Erfahrungen aus der Praxis berücksichtigen

Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft (DPhG) beteiligt sich aktiv am Stellungnahme- und Meinungsbildungsprozess zur Substitutionsausschlussliste. Mit der im letzten Jahr aktualisierten Leitlinie „Zur Guten Substitutionspraxis“ wurden – dem Stand von Wissenschaft und Technik folgend – Kriterien formuliert, die grundsätzlich bei einer Aut-idem-Substitution berücksichtigt werden sollten. Diesen folgend wird auch auf bestimmte Arzneiformen bzw. Applikationssysteme sowie spezielle Arzneistoffe bzw. Indikationsbereiche hingewiesen, bei denen ein Präparatewechsel problematisch sein kann und nicht ohne engmaschige Begleitung des Patienten bei der Umstellung erfolgen sollte. In manchen Fällen wird sogar eine Neueinstellung auf das substituierte Präparat erforderlich sein. Vor diesem Hintergrund kann nicht überraschen, dass die Diskussion über mögliche therapeutische Risiken im Zusammenhang mit der Aut-idem-Substitution die Fachkreise bewegt und vor allem auch die betroffenen Patienten mit Sorge erfüllt. Besonders bei chronischen Erkrankungen, die einer Dauermedikation bedürfen, ist eine möglichst konstante Pharmakotherapie von Bedeutung. Nicht selten aber kommt es nach einem – z. B. durch die Aut-idem-Regeln bzw. die Rabattverträge bedingten – Austausch mit einem wirkstoffgleichen Präparat zu Klagen der Patienten, wenn dadurch Veränderungen im Therapieerfolg hervorgerufen werden und die behandelten Beschwerden wieder auftreten.

Infolge der Verpflichtung zum Einsatz Rabatt-begünstigter Arzneimittel werden die Patienten in den letzten Jahren immer häufiger mit einem Präparatewechsel konfrontiert. Dabei wurde erkennbar, dass damit verbundene therapeutische Probleme weder über die bestehenden Regelungen zum Substitutionsausschluss durch den Arzt (Setzen des Aut-idem-Kreuzes) noch durch das Geltendmachen von „pharmazeutischen Bedenken“ durch die Apotheker zufriedenstellend gelöst werden konnte.

Ausgelöst durch eine Petition der Deutschen Schmerzliga wurde durch den Gesetzgeber die Grundlage für den Ausschluss bestimmter Arzneimittel von der Substitutionsverpflichtung im Sozialgesetzbuch V verankert. Letztlich ist die Verantwortung dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übertragen worden, Kriterien für die Definition der entsprechenden Arzneimittel festzulegen und Wirkstoffe in Verbindung mit bestimmten Darreichungsformen in einer Liste aufzuführen, bei denen eine Aut-idem-Substitution ausgeschlossen werden soll. Dieser Prozess wird vonseiten der DPhG wissenschaftlich intensiv begleitet. Im Zuge dessen wurden zwei Expertentreffen durchgeführt, zu denen Sachverständige der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft, Kliniker und niedergelassene Fachärzte sowie Vertreter betroffener Patienten eingeladen waren, um auf diese Weise das gesamte Spektrum unterschiedlicher Sichtweisen der Thematik abzudecken.

Die Ergebnisse der Expertentreffen aufgreifend stellt die DPhG heraus, dass Probleme bei einer Substitution wirkstoffgleicher Arzneimittel besonders dann auftreten können, wenn

• chronische Erkrankungen betroffen sind, bei denen eine möglichst gleichmäßige Arzneimittelwirkung für den Therapieerfolg entscheidend ist,
• Arzneistoffe mit „enger therapeutischer Breite“ eingesetzt werden,
• Arzneiformen angewendet werden, die durch ihre produktspezifischen galenischen Eigenschaften die Aufnahme des Wirkstoffs in den Organismus steuern – z. B. alle Retardpräparate – und auf diese Weise für konstante Wirkspiegel sorgen sollen, oder
• Arzneimittel infolge ihrer Komplexität grundsätzlich nicht ausgetauscht werden sollen, wie z.B. Biosimilars und parenterale Zubereitungen auf liposomaler Grundlage.

Nicht alle diese Aspekte sind bei den vom G-BA (bisher) in den „Tragenden Gründen“ zur Substitutionsausschlussliste aufgeführten Kriterien adäquat berücksichtigt worden. Daher hält die DPhG eine Überarbeitung dieser publizierten Kriterien und deren Ausrichtung an dem aktuellen Stand der Wissenschaft für angezeigt. In diesem Zusammenhang sind auch die Besonderheiten solcher Arzneimittel angemessen einzubeziehen, deren Wirksamkeit nicht allein durch den enthaltenen Arzneistoff, sondern auch durch die Hilfsstoffe bzw. die Herstellungstechnologie sowie die verwendeten Applikationssysteme (Devices) beeinflusst wird. Dies gilt z. B. für Dermatika oder Inhalativa.

Die DPhG hält es für nicht akzeptabel, wenn bei der Entscheidung über eine Aufnahme in die Liste die Einschätzung aus Sicht der medizinischen Praxis – und damit auch die Erfahrungen der Patienten – unberücksichtigt bleiben. In diesem Kontext erscheinen die Erkenntnisse aus „Querschnittsbefragungen“ sowie aus nichtinterventionellen Studien für die Beurteilung von besonderer Relevanz; nicht selten sind sie sogar den Ergebnissen kontrollierter klinischer Studien überlegen, da mit jenen die Bedingungen der Alltagspraxis nicht oder nur ungenügend widergespiegelt werden können.

Letztlich darf sich die Wissenschaft – und so auch die Experten des G-BA – Hinweisen nicht verschließen, nach denen die aufgrund von Befunden aus kontrollierten klinischen Studien erwarteten gleichartigen Arzneimittelwirkungen sich in der Praxis bei einem Aut-idem-Präparatewechsel nicht bestätigen. Diese Substitutionsproblematik trifft übrigens nicht nur für innovative Arzneimittel zu, sondern gilt gleichermaßen auch für Generika, deren Austauschbarkeit aus dem Nachweis der Bioäquivalenz bei gesunden Probanden abgeleitet wird. Dies kann sich jedoch unter Praxisbedingungen bisweilen anders darstellen, z. B. bei Opioiden infolge eines bei der Dauertherapie veränderten Magen-Darm-Transits. Daher kann nicht in allen Fällen gewährleistet werden, dass ein für die Dauertherapie gut eingestellter Patient auch mit dem substituierten Arzneimittel gleichermaßen gut versorgt ist.

Der G-BA hat bereits einige wenige chronische Erkrankungen bezüglich der Aut-idem-Substitution als problematisch bestätigt. Bei einigen anderen der zur Diskussion stehenden Erkrankungen ist der Entscheidungsprozess noch nicht abgeschlossen. Die DPhG hält es im Interesse der Patienten für geboten, das Verfahren zur Erstellung der Substitutionsausschlussliste zügig voranzutreiben. Voraussetzung für eine sachgerecht und transparent erarbeitete Substitutionsausschlussliste – inklusive der zugrundliegenden Kriterien – ist, dass im Entscheidungsprozess neben der wissenschaftlichen Erkenntnislage aus der Literatur auch die Erfahrungen der praktischen Arzneibehandlung beim Patienten zugrunde gelegt werden und dieser nicht primär von ökonomischen Zwängen geprägt wird. |