Pflege alter Haut

Hauterkrankungen und -veränderungen im Alter entwickeln sich auch dann, wenn der Haut in jungen Jahren zu wenig Beachtung geschenkt wurde, da jüngere Haut in der Regel unproblematisch ist. Doch durch den Anstieg der Lebenserwartung und die damit verbundenen Veränderungen der Bevölkerungsstruktur, vorwiegend in den Industriestaaten, rückt die Geriatrie und auch die Gerontodermatologie immer mehr in den Mittelpunkt der täglichen Arbeit in der Apotheke, aber auch in den Arztpraxen. In Kliniken zählen stationär aufgenommene ältere Patienten mit Hauterkrankungen schon längst zum Alltag, wobei nicht nur Diagnostik und Therapie bestehender Erkrankungen zu managen sind, sondern auch das Augenmerk immer mehr auf die Prävention von Erkrankungen im Alter gelegt wird. Weltweit sind Hauterkrankungen wie Juckreiz, Infektionen, Lichtschäden oder Hauttumoren wie weißer und schwarzer Hautkrebs weit verbreitet [2]. Auf die Hauttumore soll in diesem Artikel nicht eingegangen werden.

Physiologische Prozesse der Hautalterung

Grundsätzlich ist das physiologische Altern der Haut von vielen Faktoren abhängig. Man unterscheidet dabei die intrinsischen von extrinsischen Faktoren. Das intrinsische, innere Altern, ist genetisch determiniert und hat die gleichen Ursachen wie das Altern aller anderen Organe. Zu den intrinsischen Faktoren, die man nicht beeinflusst kann, gehören:

• Abnahme der proliferativen Aktivität der Keratinozyten,
• Verringerung von Epidermis und Dermis,
• Verminderung der Feuchtigkeit,
• Reduktion der Talg- und Schweißdrüsen,
• Abnahme der Differenzierungs- und Reparaturmechanismen der Basalzellen der Epidermis ,
• Verminderung der Kollagensynthese,
• Verlust der Elastizität und Kontraktilität der Haut,
• Verringerung der Sensibilität,
• Verminderung der Durchblutung,
• Verminderung der Immunfunktion durch Abnahme immunkompetenter Zellen z. B. der Langerhans-Zellen,
• Reduktion von Melanozyten,
• Erhöhung des pH-Wertes auf der Hautoberfläche sowie
• Abnahme des subkutanen Fettgewebes mit Änderung der Physiognomie.

Durch die geänderten pH-Bedingungen verändert sich auch die mikrobielle Flora der Hautoberfläche, was wiederum in Kombination mit der erhöhten Fragilität und erniedrigten Sensibilität zu einer erhöhten Infektanfälligkeit der Haut führen kann. Dies alles führt zu einer Schwächung der epidermalen Hautbarriere. Die Haut wird verletzlicher und leichter angreifbar durch extrinsische, umweltbedingte Faktoren. Dazu gehören Stress, Alkohol, Nicotin und vor allem Sonnenbestrahlung. Erschwerend kommt hinzu, dass Komorbiditäten wie Diabetes oder verminderte Entgiftung bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion sowie Durchblutungsstörungen und individuelle Einschränkungen wie verminderte Beweglichkeit, Adipositas oder Inkontinenz das Ganze verstärken können [3, 4, 5].

Was bei der Therapie und Pflege der Altershaut zu beachten ist

Durch die geänderten physiologischen Bedingungen der Altershaut, der häufig bekannten Komorbiditäten sowie der Lebensumstände der Patienten sind therapeutische Interventionen immer in einem interdisziplinären Setting anzugehen. Neben der Hauterkrankung und möglichen Komorbiditäten sind auch die Lebensumstände zu berücksichtigen. Daher sollten diesbezügliche Anleitungen möglichst einfach gehalten werden, damit sie vom Patienten umgesetzt werden können. Bei vielen therapeutischen Optionen gibt es keine Studien mit Patienten in fortgeschrittenem Alter, da der Einschluss in Studien bei neuen Wirkstoffen meist auf ein Höchstalter von 65 Jahren begrenzt ist. So sind nur schwer evidenzbasierte Aussagen zu treffen. Hautbarriere, Hautaufbau und Abwehrfunktionen sind im Alter weniger leistungsfähig, sodass die Resorption und Verarbeitung der Wirkstoffe nicht immer vorhersehbar und engmaschig zu kontrollieren ist. Möglich ist eine zunächst „einschleichende“ Therapie. Grundsätzlich sind Therapeutika zur Prävention und nicht-pharmakologische Interventionen mit in das Management von Altersdermatosen einzubeziehen [3, 5]. Durch die Alterungsprozesse ist die Haut funktionell geschwächt, sie wird leichter angreifbar durch extrinsische Einflüsse. Therapeutika, die die Hautbarriere angreifen, sollten daher möglichst gemieden oder nur kurzzeitig angewendet werden. Vorbeugend sind barrierreaufbauende bzw. barriereschützende Basistherapeutika und Pflegeprodukte anzuwenden. Arzneimittel, die die geänderte Struktur der Haut und die geschwächte Immunität der Haut forcieren, sollten zumindest in der Langzeitanwendung gemieden werden (z. B. keine langfristige Anwendung lokaler Corticosteroide oder Antibiotika). Wechselwirkungen mit anderen Therapeutika bei Komorbiditäten wie z. B. immunmodulierenden Therapien sollten bedacht werden. Weiterhin sollte die Therapie einfach strukturiert sein mit klaren Konzepten, die gegebenenfalls in schriftlicher Form detailliert vorgegeben werden. Durch gute Vehikel (z. B. Lotio, Schaum) wird die Therapie und Pflege der Altershaut einfach und praktisch anwendbar. Optimal ist es, wenn die Pflegebereiche und interdisziplinär mitbetreuende Ärzte in das Management einbezogen werden [3, 5].

Zu den häufigsten Erkrankungen der Altershaut zählen die trockene Haut – und damit verbundener Juckreiz – sowie Hautinfektionen, die durch Komorbiditäten wie Diabetes zusätzlich begünstigt werden. Aber auch gutartige und bösartige Hauttumoren oder Vorstufen werden bei der Altershaut häufig gesehen. Ein regelmäßiges Hautscreening (je nach Hauttyp und Vorbefunden einmal jährlich oder öfter) sollte unbedingt empfohlen werden. Die Aufklärung zum Thema Lichtschutz im Alter ist nicht zu vernachlässigen. Gerade ein reduziertes Immunsystem, Komorbiditäten, die geschwächte Hautbarriere oder die Einnahme diverser immunmodulatorischer Therapeutika kann die Lichtempfindlichkeit und das Auftreten von Hauttumoren negativ beeinflussen. Die Beratung zum Thema „Sonnenschutz/Prävention“ dieser Patienten durch den Apotheker oder Arzt sollte erfolgen und regelmäßig wiederholt werden [2].

Pflege der Altershaut

Die Hautpflege der meist trockenen Altershaut ist zum Schutz vor extrinsischen Faktoren wie Umweltgiften neben dem Sonnenschutz unabdingbar. Der regelmäßige, das heißt tägliche Einsatz von hydratisierender Hautpflege inklusive der Reinigung mit tensidarmen, synthetischen Detergen­zien ist Grundvoraussetzung für eine präventive Versorgung der Altershaut und kann den Aufbau einer intakten Hautbarriere unterstützen. Damit kann der Entwicklung von Erkrankungen der Altershaut wie Infektionen, Irritationen, und Juckreiz entgegengewirkt werden.

Magistralrezepturen für die besonderen Gegebenheiten bei einzelnen Patienten

Magistralrezepturen werden dann häufig verordnet, wenn es keine adäquaten Fertigarzneimittel bzw. Basistherapeutika in der gewünschten Arzneistoffkonzentration gibt oder diese nicht in geeigneten Packungsgrößen zur Verfügung stehen, sodass das Kosten/Nutzen-Verhältnis ungünstig ist. Diese Rezepturen haben sich durch Erfahrung bewährt oder greifen auf rational begründbare Empfehlungen zum Beispiel aus dem Neuen Rezeptur-Formularium (NRF) zurück.

Pruritus bei trockener Haut

Die Ursachen des Juckreizes können sehr vielseitig sein. Heute unterscheidet man beim Pruritus

• Juckreiz auf unveränderter Haut von
• Juckreiz auf veränderter Haut.

Während der Anamnese sollten gerade in der Gerontodermatologie immer internistische Erkrankungen und Arzneimittel als mögliche Auslöser vorwiegend bei Juckreiz auf unveränderter Haut erfragt werden, vor allem, wenn neben der atopischen Diathese Allergien mit Kreuzreaktionen bekannt sind. Daneben führen extrinsische Faktoren wie tensidreiche Reinigungsmittel, austrocknende Hautpflegemittel oder geringe Flüssigkeitsversorgung gepaart mit metabolischen Systemerkrankungen (z. B. Adipositas, Diabetes mellitus) und verminderte Durchblutung sowie Immobilität vermehrt zur Austrocknung der Haut. Dies ist der Beginn von Pruritus, der dann zu Ekzemen führen kann. Zu den häufigsten Ursachen des Juckreizes zählt die trockene Haut [3, 5].

Neben einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr sollte gerade die Altershaut mit einer geeigneten topischen Basistherapie mindestens einmal täglich versorgt werden. Die Anwendung ist präventiv täglich auch in sym­ptomfreien Intervallen fortzuführen. Harnstoff-, Glycerin- und Natriumchlorid-haltige Externa sind geeignete Moisturizer, um die Basistherapie zu optimieren. Eine ausgewogene haut- und jahreszeitenadaptierte auf den Hauttyp abgestimmte Zusammensetzung aus Lipiden, Wasser und Feuchthaltefaktoren ist Voraussetzung. Wasserfreie fettreiche Systeme sind für die trockene Altershaut nicht geeignet und sollten – wenn überhaupt – nur kurzfristig angewendet werden. Ein wichtiges therapeutisches Ziel bei der Altershaut ist es, die Hautbarriere zu erhalten oder wiederaufzubauen [6]. Bei einer erfolgreichen Therapie des Alterspruritus spielen Basistherapien mit Harnstoff oder auch Polidocanol eine große Rolle. Es werden viele geeignete Fertigprodukte angeboten. Patienten benötigen zur effektiven Basistherapie und Hautpflege bis zu einem Kilogramm Externa pro Monat. Mit Magistralrezepturen können manchmal preisgünstigere Alternativen angewandt werden, was von den Patienten, die diese Therapien selbst tragen müssen, dankbar angenommen wird:

Wünschenswert wäre, wenn das NRF ein größeres Spektrum moderner Grundlagen wie Ceramide oder Derma-Membran-Struktur(DMS)-Systeme mit Arzneibuchqualität für Rezepturen im 21. Jahrhundert führen würde.

Kommt es durch die herabgesetzte Hautbarriere und Immunität der Altershaut leicht zu chronisch verlaufenden Ekzemen mit papulösen, entzündlichen Komponenten, die von einem immensen Juckreiz begleitet werden, so spricht man vom Prurigo. Da die Patienten häufig bereits schon viele Systemtherapeutika einnehmen, sollte eine effiziente Lokaltherapie in der Regel Mittel der ersten Wahl sein. Hier helfen immunmodulatorische Externa wie Corticosteroide oder Calcineurin-Antagonisten. Der Fertigarzneimittelmarkt mit Corticosteroiden ist zwar gut ausgestattet, und es werden verschiedene Wirkstärken und Grundlagen angeboten. Doch auch beim Prurigo werden häufig Magistralrezepturen verordnet, denn gerade bei sehr sensibler Haut muss für eine optimale Therapie ein geeignetes Vehikel gefunden werden. So können Wirkstoffstärke oder die Konzentration bei gleicher Grundlage (z. B. DAC-Basiscreme) ausgetauscht und an die Bedürfnisse angepasst werden [8]:

Bei dem Einsatz von Corticosteroiden über einen längeren Zeitraum in der Vergangenheit oder Gegenwart müssen gerade bei der Altershaut Nebenwirkungen bedacht werden. Corticosteroide mit einem guten therapeutischen Index (Quotient aus Wirkung und Nebenwirkung) sollten vorgezogen werden: z. B. Prednicarbat oder Mometason. Hier gibt es im NRF bislang eine Magistralrezeptur mit Prednicarbat (NRF 11.144.), Mometason-haltige Magistralrezepturen werden von Firmen, die Fertigarzneimittel herstellen, in geeigneten Magistralrezeptur-Sammlungen angeboten.

Calcineurin-Inhibitoren werden mittlerweile bei vielen entzündlichen Dermatosen gern empfohlen. Leider sind die Grundlagen dieser Fertigarzneimittel nicht immer für alle Hauttypen oder Lokalisationen optimal (z. B. Schleimhaut­bereich). Magistralrezepturen dazu fehlen. Wünschenswert wären Magistralrezepturen mit Calcineurin-Inhibitoren. Hier sind neue Grundlagen erforderlich, da die vorhandenen Fertigarzneimittel eine optimale Versorgung an bestimmten Hautregionen zum Beispiel Schleimhäuten oder Intertrigines nicht abdecken.

Gerade bei älteren Patienten ist der chronische Pruritus im Anal- und Genitalbereich weit verbreitet. Meist sind die Ursache veränderte pH-Werte, Zusammensetzungen der Schleimhautflora und veränderte Stuhlgewohnheiten. Häufig ist der Juckreiz ein Begleitsymptom anderer Erkrankungen wie Candidosen oder Analfissuren bei Obstipation. Hier haben sich kurzzeitig angewendete Kombinationen von Corticosteroiden und Antiseptika oder Zink-haltige Externa akut und präventiv in der Vergangenheit bewährt (siehe unten). Zur Therapie der Analfissuren stehen Rezepturen mit Calcium-Antagonisten zur Verfügung, die als Creme- oder Gelgrundlage angeboten werden:

Die Anwendung erfolgt in der Regel zweimal täglich über vier bis acht Wochen [9].

Weitere Wirkstoffe bei chronischem Pruritus

Teere oder Schieferöle

Teer- oder Schieferöl-haltige Externa sind gerade bei dem schwer zu therapierenden chronischen Alterspruritus wirksam. Die immer wieder diskutierte Kanzerogenität wurde bislang selbst nach jahrelanger Anwendung nicht belegt.

Steinkohlenteer-haltige Rezepturen (Liquor Carbonis detergens, LCD) stehen neben sulfonierten Schieferölen (Ammoniumbitumino-Sulfonat) ausreichend zur Verfügung. Sie wirken entzündungshemmend und antiseptisch sowie juckreizlindernd. Gerade bei der Altershaut steht häufig die knotige Ekzemform (Prurigo) im Vordergrund und kann so therapeutisch versorgt werden. Auf die spezielle Duftnote sollte der Patient hingewiesen werden.

Hyperämisierende Therapieoption

Capsaicin-haltige Externa wirken antipruritisch und sind bei Altersjuckreiz ein geeignetes therapeutisches Mittel vorwiegend bei Juckreiz auf primär nicht entzündeter Haut oder Prurigo-Knoten. Da die Therapie nur bei mehrfach täglicher Anwendung und in aufsteigender Dosierung Wirksamkeit zeigt, setzt die Anwendung eine hohe Adhärenz voraus [10].

Menthol/Chloralhydrat

Menthol ist ein geeigneter Wirkstoff bei Juckreiz, da es kühlend und somit antipruritogen wirkt. Rezepturen mit 1 bis 3% Levomenthol in DAC-Basiscreme sind empfehlenswert. Verordnet wird auch eine Kombination mit 1% Levomenthol, 2% Campher, 3% Chloralhydrat in DAC-Basiscreme bei starkem Pruritus. Diese Rezeptur ist bislang ohne NRF-­Nummer, aber trotzdem auf Plausibilität durch das NRF überprüft [11].

Bakterien, Pilze, Parasiten können leicht durch die geschwächte Barriere der Altershaut eindringen und zu Entzündungen führen oder bereits bestehende Hauterkrankungen verschlimmern (Superinfektion). Gerade in den Intertrigines (Hautfalten) oder im Windelbereich kommt es dadurch häufig zu einer Candida-Besiedlung, gefolgt von Rötung, Juckreiz und/oder Ekzembildung. Zink-haltige Externa wie weiche Zinkpaste oder Zinkschüttelmixtur sind hier gut vorbeugend einsetzbar und bei minimalem Befall auch ohne spezifische Wirkstoffe gut therapeutisch zu nutzen. Zu beachten ist, dass die Lokaltherapie mit Zink zur Austrocknung der Haut führen kann.

Antibiotika sollten heute – wenn überhaupt – nur noch kurzzeitig bei akuten Infektionen auf der Haut angewendet werden. Besser geeignet sind Antiseptika wie Chlorhexidin, Polihexanid oder Octenidin:

Wirkstoffkombinationen sind bei Ekzemen oder hyperkeratotischen Hauterkrankungen gewünscht, wenn Keratolytika oder zum Beispiel im Falle einer Superinfektion Antiseptika zur antiinflammatorischen Wirkung erforderlich sind: