Welches Antidiabetikum wirkt am besten?

Trotz der häufigen Verordnung von Antidiabetika fehlen valide Vergleiche verschiedener Wirkstoffgruppen im Hinblick auf die kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit bei Typ-2-Diabetikern. Eine Netzwerk-Metaanalyse wertete daher über 300 klinische Studien aus, um mögliche Unterschiede aufzudecken [1]. In den analysierten Studien wurden folgende Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen in der Monotherapie mit­einander verglichen: Metformin, Sulfonylharnstoffe, Thiazolidindione, Inhibitoren der Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4), Hemmer des Natrium/Glucose-Cotransporters 2 (SGLT 2), Basalinsulin, Agonisten am Rezeptor des Glucagon-like Peptids 1 (GLP-1) und α-Glucosidase-Hemmer.

Empfehlungen bestätigt

Als Referenzsubstanz wurde Metformin gewählt, das von zahlreichen Fachgesellschaften als First-line-Therapeu­tikum eingestuft wird. Des Weiteren wurden Metformin-haltige Kombinationstherapien mit zwei oder drei Wirkstoffen ausgewertet.

Hier die wichtigsten Ergebnisse:

• Im Hinblick auf die kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffgruppen festgestellt, unabhängig davon, ob sie als Monotherapeutikum oder in einer Kombination eingesetzt wurden.
• Im Hinblick auf den HbA_1c-Wert schnitt Metformin in einigen Studien besser ab.
• Sulfonylharnstoffe waren mit dem höchsten Hypoglykämierisiko asso­ziiert.
• In Kombination mit Metformin waren alle untersuchten Antidiabetika wirksam.

Diese Aussagen gehen mit der Empfehlung der Amerikanischen Diabetes Gesellschaft (ADA) konform, zuerst Metformin einzusetzen und im Bedarfsfall weitere Antidiabetika entsprechend den Bedürfnissen des Patienten hinzuzufügen.

Sulfonylharnstoffe differenziert betrachten

In vielen Ländern ist innerhalb der Gruppe der Sulfonylharnstoffe Gliclazid das Mittel der Wahl, da es mit einem geringeren Hypoglykämierisiko einhergeht als andere Sulfonylharnstoffe. Wie das Hypoglykämierisiko bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen unter einer Sulfonylharnstofftherapie einzuschätzen ist, wird kontrovers beurteilt. Daher nahm sich eine niederländische Arbeitsgruppe dieser Frage an und untersuchte das Hypoglykämierisiko unter einer Sulfonylharnstoff-Therapie in Abhängigkeit von der Nierenfunktion [2]. Als Vergleichsgruppe dienten Diabetiker, die mit Metformin behandelt wurden. Im Vergleich mit Metformin erhöhte eine Sulfonylharnstofftherapie das Hypoglykämierisiko um den Faktor 2,5. Lagen Nierenfunktionsstörungen vor, stieg das Risiko weiter und verfünffachte sich bei einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 30 ml/min/1,73 m² (Hazard Ratio [HR] 4,95). Eine Betrachtung des Hypoglykämierisikos nach den einzelnen Sulfonylharnstoffen konnte das Gliclazid zugeschriebene geringe Hypoglykämierisiko nicht bestätigen. Im Vergleich mit Metformin war es um den Faktor 2,5 erhöht und somit aus­geprägter als unter einer Therapie mit Tolbutamid (HR 1,24) und Glipizid (HR 2,11). Das höchste Risiko wurde für Glibenclamid (HR 7,48) ermittelt.

Aufgrund dieser Ergebnisse raten die Studienautoren zu besonderer Vorsicht bei der Verordnung von Sulfonylharnstoffen für nierenkranke Patienten. Des Weiteren weisen sie darauf hin, dass in ihrer Studie die vermeintliche Überlegenheit von Gliclazid nicht bestätigt werden konnte. |