Arzneimitteltherapie – ein Hochrisikoprozess 

Diese Erkenntnis, mit der Prof. Dr. Ulrich Jaehde, klinischer Pharmazeut aus Bonn, seinen Vortrag auf dem Pharmacon in Schladming begann, hat sich mittlerweile durchgesetzt. Ebenso wie die Erkenntnis, dass Apotheker dabei eine zentrale Rolle spielen sollten. Beim Pharmacon war die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) daher neben der Pharmakotherapie von Volkskrankheiten eines der zentralen Themen. Mehrere Referenten (siehe Kasten) sowohl aus dem universitären Bereich als auch aus der öffentlichen Apotheke beleuchteten das Thema von der praktischen und von der theoretischen Seite.

Den Anfang machte Professor Jaehde mit seinem Grundlagenvortrag zur AMTS. AMTS bedeute die Therapie eines Patienten an jeder Stelle des Medikationsprozesses fehlerfrei und damit so sicher wie möglich zu gestalten. Etwa 5% aller Krankenhauseinweisungen seien die Folge unerwünschter Arzneimittelwirkungen. Wobei an dieser Stelle differenziert werden müsse zwischen echten unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die sich in der Regel nur abschwächen ließen, und Medikationsfehlern, die sich tatsächlich durch entsprechende Maßnahmen verhindern lassen. Ein Medikationsfehler ist nach der Definition von Aly aus dem Jahr 2014, ein Abweichen vom für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung des Patienten führt oder führen könnte.

Maßnahmen, derartige Fehler zu verhindern, definiere beispielsweise der Aktionsplan zur Verbesserung der AMTS in Deutschland, der seit 2007 vom Bundesministerium für Gesundheit herausgegeben wird:

• Sensibilisierung von Patienten, Apothekern, Ärzten und Pflegenden für die AMTS;
• Verbesserung der Information über Arzneimittel (z. B. die Entwicklung von Handlungsempfehlungen);
• Verbesserung der intersektoralen Kommunikation;
• Etablierung einer Sicherheitskultur: Entwicklung und Implementierung von Strategien zur Risikovermeidung;
• AMTS-Forschung (z. B. zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern).

Fehlerquellen gäbe es überall im Medikationsprozess. Durch verschiedene ­Sicherheitsbarrieren könne verhindert werden, dass sich ein Fehler durch den gesamten Prozess zieht und dann am Ende eine vermeidbare unerwünschte Arzneimittelwirkung auftritt. In der Realität seien ­diese Sicherheitsbarrieren allerdings löchrig.

Medikationsfehler könnten an drei Stellen des Medikationsprozesses auftreten und somit dort auch identifiziert werden. Diese Teilprozesse beschrieb Dr. Eric Martin, Apotheker aus Marktheidenfeld, in seinem Vortrag. Die erste Gelegenheit, bei der Fehler auftreten können, sei beim Arzt, beginnend mit der Diagnosestellung. So gäbe es beispielsweise Fehldiagnosen oder es würden verspätete Diagnosen gestellt. Des Weiteren würden möglicherweise Leitlinien nicht beachtet, Komedikation, Wechselwirkungen und Kontraindikationen übersehen oder falsche Medikamente verordnet. Weitere Fehler seien Doppelverordnungen oder unkritische Nachverordnungen, unvollständige oder unverständliche Aufklärung bzw. Informationen über die Arzneimittel und die Therapie und zu guter Letzt ein unvollständiger oder gar kein Medikationsplan.

Der nächste Player im Medikationsprozess sei dann, so Martin, der Apotheker. Hier bestünde die Gefahr, dass Kontraindikationen, Wechselwirkungen (auch mit OTCs) oder Fehldosierungen nicht erkannt werden, die Selbstmedikation nicht berücksichtigt werde oder Informationen unvollständig oder unverständlich vermittelt würden. Außerdem könne das falsche Arzneimittel abgegeben werden. Eine weitere Quelle für potenzielle Fehler sei die Patientenschulung, die, sofern sie überhaupt stattfindet, unverständlich, unqualifiziert, falsch oder ohne Demogeräte durchgeführt werden könne. Ein weiterer wichtiger Punkt sei das Monitoring. Dabei komme es vor, dass der Patient nicht zu Wort kommt oder die Anwendung nicht selbst vorführt.

Der dritte Beteiligte sei dann der Patient selbst, der zu Hause eigenverantwortlich auf sich selbst gestellt ist. Habe er keinen oder einen falschen Einnahmeplan oder kenne die Wirkweise oder die Risiken der Medikamente nicht, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler auftreten groß. Weitere häufige Fehler, die auch Folge von Mängeln beim Medikationsplan sein können, seien Fehldosierungen oder vergessene Einnahmen. Medikamente können zudem verwechselt werden. Gibt es Handhabungsfehler könne es zu Akut und/oder Langzeitkomplikationen kommen. Exemplarisch für eine besonders fehlerbehaftete Therapie mit großem Beratungs- und Schlungsbedarf ging Martin dann auf die Insulin-Therapie ein. Diabetiker seien aufgrund ihrer (oft vorhandenen) Multimorbidität und Polymedikation sowie ihrer sensorischen Einschränkungen Risikopatienten, die Risikomedikamente erhielten. So sei der Erfolg der Therapie nicht unerheblich von der sicheren Beherrschung des Applikationssystems (z. B. Patronenwechsel, Spritzen, Blasenentfernung) und der Kenntnis der vielfältigen ­Einfluss- und Störfaktoren (Spritzort, Spritzortwechsel, Kanülenlänge, ­Häufigkeit des Kanülenwechsels, ­subkutane Verweildauer, Luft­blasen, manuelle und visuelle Einschränkungen) abhängig.

Ein weiteres ganz großes Problem ist die mangelnde Therapietreue. Bereits Professor Jaehde hatte in seinem Vortrag zuvor darauf hingewiesen, dass diese ein immenses Einsparpotenzial birgt. Auf 12,9 Mrd. Euro hatte er die vermeidbaren Kosten durch Non-Adhärenz beziffert. Die Gründe für die mangelnde Therapietreue sind vielschichtig. Diese können beim Patienten selbst ­liegen, zum Beispiel die Angst vor unerwünschten Wirkungen, fehlende Überzeugung vom Nutzen, fehlendes Risikobewusstsein hinsichtlich der Erkrankung, eigenmächtige Änderungen der Dosierung oder Schwierigkeiten bei der Einnahme. Aber auch das Arzneimittel kann schuld an Non-Adhärenz sein, zum Beispiel durch ein komplexes Einnahmeschema, schlechten Geschmack oder kindersichere Verschlüsse. Auch das Nicht-Einhalten von Lifestyle-Interventionen stellt eine Form der Non-Adhärenz dar.

Was aber kann man tun gegen die mangelnde Therapietreue? Dies erläuterte dann PharmD Isabel Waltering aus Nottuln in ihrem Vortrag zum AMTS bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Indikation, bei der mangelnde Therapietreue ein großes Problem darstellt. So werde sie beispielsweise bei 50% der Hypertoniker als Grund für ein Therapieversagen angesehen. Die Schnittstelle Apotheke-Patient spiele bei der Verbesserung der Adhärenz eine zentrale Rolle. Mögliche Maßnahmen seitens des Apotheker seien, die Patienten über die Arzneimitteltherapie zu informieren, sie engmaschig zu betreuen sowie eine individuelle Beratung mit motivierender Gesprächsführung. In Kooperation mit dem Arzt könnten gegebenenfalls auch Einahmeregime vereinfacht und die Gesamtzahl der Arzneimittel verringert werden. Der erste Schritt derartige Maßnahmen zu initiieren, sei die Medikationsanalyse, mit der alle Apotheker möglichst bald anfangen sollten. Dies war nicht nur Isabel Waltering sondern allen AMTS-Referenten ein Anliegen.

Aber nicht nur mangelnde Therapietreue sei ein Problem bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Herz-Kreislauf-Medikamente hätten, wie die Referentin erklärte, großes Interaktionspotenzial. Unter den Top-20-Interaktionen beträfe ein großer Teil diese Gruppe. Bei den zehn am häufigsten auftretenden Wechselwirkungen, die echte Kontraindikationen darstellen, bezögen sich acht auf Wirkstoffe zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen.

Ebenfalls auf Wirkstoffe aus dieser Gruppe fokussierte sich dann Dieter Steinhilber, Professor für Pharmazeutische Chemie aus Frankfurt, in seinem Vortrag, nämlich auf die Statine. Nachdem Isabel Waltering zuvor konkrete Empfehlungen für die Praxis gegeben hatte, widmete er sich den pharmazeutisch-chemischen Aspekten des AMTS. Er erklärte die unterschiedlichen Eigenschaften der verschiedenen Statine anhand ihrer Struktur und Pharmakokinetik sowie mit In-vitro und Zellkulturdaten – Parameter aus denen sich viele der therapierelevanten Differenzen zwischen den Wirkstoffen wie Wechselwirkungspotenzial und Wirkstärke ableiten lassen. Steinhilber zeigte in seinem Vortrag, dass sich pharmazeutische Chemie und Patienten-orientierte Pharmazie bzw. AMTS nicht ausschließen, sondern aufeinander aufbauen und das eine eigentlich für ein grundlegendes Verständnis des anderen unerlässlich ist.

Das Spiel mit den Rabattverträgen

Zurück in den Apothekenalltag führte dann Technologe Professor Rolf Daniels aus Tübingen, bei dem es um Probleme beim Austausch nach Rabattvertrag ging. Daniels verglich die Rezeptbelieferung mit dem bayerischen Kartenspiel Schafkopf. Die erste Karte im Apothekenschafkopf spiele der Kunde in Form seines Rezepts, diese könne aber übertrumpft werden durch die Möglichkeit des Austauschs durch ein preisgünstiges Generikum nach aut idem. Seit Bestehen der Rabattverträge, mache aber dann, um in der Schafkopfmetaphorik zu bleiben, am Ende die Kasse den Stich. Allerdings hätten wir Apotheker einen Joker – die pharmazeutischen Bedenken. Man solle den Mut haben, diese geltend zu machen. Pharmazeutische Bedenken seien ein Muss und keine Wahlmöglichkeit, denn bestünden bei der Abgabe eines Arzneimittels Bedenken, dürfe es laut Apothekenbetriebsordnung nicht abgegeben werden.

Das Austauschproblem veranschaulichte er dann am Beispiel retardierter Opioide, bei denen in der Vergangenheit bei der Generikazulassung immer nur die Höhe des Blutspiegels, nicht aber der zeitliche Verlauf der Kurven berücksichtigt wurde. Zudem müsse immer nur die Bioäquivalenz zum Original nachgewiesen werden, nicht aber die der Generika untereinander. Ein weiteres großes Problem sei die vom G-BA festgelegte Austauschbarkeit der Darreichungsformen. So dürften bei Diclofenac-Präparaten magensaftresistente Tabletten gegen überzogene oder Tabletten zum Herstellen einer Lösung ausgetauscht werden. In Daniels Augen ein klarer Fall für den Joker pharmazeutische Bedenken. Leider sind die galenischen Unterschiede nicht in allen Fällen so offensichtlich wie bei Diclofenac, wo sie in der Präparate-Bezeichnung enthalten sind. Als Beispiel führte Daniels hier topische Triamcinolon-Zubereitungen an. Hier könnten sich hinter der Fertigarzneimittel-Bezeichnung Creme sowohl Wasser-in-Öl- als auch Öl-in-Wasser sowie amphiphile Zubereitungen verbergen (Tab.). Würde also ein Präparat mit bestimmten Hydratationseigenschaften verordnet, fordere der Rabattvertrag möglicherweise den Austausch gegen ein anderes Fertigarzneimittel, das sich diesbezüglich grundlegend vom Verschriebenen unterscheiden könne. Andere Hydratationseigenschaften ziehen ein anderes Penetrationsvermögen nach sich und somit andere therapeutische Eigenschaften. Dazu kämen dann noch mögliche Unterschiede bei den Hilfsstoffen, was insbesondere bei Unverträglichkeit ein Problem darstellt.

Viele Aspekte der AMTS

Auch an anderer Stelle spielte die AMTS, wenn sie auch nicht explizit so betitelt wurde, eine Rolle. So wies Psychiater Professor Hans Förstl aus München in seinem Vortrag über Schlafstörungen darauf hin, dass bei manchen Therapien auch das Weglassen der Medikation der richtige Weg sein kann, beispielsweise bei Schlafmitteln, und die Anregung dazu durchaus auch vom Apotheker kommen könne.

Sicher hätte noch an der einen oder anderen Stelle die Möglichkeit bestanden, das Thema AMTS mehr in den Fokus zu rücken, insgesamt ist es aber gelungen, im Rahmen des Pharmacons verschiedene Seiten der AMTS zu beleuchten und vielleicht den einen oder anderen Apotheker mehr für dieses Thema zu sensibilisieren. |