Die Prävalenz der Gicht zeigt erhebliche regionale und ethnische Unterschiede. Abbildung 1 zeigt die weltweite Prävalenz, die vor allem in den Industriestaaten und den Küstenregionen hoch ist.

Mindestens 1 bis 4% aller Erwachsenen in den Industrie­nationen erkranken aufgrund veränderter Ernährungs- und Lebensgewohnheiten an Gicht als Folge einer Hyperurikämie [2, 3, 4]. Männer erkranken deutlich häufiger als Frauen. Gicht ist somit die häufigste entzündliche Arthritis bei Männern mit einem altersabhängigen Anstieg.

Harnsäure ist das Endprodukt des Purin-Stoffwechsels, erhöhte Harnsäure-Werte entstehen entweder durch eine verminderte renale Exkretion der Harnsäure, durch die vermehrte Zufuhr an Purinen aus der Nahrung oder durch den endogenen Abbau körpereigener Zellen. Ein erhöhter Harnsäure-Wert (sogenannte Hyperurikämie) liegt ab einem Wert von 6,5 mg/dl vor. Ab dieser Konzentration übersättigt die Harnsäure. Sie übersteigt ihre Löslichkeit in Plasmawasser bei 37°C und einem pH-Wert von 7,4 und kann auskristallisieren. Die Präzipitation dieser Kristalle erfolgt bevorzugt peri- oder intraartikulär, allerdings können sie sich auch in anderen Geweben ablagern und klinisch als Tophi tast- und sichtbar werden (Abb. 2 und Abb. 3). Diese Kristalle werden von der unspezifischen Immunabwehr als fremd erkannt. Durch Phagozytose von Monozyten/Makrophagen [5] im Gelenk und Freisetzung von inflammatorischen Mediatoren wie Zytokinen (Interleukin [IL] 1β, IL-6, TNFα, IL-8 und Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktor [G-CSF]) kommt es zu einem akuten Gichtanfall. Auslöser sind vor allem rasche Änderungen des Harnsäure-Spiegels. Dies kann z. B. durch eine Erhöhung nach einem purin­reichen Essen, nach Alkoholkonsum sowie nach einer Hungerkur oder durch eine Erniedrigung der Harnsäure-Konzentration zu Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie ausgelöst werden. Abgelagerte Urat-Kristalle verursachen somit eine entzündliche Reaktion des Immunsystems und sind ursächlich für einen akuten Gichtanfall. Ist die Hyperurikämie durch eine renale Ausscheidungsschwäche für Harnsäure oder einen angeborenen Enzymdefekt bedingt, spricht man auch von primärer Hyperurikämie. Eine sekundäre Hyperurikämie liegt bei Erkrankungen außerhalb des Purin-Stoffwechsels vor, wie z. B. bei einer Niereninsuffizienz, Polycythemia vera oder bestimmten Formen von Leukämie. Eine sekundäre Hyperurikämie kann auch durch bestimmte Arzneimittel hervorgerufen werden (s. Kasten „Arzneimittel, die Hyperurikämie und Gicht hervorrufen können“) [6]. Nicht alle Patienten mit erhöhtem Urat-Spiegel entwickeln eine Gicht.

Es gibt vermehrt Hinweise, dass die asymptomatische Hyperurikämie mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einhergeht und somit einen unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt. Studien belegen, dass eine Erhöhung der Serum-Harnsäure um 1 mg/dl das Risiko, einen Diabetes mellitus zu entwickeln, um 20% erhöht [7]. Durch die subklinische Harnsäure-Ablagerung kann es bereits im asymptomatischen Stadium zur Aktivierung proinflammatorischer Zytokine und somit zur Aus­lösung von Arteriosklerose kommen.

Weiterhin gibt es Hinweise, dass erhöhte Harnsäure-Werte über eine gesteigerte Aktivität der Xanthinoxidase zu vermehrtem oxidativen Stress, Abnahme von NO, vaskulären Inflammationsprozessen und Verschlechterung der Nierenfunktion führen kann [8]. Es wurde in Untersuchungen gezeigt, dass durch die medikamentöse Senkung des Harnsäure-Spiegels kardiovaskuläre Risiken günstig beeinflusst wurden [9, 10] und das Auftreten eines Herzinfarktes durch eine Medikation mit z. B. Allopurinol signifikant vermindert werden konnte [11]. Diese Daten betonen den Bedarf für größere randomisierte Interventionsstudien, die den Einfluss einer harnsäuresenkenden Therapie auf das kardiovaskuläre wie auch renale Risiko untersuchen.

Als Diagnosehilfestellung können auch die ACR/EULAR-Kriterien eingesetzt werden (Tab. 1), um die Wahrscheinlichkeit für eine Gichtarthritis abzuschätzen. Werte größer gleich 8 Punkte gelten als sichere Diagnose für eine Gicht­arthritis. Online ist eine Berechnungshilfe unter www.goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz verfügbar.

Schulungsinhalte sollten purinarme Diät (Verzicht auf Innereien, fructosehaltige Softdrinks, Bier, Alkohol, sparsamer Konsum von Hülsenfrüchten), Gewichtsreduktion bei Adipositas, notwendige Trinkmenge, sportliche Aktivitäten mit moderatem Ausdauertraining zwei- bis dreimal pro Woche und das Wissen über die Vermeidung hyperurikämisch wirkender Medikamente beinhalten. Weiterhin sollte der Patient individuell anhand der patientenspezifischen Auslösefaktoren und Komorbiditäten über die Aspekte seiner Gicht­erkrankung informiert werden. Dies beinhaltet die Genese und den Verlauf der Erkrankung sowie die Notwendigkeit der Therapie und der Therapietreue. Das Therapieziel, einen Harnsäure-Wert im Serum < 6 mg/dl (< 360 μmol/l) zu erreichen, gilt es im Gespräch mit dem Patienten zu verdeutlichen.

Die systematische Erfassung von Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren wie Nierenfunktionsstörungen, koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Übergewicht, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Diabetes und Erfassung des Raucherstatus sind bei Patienten mit Hyperurikämie und Gicht besonders wichtig.

Die amerikanischen Leitlinien wurden zuletzt 2012 vom American College of Rheumatology herausgegeben [17, 18]. Weiterhin hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) eine S1-Handlungsempfehlung zur akuten und zur chronischen Gicht in 2013 herausgebracht [19, 20].

Primäres Ziel bei einem akuten Gichtanfall ist die Behandlung der starken Schmerzen und der auftretenden Entzündungsreaktion. Die lokale Applikation von Kälte und die Ruhigstellung und Entlastung des Gelenkes sollte dem Patienten empfohlen werden. Die Behandlung des akuten Anfalls sollte so schnell wie möglich initiiert werden. Die Therapie muss bis einige Tage nach Abklingen der akuten Symptomatik fortgeführt werden. Zur Auswahl stehen nicht-steroidale Antirheumatika, COX-2-Hemmer, Corticosteroide und Colchicin. Laut EULAR-Empfehlungen gelten Colchicin, NSAR/Coxibe und Glucocorticoide als gleichwertige Alternativen. Welche Therapie eingesetzt wird, hängt vom Schweregrad, vorherigen Ansprechen auf die pharmakologische Therapie, sowie von den Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und Interaktionen mit der Begleitmedikation ab. Neue pharmakologische Ansätze wie Interleukin-1β-Antikörper werden bei bestimmten Komorbiditäten oder Kontraindikationen eingesetzt. Ungeeignete Analgetika sind Metamizol und Paracetamol, da diese Arzneimittel keine antiphlogistische Wirkung besitzen, sowie Acetylsalicylsäure (ASS), da sie die Ausscheidung von Harnsäure hemmt. Weiterhin wird empfohlen, eine gegebenenfalls bestehende Therapie zur Senkung des Harnsäure-Spiegels während des akuten Gichtanfalls ohne Unterbrechung weiterzuführen.

Aufgrund ihres schnellen Wirkeintritts haben nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) einen hohen Stellenwert in der Therapie des akuten Anfalls. Mehrere Vergleichsstudien zwischen den einzelnen NSAR belegen, dass die verschiedenen Wirkstoffe ähnlich wirksam sind [21, 22, 23]. Naproxen reduzierte im gleichen Ausmaß die Schmerzen wie Prednisolon [24]. Der Einsatz von NSAR ist bei Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und koronarer Herzerkrankung von den jeweiligen Risiken abhängig zu machen. Anfänglich werden die NSAR (gegebenenfalls in Kombination mit einem PPI) bis zur Tageshöchstdosis eingesetzt. Diese Dosierung wird für die Dauer der Entzündungssymptomatik – in der Regel zwei bis drei Tage – beibehalten und mit einer reduzierten Erhaltungsdosis für bis zu sechs Monate fortgeführt (Tabelle 2). Der zur Behandlung des akuten Gichtanfalls zugelassene selektive COX-2-Hemmer Etoricoxib kann bei Patienten mit gastrointestinalen Kontraindikationen oder NSAR-Unverträglichkeit eingesetzt werden.

Dosierung: Möglichst in den ersten zwölf Stunden nach Auftreten der ersten Symptome sollte 1 mg Colchicin und nach einer Stunde nochmals 0,5 mg eingenommen werden. Ist der Gichtanfall damit nicht ausreichend kontrolliert, kann bei nicht relevant eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR > 60 ml/min) Colchicin zwei- bis dreimal 0,5 mg täglich über einige Tage weiter eingesetzt werden.

Bei Patienten mit häufigen Gichtanfällen (mit mindestens drei Anfällen in den vorangegangenen zwölf Monaten) bei denen NSAR und Colchicin kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder keine ausreichende Wirkung zeigen und für die wiederholte Behandlungszyklen mit Corticosteroiden nicht infrage kommen, kann der noch extrem teure Einsatz von Interleukin-1β-Antikörper wie Canakinumab oder Anakinra (off label bei Gicht) infrage kommen. Die empfohlene Dosis von Canakinumab ist 150 mg und wird während eines Anfalls als Einzeldosis subkutan verabreicht. Eine gleichzeitig bestehende, auch latente Infektion muss vor der Gabe von Canakinumab ausgeschlossen werden. Rilonacept ist als weiterer IL-1-Antagonist bei Patienten mit Gicht in mehreren Studien erfolgreich getestet worden, hat aber in Deutschland keine Zulassung erhalten.

Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie sind die Urikostatika Allopurinol oder Febuxostat die Medikamente der ersten Wahl zur Senkung der Harnsäure.

Allopurinol

hemmt die Harnsäure-Synthese und ist die am häufigsten verschriebene harnsäuresenkende Therapie in einer Dosierung von 100 bis 300 mg täglich. Zugelassen ist eine Tageshöchstdosis von bis zu 800 mg. Die Behandlung sollte mit einer niedrigen Dosierung (100  mg/Tag) begonnen werden und nach zwei bis vier Wochen um 100  mg erhöht werden bis das Ziel der Harnsäure-Senkung erreicht ist. Die Dosis muss bei Patienten mit renaler Insuffizienz angepasst werden (Tab. 4 und 5). In seltenen Fällen können schwere Hautreaktionen wie Überempfindlichkeitssyndrom (DRESS), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) unter der Therapie mit Allopurinol auftreten. Das Risiko des Auftretens steigt erheblich bei einer begleitenden Niereninsuffizienz. Bei ersten Anzeichen soll die Behandlung mit Allopurinol beendet werden und darf nicht erneut begonnen werden.

Febuxostat

ist eine Substanz, die selektiv die Xanthinoxid­ase hemmt. In der FACT-Studie [28] senkte Febuxostat die Harnsäure bei Gichtpatienten stärker als Allopurinol. Es hat verglichen mit Allopurinol ein etwas günstigeres Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil. Anders als bei Allopurinol ist eine Dosisanpassung bei milder bis moderater Nierenfunktionseinschränkung mit einer Creatinin-Clearance von 30 bis 80 ml/Minute nicht erforderlich. Weiterhin sind unter Febuxostat deutlich weniger Arzneimittel-Interaktionen zu erwarten. Die empfohlene Dosis beträgt 80 mg oder 120 mg einmal täglich. Febuxostat ist eine gute Option, wenn Allopurinol nicht vertragen wird, wenn der Harnsäure-Zielwert unter Allopurinol nicht erreicht wird oder wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist (Tab. 4 und 5).

Das Enzym Uricase (Vorkommen in Nichtprimaten) ist in der Lage, durch Umwandlung der Harnsäure in das besser wasserlösliche Allantoin den Harnsäure-Spiegel zu senken. Pegloticase (pegylierte rekombinante Uricase) und Rasburicase (rekombinante Uratoxidase) sind Urikolytika, die zur Anwendung kommen können. Pegloticase (Krystexxa^®) steht als Reservemedikament für Patienten mit schwer verlaufender chronischer Gicht mit Bildung von Gichtknoten zur Verfügung, die auf Höchstdosen der Xanthinoxidase­-Inhibitoren nicht ausreichend ansprechen oder bei denen diese Arzneimittel kontraindiziert sind. In den Zulassungsstudien zeigte sich allerdings, dass es gehäuft zu anaphylaktischen Infusionsreaktionen kam sowie neutralisierende Antikörper gebildet wurden, was zum Wirkverlust der Substanz führte [29]. In Deutschland wird dieses Medikament derzeit nicht vertrieben, kann aber importiert werden.