche Risiken von SSRI sind gastrointestinale Komplikationen (v. a. initial), verstärkte serotonerge Effekte, erhöhte Blutungsneigung, Hyponatriämie (v. a. bei älteren Patienten), Suizidgedanken (vor allem bei jüngeren Patienten, deshalb bei Patienten bis zu 25 Jahren initial mit einem sedierenden Wirkstoff kombinieren), Unruhe, Angst und Agitiertheit.

Mirtazapin, tricyclische Antidepressiva und Lithium können zu einer deutlichen Gewichtszunahme führen.

Agomelatin kann zu Leberwert­erhöhungen führen, diese müssen deshalb regelmäßig kontrolliert werden.

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Empfehlungen zur nebenwirkungsgeleiteten Auswahl von Antidepressiva bei einer Reihe von gesundheitlichen Störungen.

Zu beachten ist auch das Wechselwirkungsrisiko, zum Beispiel zwischen SSRI oder SNRI und MAO-Hemmern (Kontraindikation!), ebenso zwischen Clozapin und Mianserin; tricyclischen Antidepressiva oder (Es-)Citalopram und QT-Zeit-verlängernden Substanzen; Fluoxetin oder Paroxetin und CYP2D6-Substraten; Johanniskraut-Extrakt und CYP-Substraten.

Etwa ein Drittel der Patienten spricht nicht auf das verordnete Antidepressivum an. Bei Non-Response oder Therapieresistenz sind zunächst die Dosis und die Adhärenz zu prüfen. Falls hier keine Ursache für das Therapieversagen liegt, ist die Kombinationstherapie bzw. Augmentation ein etablierter Ansatz, beispielsweise die Augmentation eines SSRI mit Quetiapin oder von Agomelatin mit Lithium. Bei Lithium-Therapie ist an das Risiko des Diabetes insipidus, auch nach langjähriger unauffälliger Behandlung zu denken, bei Kombination mit NSAR außerdem an das Lithium-Intoxika­tionsrisiko.

Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) kann angezeigt sein, um die Adhärenz zu prüfen, bei Verträglichkeitsproblemen oder um Dosisanpassungen zu kontrollieren. Dabei müssen stets Talspiegel gemessen werden, die Blutentnahme für das therapeutische Drug-Monitoring darf also erst kurz vor dem nächsten Einnahmezeitpunkt erfolgen. Außerdem muss sie im Steady State erfolgen, also nach mindestens vier Halbwertszeiten. Ein therapeutisches Drug-Monitoring ist nur dann sinnvoll, wenn aus dem Ergebnis therapeutische Konsequenzen abgeleitet werden sollen. Soll die Therapie schließlich beendet werden, dann sollte das stufenweise über vier Wochen oder länger (vor allem bei Älteren) erfolgen, weil sonst Absetzsymptome wie Schwindel, Schlaflosigkeit oder Irritabilität auftreten können. Bei vitaler Indikation (z. B. Serotonin-Syndrom) lässt sich ein abruptes Absetzen allerdings nicht vermeiden.

Prof. Dr. med. habil. Karin Kraft, Lehrstuhl für Naturheilkunde der Universitätsmedizin Rostock, setzte sich in ihrem Vortrag „Mit Pflanzenkraft gegen die Depression: Was sagt die Evidenz?“ kritisch mit den Empfehlungen und Kommentaren der S3-Leitlinie zum Einsatz von Johanniskraut-Extrakt auseinander. Die S3-Leitlinie gibt hier die Empfehlung: „Wenn bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden eine Pharmakotherapie erwogen wird, kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch auch mit Johanniskraut unternommen werden.“ Dies ist eine Grad-0-Empfehlung, das heißt, sie stützt sich auf Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten. Eine bessere Quellenlage sah Kraft unter anderem in Bezug auf den folgenden Kommentar in der S3-Leitlinie: „Die Wirksamkeit von Johanniskraut in der Therapie der Depression ist allerdings umstritten. […] Eine Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass Johanniskraut-Extrakte bei der Behandlung von leichter und mittelgradiger depressiver Symptomatik wirksam sind.“ Die Leitlinienkommentatoren beziehen sich hier auf einen Cochrane-Review von 2008. Kraft ergänzte die Ergebnisse einer aktuellen Publikation von Ng et al. (J Affect Disord 2017; 210: 211–221). In der Metaanalyse wurden 27 klinische Studien mit insgesamt 3800 leicht bis mittelgradig depressiven Patienten ausgewertet, in denen Johanniskraut-­Extrakt mit SSRI verglichen wurde. In der Metaanalyse zeigte sich kein Unterschied in Bezug auf die Ansprech- und Remissionsraten.

Zum Leitlinienkommentar „Johanniskraut-Extrakte haben sich in den publizierten Studien als sehr gut verträglich erwiesen, obwohl die Ergebnisse der meist kleinen Studien für seltenere und eventuell auch schwerere Neben- oder Wechselwirkungen nur von sehr limitierter Aussagekraft sind“ führte Kraft aus, dass für Johanniskraut-Extrakt inzwischen 16 Anwendungsbeobachtungen mit fast 35.000 Patienten vorlägen, in denen UAW-Raten von 0 bis 6% ermittelt wurden. Entsprechende Daten für tricyclische Antidepressiva lägen bei 30 bis 69%, für SSRI bei 15 bis 30%.

Es fehlen noch Studiendaten für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sowie zur Frage nach Absetzeffekten bei einer mehr als zwölfwöchigen Behandlungsdauer.

Johanniskraut-Extrakt wird auf den Hypericin-Gehalt standardisiert. Für einzelne Extraktbestandteile (Hypericin, Hyperforin) wurden Wirkungen an verschiedenen Rezeptoren beschrieben. Kraft betonte aber, dass der Gesamteffekt nicht einzelnen Bestandteilen zugeordnet werden kann, sondern für den Gesamtextrakt gilt. Das steht in Einklang mit der Forderung der S3-Leitlinie, nur Präparate zur Therapie einer leichten und mittelgradigen depressiven Symptomatik einzusetzen, für die eine klinische Wirksamkeit durch eigene Studien belegt ist. |