Die virale Hepatitis ist eine systemische, akute oder chronische Virusinfektion mit überwiegender Entzündung des Leberparenchyms. Abhängig vom Erreger unterscheidet man Hepatitis A bis E, wobei vor allem Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren (HBV, HCV) gefürchtet sind, da sie weltweit vor­kommen und die Infektion chronisch verlaufen kann. Virale Hepatitiden zählen zu den bedeutendsten Ursachen von Leberzirrhose und Leberzellkarzinom. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben jährlich etwa 780.000 Menschen infolge einer Hepatitis-B-Infektion, etwa 700.000 infolge einer Hepatitis-C-Infektion.

Status quo Hepatitis B

Die Hepatitis B ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit. Nach WHO-Angaben haben etwa zwei Milliarden Menschen eine HBV-Infektion durchgemacht oder durchlaufen aktuell eine Infektion. Etwa 3% der Weltbevölkerung sind chronisch mit Hepatitis-B-Viren infiziert. Seit Anfang der 1980er-Jahre steht für die Hepatitis B ein Impfstoff mit hoher Wirksamkeit und guter Verträglichkeit zur Verfügung. Dennoch ist die Zahl der Neu-Infektionen nach wie vor hoch. Risikogruppen sind Menschen, die Drogen nehmen, Männer, die Sex mit Männern haben, sowie medizinisches Personal. In der Frühphase reichen bereits kleinste Mengen Blut, um das Virus bei Verletzungen der Haut oder Schleimhaut zu übertragen. Eine Ansteckung kann auch über Speichel, Tränenflüssigkeit, Sperma und Vaginalsekret erfolgen. Circa 0,5 bis 1% aller HBV-Infektionen verlaufen fulminant mit der Entwicklung eines akuten Leberversagens, von denen die meisten Fälle bei Erwachsenen vollständig ausheilen und zu einer lebenslangen Immunität führen. Bis zu 10% der HBV-infizierten Erwachsenen entwickeln jedoch einen chronischen Verlauf, in dessen Folge eine Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom entstehen können. Eine antivirale Therapie ist grundsätzlich angezeigt, allerdings gibt es keine spezifische Therapie der Hepatitis B. Zum Einsatz kommen Interferon-alpha in Kombination mit Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga wie Tenofovir, Adefovir, Entecavir oder Telbivudin. Schutz bietet eine aktive Immunisierung. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt neben den Impfungen für Gruppen mit erhöhtem Infektionsrisiko eine Hepatitis-B-Grundimmunisierung im Säuglings- und Kleinkindalter und das Nachholen der Grundimmunisierung bis dahin noch ungeimpfter Kinder und Jugendlicher möglichst vor der Pubertät, spätestens aber bis zum 18. Lebensjahr.

Für das Hepatitis-C-Virus ist der Mensch der einzige bekannte natürliche Wirt. Es wird fast ausschließlich durch Blut übertragen. Etwa 130 bis 170 Millionen Menschen sind chronisch mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, das entspricht 2 bis 3% der Weltbevölkerung. Fulminante Verläufe sind sehr selten. Dafür geht ein Großteil der Infektionen (etwa 50 bis 85%) in chronische Formen über, die klinisch häufig mit unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Oberbauchbeschwerden, Leistungsinsuffizienz und Gelenkbeschwerden einhergehen. Die Schwierigkeit besteht darin, eine HCV-Infektion zu erkennen, bevor die Leber stark geschädigt ist. Eine Schutzimpfung steht bisher nicht zur Verfügung. Seit einigen Jahren stehen aber spezifisch wirkende Arzneimittel, die direkt antiviral wirkenden Substanzen (DAA), zur Behandlung zur Verfügung. Diese haben die nebenwirkungsreichen Interferone als Standardtherapie ab­gelöst. Die derzeit zugelassenen und in Entwicklung be­findlichen direkt antiviral wirkenden Substanzen sind in Tabelle 1 aufgeführt, Kombinationspräparate sind in Tabelle 2 aufgelistet. Um Resistenzentwicklungen vorzubeugen, werden verschiedene Wirkmechanismen kombiniert. In kurzen Abständen werden neue Regime entwickelt und zugelassen, die teilweise mehrere Virus-Genotypen abdecken und ohne Ribavirin auskommen. Die jüngsten Zulassungen erhielten die Kombinationspräparate mit Elbasvir/Grazo­previr (Zepatier^®) und Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa^®). Epclusa^® ist auch bereits in Deutschland eingeführt worden.

Koinfektion mit schlechterer Prognose

Bei Patienten mit Hepatitis B sind Koinfektionen mit Hepatitis-C- und Hepatitis-D-Viren häufig: In Deutschland ist etwa jeder Zehnte mit einem zweiten Virustyp infiziert. Hepatitis D tritt immer nur zusammen mit Hepatitis B auf, da die Hepatitis-D-Viren die Hepatitis-B-Virushülle zur Replikation benötigen. Eine Koinfektion mit HCV verschlechtert die Prognose der Hepatitis B. Seit Einführung der direkt antiviral wirkenden Substanzen wurden Fälle gemeldet, bei denen es zu einer Hepatitis-B-Reaktivierung bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Infektion mit Hepatitis-C- und Hepatitis-B-Viren kam. Die frühere Standardtherapie mit Interferonen hatte den Vorteil, sowohl gegen Hepatitis-C- als auch gegen Hepatitis-B-Viren wirksam zu sein. Der Pharmakovigilanz-Ausschuss (PRAC) der europäischen Arznei­mittelagentur (EMA) prüft derzeit im Rahmen eines Risikobewertungsverfahrens das Ausmaß der Hepatitis-B-Reaktivierung unter Therapie mit Daklinza^®, Exviera^®, Harvoni^®, Olysio^®, Sovaldi^® und Viekirax^®. Mittlerweile wurde die Sicherheitsprüfung auf die Frage ausgeweitet, ob die direkt antiviral wirkenden Substanzen auch das Risiko für Rezi­dive von Leberzellkarzinomen erhöhen.

Auch andere Arzneimittel stehen im Verdacht, eine Hepatitis-­B-Reaktivierung hervorzurufen, so wurden bereits Rote-Hand-Briefe zu den BCR-ABL-Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Bosutinib, Dasatinib), die zur Therapie der chronisch myelotischen Leukämie zugelassen sind, und dem Immunmodulator Pomalidomid (in Kombination mit Dexamethason) veröffentlicht.

Strategie zur Ausrottung

Auf der 69. Weltgesundheitsversammlung im Mai 2016 in London verabschiedeten 194 Länder eine Strategie zur Eliminierung von Hepatitis B und C bis zum Jahr 2030. Genauer gesagt soll mit einer Reihe von Präventions- und Behandlungszielen die Zahl der Neuinfektionen an Virus­hepatitis um 90% und die der Todesfälle um 65% reduziert werden. Dieses Ziel kann nur gelingen, wenn die WHO-Staaten ihrer Verpflichtung nachkommen und nationale Strategien zu Bekämpfung entwickeln. In Deutschland ist der Willen spürbar: Bereits im April haben das Bundesministerium für Gesundheit und das Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung gemeinsam eine „Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen“ vorgelegt. Insbesondere die Bereiche Prävention, Früherkennung und schnelle Überführung in Therapien mit der neuen Strategie sollen weiter ausgebaut werden.

Ein gezieltes Screening ist sicher ein wichtiger Schlüssel zur Eliminierung der Erkrankung. Nur etwa 60% der Infizierten wissen, dass sie Virusträger sind. Derzeit läuft eine gesamtökonomische Studie, in der die Kosten eines zielgruppen­spezifischen Screenings gegen die Kosten, die durch Folgeerkrankungen bei Beibehaltung des derzeitigen Status-quo-Szenarios entstehen, bis 2040 hochgerechnet werden. Unterstützt wird diese Betrachtung allerdings von Gilead Sciences, Hersteller von Sovaldi^® und Harvoni^®. |