Erneute Prüfung

Nachfolgend soll das Verfahren erläutert und dabei auch auf mögliche Fehlerquellen hingewiesen werden.

Eine hohe Qualität in der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln durch die Leistungserbringer ist ein Anspruch, der schon immer von Kostenträgerseite gefordert und im Sozialgesetzbuch festgelegt wurde. Problematisch war aber auch immer die Definition und der Nachweis dieser Qualität.

Als erstes Instrument der Qualitätsprüfung gab es seit den 90er-Jahren die sogenannte Zulassung. Diese wurde pro Kassenart erteilt und war unbefristet gültig. Sämtliche Hilfsmittel wurden dabei in lediglich drei Gruppen unterteilt. Nach Wegfall des Zulassungsverfahrens existierte eine kurze Phase, in der die Krankenkassen selbst die Anforderungen an die Vertragspartner in den Verträgen festlegen konnten. Es ist nicht überraschend, dass dies teilweise zu übertriebenen Anforderungen führte. Ein Höhepunkt war sicherlich die Forderung einer Krankenkasse in einem Vertrag, dass der Vertragspartner einen Arzt zu beschäftigen habe. In diesem Beitritts-Vertrag ging es um die Versorgung von Versicherten im Rahmen der parenteralen Versorgung.

Der Einführung der Präqalifizierung gingen sehr lange und schwierige Gespräche zwischen GKV-Spitzenverband und den Spitzenverbänden der Leistungserbringer voraus. Komplex war u. a. die Einigung auf die Anforderungen an den fachlichen Leiter einer Gruppe. Zur Erläuterung: Das gesamte Hilfsmittelverzeichnis wurde im Kriterienkatalog der Präqualifizierung in über 100 Gruppen unterteilt. Für jede Gruppe musste – neben anderen Anforderungen an den Antragsteller – definiert werden, welche Qualifikation der fachliche Leiter haben muss, damit sich der Antragsteller für diese Gruppe präqualifzieren kann (s. Kasten).

Für antragstellende Apotheken haben diese Kriterien eine unangenehme Konsequenz: Da PTA oder PKA als fachliche Leiter nicht vorgesehen sind, können Apotheken sich in der Regel nur für solche Gruppen präqualifizieren, in denen ein Apotheker als fachlicher Leiter gefordert ist. Damit sind Apotheken von der Versorgung mit Hilfsmitteln beispielsweise aus der Produktgruppe 12 (Tracheostoma) ausgeschlossen. Natürlich kann man einwenden, dass diese Produktgruppe nur einen minimalen Anteil an den Hilfsmitteln hat, die von Apotheken abgegeben werden. Dennoch ist die Frage erlaubt, warum Apotheker nicht für die Abgabe von Hilfsmitteln zur Tracheostoma-Versorgung geeignet sein sollen, Systemelektroniker oder Elektromechaniker dagegen schon.

Ein weiterer Kritikpunkt von Apothekern war die Tatsache, dass bei der Beantragung Nachweise vorgelegt werden müssen, ohne die es schon keine Betriebserlaubnis für die Apotheke gegeben hätte, die also in jeder Apotheke auf jeden Fall vorhanden bzw. erfüllt sind. Möglicherweise liegt das daran, dass man keine Unterschiede zwischen Sanitätshäusern und Apotheken machen wollte bzw. den Eindruck einer vermeintlichen Bevorzugung von Apotheken vermeiden wollte.

Trotz mehrfacher Hinweise der Landesapothekerverbände auf die Gefahr von Retaxationen verlief am Anfang die Teilnahme am Präqualifizierungsverfahren sehr schleppend. Häufig herrschte die falsche Meinung, dass für unkomplizierte Hilfsmittel wie Diabetikerbedarf keine Präqualifizierung nötig sei, sondern diese nur für komplexe Hilfsmittel gebraucht werde. Auch der Hinweis auf erneute Kosten sowie Arbeitsaufwand wurde oft vorgebracht. Erst als die Kostenträger begannen, die Präqualifizierung als Kriterium für eine Kostenerstattung heranzuziehen, steigerte sich die Teilnahme an der Präqualifizierung.

Achtung: Die Präqualifizierung ersetzt keinen Vertragsbeitritt, sondern ist lediglich ein Kriterium, um Verträgen neu und erstmalig beitreten bzw. weiter Vertragspartner bleiben zu können!

Was macht die Präqualifizierungsstelle?

Die Überprüfung der Eignung findet nicht durch Kostenträger statt, sondern durch aktuell 28 unabhängige Präqualifizierungsstellen. Diese Stellen werden auf Antrag vom GKV-Spitzenverband ernannt. Alle Stellen sind verpflichtet, die Vorgaben, die im Kriterienkatalog zur Präqualifizierung gefordert sind, neutral und einheitlich umzusetzen. Der GKV-Spitzenverband kann – und das ist auch schon geschehen – bei Nichtbeachtung der Vorgaben einer Präqualifizierungsstelle die Eignung absprechen, Präqualifizierungen zu erteilen.

Im aktuellen Referentenentwurf für ein Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung wird übrigens in § 126 SGB V eingefügt, dass die Präqualifizierungsstellen künftig von der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkkS) benannt werden. Zur Stärkung der Strukturqualität der Hilfsmittelversorgung soll eine regelmäßige Begutachtung, Bestätigung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen erfolgen. Die Präqualifizierungsstellen müssen sich nach diesen Plänen alle fünf Jahre einem Akkreditierungsverfahren und in der Zwischenzeit regelmäßigen Überwachungsaudits unterziehen.

Viele Präqualifizierungsstellen konzentrieren sich auf bestimmte Produktgruppen oder Gruppen von Leistungserbringern. Auf die Präqualifizierung von Apotheken hat sich die „Agentur für Präqualifizierung“ (AfP) spezialisiert, die eine wirtschaftende Tochter der ABDA ist und ihren Sitz in Eschborn hat. Einzelne Landesapothekerverbände (beispielsweise in Hessen) bieten ihren Mitgliedern als Serviceleistung an, dass die Anträge zuerst zu ihnen anstatt zur Agentur für Präqualifizierung übermittelt werden. Das hat den Vorteil, dass die Unterlagen auf Vollständigkeit geprüft werden, bevor sie dann zur AfP weitergeleitet werden. In ­einem Leserbrief an diese Zeitung wurde moniert, dass der Verband dabei Einblick in sensible Daten erhalte. Hierzu ist zu sagen, dass Angaben wie beispielsweise die Höhe der Miete geschwärzt werden können. Ferner ist dieses Angebot nur als zusätzlicher Service zu betrachten. Natürlich können die Unterlagen auch direkt an die Präqualifizierungsstelle übermittelt werden.

Nach erfolgter Präqualifizierung geben die Präqualifizierungsstellen die Daten, d. h. IK-Nummer des Antragstellers und die Hilfsmittelgruppen, für die der Antragsteller präqualifiziert ist, in eine zentrale Datenbank ein. Auf diese Datenbank greifen dann die Kostenträger zu und können so bei der Abrechnung abgleichen, ob der Leistungserbringer überhaupt zur Abgabe dieses Hilfsmittels berechtigt war. Andere Daten, wie Bilder, Mietvertrag o. ä. werden nicht in der Datenbank gespeichert, sondern liegen nur der entsprechenden Präqualifizierungsstelle vor.

Zu den geforderten Nachweisen bei der Beantragung der Präqualifizierung gehören u. a. Kopien der Approbation des fachlichen Leiters, Betriebserlaubnis, Gewerbeanmeldung, ggf. Mietvertrag bzw. Grundbuchauszug, Grundrissskizze, Fotos der Lagermöglichkeiten sowie ein Gewerbezen­tralregisterauszug, ausgestellt auf den Inhaber der Apotheke (s. auch Kasten „Zu den Nachweisen im Einzelnen“). Werden nur apothekenübliche Hilfsmittel abgegeben, erfolgt keine Begehung der Apothekenräume.

Der Besuch von zusätzlichen Seminaren, Kursen oder Schulungen zur Erlangung der Präqualifizierung ist nicht gefordert. Da eine nachträgliche Erweiterung der Präqualifizierung erneut kostenpflichtig ist, empfiehlt es sich, im Zweifelsfall bei der Beantragung „großzügig“ zu sein und sich sicherheitshalber auch für Hilfsmittel zu präqualifizieren, die man (noch) nicht abgibt.

Da die Präqualifizierung an den fachlichen Leiter gebunden ist, empfiehlt es sich, als fachlichen Leiter eine Person anzugeben, bei der die Wahrscheinlichkeit eines Jobwechsels am geringsten ist. Denn bei einem Ausscheiden des fachlichen Leiters müsste der Präqualifizierungsstelle ein neuer Leiter angegeben werden. Ferner ist es daher sinnvoll, nur einen fachlichen Leiter für die beantragten Gruppen anzugeben, nicht mehrere.

Nach erfolgreicher Präqualifizierung sollte allen an der Hilfsmittelabgabe beteiligten Personen mitgeteilt werden, für welche Hilfsmittel(-gruppen) die Apotheke genau präqualifiziert ist. Aufgrund der erwähnten Aufteilung des Hilfsmittelverzeichnisses in über hundert Gruppen genügt es nicht, nur zu kommunizieren, dass man beispielsweise zur Abgabe von Bandagen (Produktgruppe 05) berechtigt ist. Denn diese Produktgruppe ist wiederum in fünf Gruppen unterteilt. Auch die wichtige Produktgruppe 03 (Applikationshilfen) hat fünf Untergruppen. Hier ist es äußerst wichtig, auf die Hilfsmittelnummern zu achten, für die man präqualifiziert ist.

Frühestens sechs Monate vor Ablauf der Präqualifizierung kann die Re-Präqualifizierung beantragt werden. Hierbei müssen dieselben Nachweise wie bei der (Erst-)Präqualifizierung vorgelegt werden – wiederum in Kopie. Es genügt nicht, schriftlich zu erklären, dass sich im Vergleich zur Erstpräqualifizierung nichts geändert habe.

Es ist empfehlenswert, sich für die Re-Präqualifizierung wieder an diejenige Präqualifizierungsstelle zu wenden, die bereits die Erst-Präqualifizierung vorgenommen hat. Auch die Re-Präqualifizierung ist fünf Jahre gültig. Zwischen Ablauf der Präqualifizierung und der Re-Präqualifizierung sollte keine Lücke entstehen, da die Apotheke in dieser Zeit nicht zur Hilfsmittelabgabe berechtigt ist. Hier können nicht heilbare Retaxationen drohen! |