Magenschutz zulasten des Dünndarms

Die gastrointestinale Toxizität von NSAR ist hoch. Bis zu 30% der Patienten mit chronischem NSAR-Gebrauch entwickeln gastroduodenale Ulzera. Ant­azida, insbesondere PPIs, werden als effektive Prophylaxe genutzt. Einige Studien, in denen die Kapselendoskopie und die Ballon-assistierte Enteroskopie verwendet wurden, gaben allerdings Hinweise auf eine hohe Inzidenz von Dünndarmläsionen von 60% bis 80% unter der gleichzeitigen Einnahme von nicht selektiven NSAR plus PPI. Eine randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie untersuchte nun, ob PPIs zu einer Exazerbation NSAR-induzierter Dünndarmläsionen führen.

57 gesunde Probanden erhielten über zwei Wochen randomisiert entweder Celecoxib (zweimal 200 mg/Tag) plus Placebo (n = 30) oder Celecoxib (zweimal 200 mg/Tag) plus Rabeprazol (20 mg/Tag) (n = 27). Zu Beginn und am Ende der Beobachtungsdauer wurde bei jedem Patienten eine Kapsel­endoskopie durchgeführt und die Inzidenz und Zahl der Ulzera und Erosionen erfasst. Primärer Endpunkt war die Inzidenz mukosaler Läsionen bei der zweiten Kapselendoskopie.

Probanden, die zusätzlich den PPI erhielten, entwickelten signifikant häufiger Dünndarmläsionen als Probanden der Placebo-Gruppe (44,4% vs. 6,7%, p = 0,04). Das relative Risiko für eine Dünndarmläsion war um das 2,67-Fache erhöht. Die Zahl der Erosionen bei jedem Teilnehmer der PPI-Gruppe war größer als bei jedem Teilnehmer der Placebo-Gruppe. Ulzera waren vergleichbar häufig. Im Jejunum entwickelten 26% der Probanden mit PPI mukosale Läsionen, dagegen kein Proband unter Placebo (p = 0,003). Im Ileum fand sich kein signifikanter Trend: Hier lag die Inzidenz bei 37% gegenüber 17% (p = 0,11).

Dysbiose im Dünndarm?

Als mögliche Ursache wird die Beeinflussung von intestinaler Motilität oder Mukus-Zusammensetzung durch den PPI, aber auch die Induktion einer Dysbiose diskutiert. So wurde gezeigt, dass es parallel zur Exazerbation von NSAR-induzierten Dünndarmläsionen unter begleitender PPI-Therapie zu einer Reduktion von Actinobacterium- und Bifidobacterium-Spezies im Jejenum kommt. Da PPIs als Monotherapie weder Dünndarmläsionen noch Entzündung induzieren, wirkt sich möglicherweise die Veränderung der luminalen Umgebung unter einem PPI ungünstig auf die Wirkung von NSAR auf die Schleimhaut aus. Es sind weitere Untersuchungen zur Korrelation zwischen intraluminalem pH-Wert und Dünndarmläsionen nötig.

Klinische Relevanz offen

Gleichzeitig weisen die Autoren selbst darauf hin, dass ihre Ergebnisse vorsichtig interpretiert werden sollten. So war die Zahl der Probanden klein, die Teilnehmer waren jung und gesund und wurden nur kurzzeitig mit NSAR behandelt. Auf Helicobacter pylori wurde nicht untersucht. Die prospektive Studie kann allenfalls ein erster Hinweis darauf sein, dass PPIs das Risiko von Dünndarmläsionen unter einer NSAR-Therapie, einschließlich COX-2-Inhibitoren, möglicherweise erhöhen. Die klinische Relevanz ist völlig offen. |