RAS nicht maximal blockieren

Hintergrund der oben diskutierten ATMOSPHERE-Studie waren die Daten der großen Herzinsuffizienz-Studien aus den 80er und 90er Jahren zu ACE-Hemmern, AT₁-Antagonisten und deren Kombinationen. Eine möglichst effektive Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) durch den Renin-Antagonisten Aliskiren – so die Annahme – könnte zu einem zusätzlich besseren Outcome führen [1].

Das Design der Studie wies dabei Parallelen zu der wegen überlegener Wirksamkeit vorzeitig abgebrochenen PARADIGM-Studie mit Sacubitril/Valsartan bei einem vergleichbaren Kollektiv auf [2]. Beide Studien zeichneten sich durch eine offene Run-in-Phase aus: Nur wer beide Sub­stanzen vertragen hatte, wurde randomisiert. Immerhin schieden ca. 5,4% der Patienten in dieser Phase aus. Zudem fand während der Studie wegen ungünstiger Daten aus anderen Aliskiren-Studien (ASTRONAUT [3], ALTITUDE [4]) eine Änderung des Protokolls statt, wonach Aliskiren bei Patienten mit Diabetes mellitus abgesetzt werden musste (was sich im Nachhinein bei den eingeschlossenen Diabetikern nicht als problematisch erwies).

Wenig überraschend war das Gesamtergebnis der Studie. Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion bietet die alternative und/oder zusätzliche Gabe von Aliskiren zur Behandlung mit Enalapril keine Vorteile. Offenbar wird bereits durch die Einstellung auf einen ACE-Hemmer in evidenzbasierter Dosis eine hinreichende Hemmung des RAS-Systems erreicht. Weder durch die zusätzliche Gabe eines AT₁-Antagonisten noch von Aliskiren mit der sich daraus ergebenden stärkeren Blockade des RAS-Systems werden zusätzlich prognostisch relevante Effekte erzielt. Behandlungsschemata, die auf maximale RAS-Blockade durch Kombinationstherapie setzen, spielen somit derzeit keine Rolle mehr.

Dieses Ergebnis lenkt den Blick vor allem auf die PARADIGM-Studie, die im Gegensatz zur ATMOSPHERE-Studie eine Kombination aus dem gleichen ACE-Hemmer (Enalapril) und Sacubitril untersucht hat. Insbesondere auch wegen des vergleichbaren Studiendesigns sind die Ergebnisse spannend und zeigen, dass bei der Suche nach der optimalen Kombinationstherapie vor allem der Ansatz einer Neprilysin-Inhibition erfolgversprechend ist.