Die Spalte „Hinweise“

Bisher wurden Anwendungshinweise den Patienten meist nur mündlich gegeben. Jetzt stellt sich die Frage, welche Informationen es genau sind, die wir im Medikationsplan notieren wollen. Einen Anhaltspunkt hierfür gibt die „Vereinbarung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans“ zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärzte­kammer und dem Deutschen Apothekerverband (s. Kasten).

Generell ist es natürlich entscheidend, dass ein Patient sein Arzneimittel überhaupt einnimmt, statt non-adhärent die Therapie zu verweigern. Aber auch bei einem willigen Patienten ist die korrekte Anwendung bzw. Einnahme keine Selbstverständlichkeit. Hier einige Beispiele: Beim Schlucken einer Brausetablette kann es zu einer Speiseröhrenverätzung kommen, bei der Einnahme eines Bisphosphonats zu einer Mahlzeit kommt es zu Therapieversagen und beim Zerbeißen einer Retardtablette zu einer Überdosierung. Korrekte und gut verständliche Anwendungshinweise sind also eine Voraussetzung für die Arzneimitteltherapiesicherheit.

„Art der Anwendung“ – Angaben der ­Fachinformation

Die rechtlich bindende Information für korrekte Anwendungshinweise findet sich in den Fachinformationen der jeweiligen Arzneimittel. Für jedes Arzneimittel sind hier unter Punkt 4.2 „Art der Anwendung“ die Einnahmebedingungen beschrieben, unter denen das Arzneimittel seine Wirksamkeit und Verträglichkeit in Zulassungsstudien gezeigt hat.

Wir haben die 319 Wirkstoffe, die in der (in Vorbereitung befindlichen) 6. Auflage der „Arzneimittelprofile für die Kitteltasche“ stehen werden und den Großteil der in der Apotheke vorkommenden Präparate abdecken dürften, aufgelistet und ihnen die relevanten Anwendungshinweise der Fachinformationen zugeordnet, um diese schnell verfügbar zu machen.

Für die Spalte „Hinweise“ des Medikationsplans fanden wir bei 75 Prozent der 319 Wirkstoffe relevante Inhalte; bei einem Drittel der 319 Wirkstoffe hielten wir zwei (und in wenigen Fällen drei und mehr) Angaben für relevant.

Was aber ist hier relevant? Viele Fachinformationen enthalten allgemeingültige und selbstverständliche Informationen wie z. B. „mit etwas Flüssigkeit einzunehmen“ oder „Kapseln unzerkaut schlucken“. Solche Informationen haben wir nicht als Hinweis für den Medikationsplan bereitgestellt, sondern setzen sie als bekannt voraus. Das bedeutet nicht, dass sie im Einzelfall nicht doch eingetragen werden müssen.

Es zeigte sich, dass die Fachinformationen der Originatorpräparate und ihrer Generika weitgehend harmonisiert sind. Diese Texte bzw. Textfragmente richten sich oft nach den Muster- und Referenztexten des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte; www.bfarm.de/DE/­Arzneimittel/zul/amInformationen/mufag/_node.html).

Für den Wirkstoff Azathioprin gibt es jedoch bei den Generikaherstellern unterschiedliche Empfehlungen in Bezug auf die Mahlzeiten. Das hängt damit zusammen, dass sich die Herstellerangaben entweder auf das Original Zytrim^® oder das Original Imurek^® beziehen, die für ihre Zulassungsstudien offensichtlich unterschiedliche Einnahme­bedingungen gewählt haben und nur unter diesen Bedingungen zugelassen sind. In beiden Fällen wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit hinreichend nachgewiesen. Für einen korrekten Anwendungshinweis ist hier der Blick in die entsprechende Fachinformation unvermeidlich.

Die Hinweise zur Einnahme in Abhängigkeit von den Mahlzeiten zeigen eine überraschende Vielfalt der Formulierungen bei doch zum Teil gleichen Aussagen (Tab. 1). Nicht alle Fachinformationen halten sich bereits an die von der EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) empfohlene Wortwahl (s. Kasten: Guideline on the investigation of drug inter­actions, Appendix IX).

Bei der Übernahme oder Änderung dieser Formulierungen für die „Hinweise“ im Medikationsplan ergeben sich zahlreiche Fragen.

Formulierungen mit dem Wort „Essen“ oder „Mahlzeit“ erscheinen uns gleichwertig. Aus Platzgründen und aus Gründen der Verständlichkeit scheint „Essen“ oft besser geeignet als Formulierungen mit dem Wort „Mahlzeiten“. Jeder Bissen zwischendurch gilt als Essen, ohne dass es sich hier um eine echte Mahlzeit handelt. Letztendlich geht es bei diesen Hinweisen meistens darum, ob das Arzneimittel in den gefüllten oder in den leeren Magen gelangt. In einigen Fällen ist der Begriff „Mahlzeiten“ aus sprachlichen Gründen korrekt und notwendig (Beispiel Hydrotalcid: „zwischen den Mahlzeiten“). Aber auch die EMA benutzt das Wort „meals“ statt „food“. Deshalb haben wir uns bei der Auswahl der Hinweise für die „Arzneimittelprofile“ die Formulierungen „zum Essen“, „während der Mahlzeit“, „zur Mahlzeit“, „mit dem Essen“ und „mit der Mahlzeit“ unter dem Begriff „mit der Mahlzeit“ zusammengefasst. Dies erscheint uns verständlich und korrekt.

Einige Fachinformationen verwenden die Formulierung „vor der Mahlzeit“. Dieser Begriff ist ungenau. Er könnte als „vor Beginn der Mahlzeit“ aufgefasst werden. Dann würde die Einnahme quasi „zum Essen“ erfolgen. Nach früher üblicher Sprechweise bedeutet „vor der Mahlzeit“ jedoch eher „auf nüchternen Magen“. Deshalb haben wir diesen Begriff erweitert und in „30 Min. vor einer Mahlzeit“ umbenannt.

Generell zeigt die Erfahrung mit Patienten, Angehörigen und Pflegekräften, dass selbst die Unterscheidung zwischen Nüchterneinnahme und Einnahme mit der Mahlzeit schwierig einzuhalten ist. Noch schwieriger ist es, die einzelnen Anforderungen der Einnahme von 30 Minuten, einer Stunde, zwei bis drei Stunden vor einer Mahlzeit genau einzuhalten. Wir schlagen vor, diese Hinweise zu harmonisieren und die Formulierung „1 Std. vor oder 2 Std. nach der Mahlzeit“ zu verwenden.

Häufig können Arzneimittel mit oder unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. In diesem Fall haben wir auf diesen Hinweis verzichtet.

Einnahme bzw. Anwendung in Bezug auf Getränke

Auch die Angaben der Fachinformationen in Bezug auf die empfohlene Trinkmenge sind verwirrend (Tab. 2) und nicht zur wörtlichen Übernahme in den Medikationsplan geeignet. Wir empfehlen, mündlich die Empfehlung zu geben, alle Arzneimittel mit 200 ml (einem großen Glas) Leitungs­wasser einzunehmen. Nur in besonderen Fällen muss der schriftliche Hinweis gegeben werden, dass z. B. (zur Resorptionsverbesserung) eine Einnahme mit Apfel- oder Orangensaft empfohlen wird.

Die Fachinformationen unterscheiden die Hinweise „nicht mit Grapefruitsaft einnehmen“ und „Grapefruitsaft meiden“. Es ist zwar wichtig, diese Information anzusprechen, sie muss aber nur selten schriftlich in den Plan übernommen werden. Übrigens muss dieser Hinweis erweitert werden, denn er gilt nicht nur für Grapefruitsaft, sondern auch für den Verzehr ganzer Früchte.

Ob ein Arzneimittel morgens, mittags oder abends einzunehmen ist oder wie oft es täglich einzunehmen ist, hat der Arzt durch seine Dosierung festgelegt. Die Fachinformationen geben aber auch hier klare Aussagen vor (s. Tab. 3, z. B. Bezafibrat RET: „abends 1 Tablette“, oder Methylphenidat: „nicht nach 16 Uhr“). Korrekturen in dieser Hinsicht werden, wenn erkennbar notwendig, durch den Apotheker in Absprache mit dem Arzt in Betracht gezogen. Dies trifft auch für zeitliche Anwendungsbegrenzungen wie für Flupirtin und Metoclopramid oder für Dosierungsintervalle (z. B. für Tiotropium „1 × täglich“) zu.

Individuell zu ergänzende Hinweise

Sehr wichtig ist die Angabe der Therapiedauer im Medika­tionsplan, vor allem bei Antibiotika. Bei jeder Antibiotika-Verordnung hat der Patient das Anrecht auf einen neuen aktualisierten Medikationsplan. Denn nur so lassen sich Interaktionen für Patienten prüfen, für die keine Medikationsdatei vorliegt.

Die Begrenzung der Anwendungsdauer bei der Selbstmedikation liegt meist im Ermessen des Apothekers. Ihre Anwendung ist ohne ärztliche Verordnung generell zeitlich begrenzt. Die Anwendungsdauer ist individuell zu ergänzen.

Zu viel des Guten?

Die Fachinformation gibt eindeutige Anwendungsempfehlungen vor, die eingehalten werden sollen, um Wirkung und Verträglichkeit des Arzneimittels zu optimieren. Aber wieviel schriftliche Information ist sinnvoll bzw. notwendig? Sind alle Hinweise der Hersteller in dieser Hinsicht wichtig, sind sie wirklich relevant für die sichere und effektive Arzneimittelanwendung? Es ist zu berücksichtigen, dass die Akzeptanz des bundeseinheitlichen Medikationsplans auch von dessen Übersichtlichkeit abhängen wird.

Für Apotheker und Arzt ist es selbstverständlich, dass eine Retardtablette unzerkaut mit einer ausreichenden Menge Wasser geschluckt werden muss; für den Patienten wird es eine wichtige Information sein, die in einem Gespräch auf der Grundlage des Medikationsplans angesprochen werden muss. Ein schriftlicher Eintrag in den Medikationsplan muss aber nur in Ausnahmefällen erfolgen (s. Tab. 4).

Für viele Arzneimittel ist die Einnahme mit dem Essen oder zwischen den Mahlzeiten irrelevant. Doch bei anderen Wirkstoffen kann dieser Hinweis möglicherweise über die Effektivität der Therapie entscheiden (s. kurzer Fallbericht Xarelto^®).

Auf der anderen Seite ist auch zu bedenken, dass es in einigen Fällen durch die klaren Hinweise zu einer korrekten Einnahme z. B. von L-Thyroxin oder Atenolol „vor einer Mahlzeit“ (statt „zu einer Mahlzeit“) zu einer verstärkten Wirkung kommen kann, die als Überdosierung in Erscheinung tritt.

Sowohl der Arzt als auch der Apotheker haben bei der Erstellung bzw. Ergänzung des Medikationsplans die Möglichkeit, Informationen für die Spalte „Hinweise“ auszuwählen und zu übernehmen. Beide sind dazu angehalten, hier das Wichtige einzutragen, aber eine Überinformation zu vermeiden, um die Akzeptanz des Medikationsplans und die Therapietreue zu fördern. Zudem sollen beide für die Therapiesicherheit des Patienten gut zusammenarbeiten.

Der Platz auf dem Medikationsplan ist zwar begrenzt, aber für die wesentlichen Einnahmevorschriften ausreichend. Nur für wenige Wirkstoffe, z. B. Bisphosphonate, können nicht alle Hinweise ausgeschrieben werden. Für wichtige komplexe Einnahmevorschriften, auch z. B. für Phenprocoumon oder Insulin, kann das Feld „Wichtige Angaben“ genutzt werden, das sich im vorgegebenen Formular unterhalb des eigentlichen Medikationsplan befindet und die Möglichkeit bietet, freien Text einzufügen.

In den bisher veröffentlichten Beispielen des bundeseinheitlichen Medikationsplans fehlen Inhalte wie „nicht absetzen“ (z. B. bei einem Betablocker oder wenn es erkennbar eine Abneigung des Patienten gegenüber einem für ihn wichtigen Arzneimittel gibt). Hier lässt sich mit einem Ausrufezeichen die Bedeutung dieses Arzneimittels für den Patienten hervorheben. Weitere Inhalte, z. B. Hinweise auf die Fahrtauglichkeit oder Nebenwirkungen, würden jedoch den Rahmen des Medikationsplans sprengen.

Die „Vereinbarung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans“ vom 30. 4. 2016 fordert in Anlage 3, dass „Hinweis­texte […] sparsam verwendet werden [sollen], da eine Vielzahl von Hinweisen die Lesbarkeit des Medikationsplans beeinträchtigen kann. Daher wird das automatische Setzen von Hinweistexten durch eine Hilfsfunktion der Software nicht empfohlen.“

In der 6. Auflage der „Arzneimittelprofile für die Kittel­tasche“ wird die Information zu den Anwendungshinweisen jetzt bereitgestellt, um das Beratungsgespräch gezielt zu unterstützen. Nur wenn diese Information besondere Bedeutung für den Patienten hat, sollte sie in den Medikationsplan übernommen werden.

Fazit

Der bundeseinheitliche Medikationsplan unterstützt die sichere und effektive Arzneimittelanwendung. Bei den Anwendungshinweisen besteht jedoch im Einzelfall Diskussionsbedarf, welche Hinweise aus der Fachinformation übernommen werden sollen und ob oder wie sie umformuliert werden sollen. Gerade bei der Einnahme in zeitlicher Abhängigkeit von den Mahlzeiten präsentieren sich die Fachinformationen uneinheitlich. Die Formulierungen unter dem Punkt „Art der Anwendung“ eignen sich aufgrund der großen Variabilität nicht dazu, wörtlich übernommen zu werden. Andere Länder, wie USA, Großbritannien oder Australien, in denen Arzneimittel ausgeeinzelt werden, machen uns bereits vor, wie diese Informationen systematisiert werden können. Diese Hinweise finden sich z. B. im British National Formulary, wo drei Einnahmezeitpunkte unterschieden werden: „take with or just after food, or a meal“, „take 30 to 60 minutes before food“ oder „take this medicine when your stomach is empty, that means an hour before food or two hours after food“.

Bevor es in Deutschland entsprechende amtliche Texte gibt, ist der Apotheker auf die Fachliteratur wie die „Arzneimittel­profile für die Kitteltasche“ angewiesen; die 6. Auflage mit den neuen Anwendungshinweisen erscheint im Frühjahr 2017. |