Partner der Apotheken?

Im Rahmen einer schriftlichen Befragung von Apothekern wurde das Geschäftsgebaren und dabei insbesondere die Retaxationspraxis der Krankenkassen analysiert. Die Entwicklung des Fragebogens für die schriftliche Befragung basierte zum einen auf einer Sekundärdatenrecherche, die schwerpunktmäßig auf Retaxationsfälle und -praktiken der Krankenkassen abstellte. Zum anderen fanden am 11. Juni 2015 in Essen zwei moderierte Fokusgruppen mit zehn bzw. acht Apothekern statt. Hier wurde diskutiert, mit welchen Retaxfällen die Apotheker besonders häufig konfrontiert sind und inwiefern weitere Bereiche Konfliktpotenzial bieten. Auf der Grundlage der Diskussionsergebnisse wurde der bis dato formulierte Fragebogen nochmals spezifiziert und die Relevanz und Praxisnähe der Fragen sichergestellt.

Befragt wurden Mitglieder und Kunden der Noweda eG ­Apothekergenossenschaft. Von den rund 3500 an die Apotheker verteilten Fragebögen wurden 379 ausgefüllte Fragebögen an die Prof. Kaapke Projekte zurückgesendet. Das entspricht einer Rücklaufquote von 10,8 Prozent. Der Be­fragungszeitraum umfasste den 1. bis 15. Juli 2015. Die Verteilung erfolgte über die Auslieferungen der Noweda: die Fragebögen sowie ein zugehöriges Anschreiben wurden den Wannen beigelegt.

Struktur der befragten Apotheken

Wie oben beschrieben haben 379 Apotheken an der Befragung teilgenommen. Bedauerlicherweise haben nicht alle Apotheken alle Fragen beantwortet, sodass je ausgewerteter Frage die entsprechende Anzahl der Nennungen (n = …) mit angegeben ist. Um sich zunächst einen Eindruck über die beteiligten Apotheken zu verschaffen, sind einige Strukturdaten abgefragt und ausgewertet worden.

Rund drei Viertel (76,4%) der befragten Apotheken haben keine Filiale, ein Viertel besitzt eine oder mehrere Filialen. 68,2 Prozent der Apotheken mit Filialen haben eine weitere Verkaufsstelle, 20 Prozent haben zwei Filialapotheken und 11,8 Prozent haben drei Filialapotheken.

19,9 Prozent der befragten Apotheken haben bis zu 5 Mitarbeiter, rund 39,5 Prozent beschäftigen 6 bis 10 Mitarbeiter. Die restlichen 40 Prozent verteilen sich auf die drei darüber liegenden Kategorien: 11 bis 15 Mitarbeiter haben 17,0 Prozent, 16 bis 20 Mitarbeiter 12,3 Prozent und 11,4 Prozent der befragten Apotheken haben mehr als 20 Mitarbeiter.

Über alle Angaben hinweg liegt der Durchschnittswert bei 11,8 beschäftigten Mitarbeitern. Der geringste Wert liegt bei einem angestellten Mitarbeiter, die größte Apotheke beschäftigt insgesamt 52 Mitarbeiter. Die Standardabweichung liegt bei 8,2.

Der gemeldete Netto-Umsatz korrespondiert mit üblichen Statistiken (s. Abb. 1). Die beiden größten Gruppen (26,5% von 1 bis 1,5 Mio. Euro und 25,7% von über 1,5 bis 2 Mio. Euro) vereinigen zusammen 52,2 Prozent auf sich. Ein hoher Anteil fällt auch auf die Gruppe der umsatzstarken Apotheken, die mehr als 2,5 Mio. Euro per anno vereinnahmen. Diese sind in der Stichprobe mit 23,0 Prozent vertreten.

Der errechnete Durchschnitts-Netto-Umsatz beläuft sich auf etwas über 2 Mio. Euro. Der geringste Wert liegt bei 270.000 Euro, der höchste Wert bei 8,5 Mio. Euro. Allerdings wurden auf beiden Seiten Ausreißer, die nicht plausibel zu erklären waren, eliminiert.

Insgesamt kann konstatiert werden, dass die sich an der Studie beteiligten Apotheken durchaus repräsentativ für die deutsche Apothekenlandschaft sind und von daher die Ergebnisse insgesamt als bedeutsam zur Klärung der Retaxationspraxis eingestuft werden können.

In der ersten Inhaltsfrage wurden die befragten Apotheken aufgefordert, die Hauptkonfliktfelder mit Krankenkassen zu benennen. Abb. 2 zeigt die Ergebnisse.

Die Hälfte der Apotheker (50,0%) vergibt den ersten Rang an den Bereich Retaxationen. D. h. im Bereich der Retaxationen kommt es bei 50 Prozent der Apotheker am häufigsten zu Konflikten mit den Krankenkassen. Auch die Rabattverträge stellen ein großes Konfliktpotenzial dar, insbesondere wenn man berücksichtigt, dass die Rabattverträge häufig als Ursache für Retaxationen angesehen werden, wie dies weiter hinten beschrieben wird.

Auch bei der Frage nach der Häufigkeit, in denen die Konfliktbereiche auftreten, ergibt sich ein klares Bild (s. Abb. 3), allerdings drehen sich hier die beiden ersten Ränge. Rabattverträge lösen häufiger Konflikte aus als die Retaxationen, wiewohl diese als wichtigstes Konfliktfeld (Abb. 2) bezeichnet wurden.

Bei mehr als der Hälfte der Apotheker (53,3%) kommt es wegen der Rabattverträge einmal bis mehrmals pro Woche zu Konflikten mit den Kassen, bei rund einem Viertel der befragten Apotheken ist dies auch bei Retaxationen der Fall.

In der Studie sind darüber hinaus weitere Konfliktbereiche benannt, auf die hier nicht weiter eingegangen wird. Auf einen Bereich muss allerdings explizit hingewiesen werden, da er insgesamt 162-mal erwähnt wurde: die Hilfsmittel­versorgung. Zur Erläuterung, warum die Hilfsmittelversorgung aus Sicht der befragten Apotheken als Konfliktfeld angesehen wird, wurden diverse Punkte genannt: zu lange Genehmigungsdauer gerade bei schwerkranken Patienten, Hilfsmittellieferverträge, Lieferausschlüsse, Hilfsmittelpreise, Hilfsmittelabrechnung, fehlende Präqualifizierung.

Damit wird deutlich, dass neben den in Abb. 2 und 3 genannten Konfliktbereichen die Hilfsmittelversorgung als ebenso bedeutsam bezeichnet werden muss und ebenfalls Gegenstand des belasteten Verhältnisses zwischen Apotheken und Krankenkassen ist.

Konfliktträchtiges Verhalten versus gute ­Zusammenarbeit

Bei der nächsten Frage wurden die Befragten zunächst gebeten, drei Krankenkassen zu nennen, zu denen die Apotheke ein besonders konfliktträchtiges Verhältnis hat. Danach sollten die Befragten drei Krankenkassen nennen, mit denen die Apotheke im Vergleich zu anderen Kassen gut zusammenarbeitet.

Die Nennungen wurden wie folgt ausgewertet:

• 1. Gewichtung: Zunächst erfolgte jeweils eine Gewichtung, bei der die Anzahl der Nennungen mit einem Faktor multipliziert wurde. Die Anzahl der Nennungen auf Platz Eins wurde mit dem Faktor 3, die Anzahl der zweiten Nennungen mit 2 multipliziert; die dritten Nennungen wurden einfach gezählt.
• 2. Saldierung: Im zweiten Schritt wurden die beiden errechneten gewichteten Werte voneinander subtrahiert: Der Wert, in den die Nennungen einer guten Zusammenarbeit eingeflossen sind, wurde von dem Wert abgezogen, in den die Nennungen eines konfliktträchtigen Verhältnisses eingeflossen sind.

Eine Veranschaulichung dieser Berechnung zeigt Abb. 4. Das resultierende Ergebnis lässt sich folgendermaßen interpretieren: Ergibt sich eine negative Differenz, wird das Verhältnis zu dieser Krankenkasse überwiegend konfliktträchtig eingeschätzt. Ergibt sich eine positive Differenz, wird die Zusammenarbeit mit dieser Krankenkasse eher gut bewertet. Liegt die Differenz (in etwa) bei Null, dann wird das Verhältnis ausgewogen bewertet, positive und negative Einschätzungen gleichen sich in etwa aus.

Genannt wurden insgesamt 73 Krankenkassen. Dabei wurden insgesamt deutlich mehr Krankenkassen angegeben, die sich durch ein konfliktträchtiges Verhältnis auszeichnen (992 Nennungen) als Krankenkassen, mit denen die Apotheken gut zusammenarbeiten (667 Nennungen).

Im Folgenden werden zunächst die Krankenkassen tabellarisch aufgelistet, bei denen die positiven Nennungen (gute Zusammenarbeit) die negativen Nennungen (konfliktträchtiges Verhältnis) überstiegen haben (Tab. 1). Der entsprechende Wertebereich umfasst Differenzen von +147 bis +6. Danach werden die Krankenkassen tabellarisch aufgelistet, bei denen sich die positiven Nennungen (gute Zusammenarbeit) und die negativen Nennungen (konfliktträchtiges Verhältnis) etwa ausgeglichen haben (Tab. 2). Der entsprechende Wertebereich umfasst Differenzen von +5 bis -5. Zuletzt werden die Krankenkassen tabellarisch aufgelistet, bei denen die negativen Nennungen (konfliktträchtiges Verhältnis) die positiven Nennungen (gute Zusammenarbeit) überstiegen haben. Der entsprechende Wertebereich umfasst Differenzen von -6 bis -416 (Tab. 3).

Retaxationen: Anzahl und monetärer Verlust

Bei der nächsten Frage stehen zwei Aspekte im Fokus. Zum einen wurde gefragt, wie viele Retaxationen die Apotheken pro Jahr erhalten, zum anderen, bei wie vielen Fällen es sich um Nullretaxationen handelt. Rund die Hälfte der Befragten (49,1%) erhält drei bis 50 Retaxationen pro Jahr (s. Abb. 5). Im Durchschnitt erhalten die befragten Apotheken 95,8 Retaxationen pro Jahr in der Spannweite einer Anzahl von 3 bis 1200.

Rund die Hälfte der Befragten (52,0%) gibt an, dass weniger als 20 Prozent aller jährlichen Retaxationen solche auf Null sind (s. Abb. 6). Im Durchschnitt handelt es sich bei 30,8 Prozent der jährlichen Retaxationen um Nullretaxationen.

Um das Ergebnis einordnen zu können, wurden die befragten Apotheken gebeten, eine Angabe über die Anzahl der Rezepte pro Jahr zu machen (s. Abb. 7).

Im Durchschnitt werden in den befragten Apotheken 26.037 Rezepte eingelöst in einer Spreizung von 1000 (geringster Wert) bis 90.000 Rezepten (höchster Wert).

Auf dieser Grundlage wurden die Apotheken ebenfalls gebeten, den monetären Verlust der durch Retaxationen entsteht, zu beziffern (dabei sollten die Apotheker den echten Wert angeben oder abschätzen, in welcher Größenordnung ein Verlust eingetreten war).

Rund einem Viertel der Befragten (23,7%) entsteht pro Jahr ein monetärer Verlust in Höhe von zehn bis 500 Euro. Allerdings liegt bei 13,1 Prozent der Verlust durch Retaxationen bei über 5000 Euro. Im Durchschnitt beträgt der monetäre Verlust, der den Apotheken jährlich durch Retaxationen entsteht, bei 3141 Euro (s. Abb. 8).

Um dies besser einschätzen zu können, wurde auf der Grundlage der Angaben der einzelnen Apotheken der Retaxationsverlust pro eingelöstem Rezept ausgerechnet (s. Abb. 9).

Bei manchen Apotheken beläuft sich der Verlust (infolge von Retaxationen) pro eingelöstem Rezept auf 0,0 Euro (Minimum-Wert). Im Maximum-Fall errechnet sich ein Verlust pro Rezept von 3,40 Euro. Bei 40,2 Prozent der Befragten liegt der monetäre Verlust pro Rezept bei bis zu 0,05 Euro. Im Durchschnitt errechnet sich ein Verlust pro Rezept in Höhe von 0,13 Euro.

Konkrete Anlässe für Retaxationen

Im Folgenden werden die Ergebnisse dargestellt, welcher Anlass/Grund aus Sicht der befragten Apotheken für die Retaxation bestand. Hierzu wurden die befragten Apotheken aufgefordert, für jeden Aspekt eine Einschätzung abzugeben, wie viele Retaxationsfälle die Apotheke etwa pro Jahr aus diesem Anlass erhält (s. Abb. 10).

Über alle Befragten hinweg sind die Rabattverträge pro Jahr rund 12.127 mal Anlass für eine Retaxation. Im Durchschnitt erhält eine Apotheke jährlich rund 33,6 mal eine Retaxation aufgrund der (nach Auffassung der Krankenkassen nicht korrekten Erfüllung der) Rabattverträge.

In der Studie sind eine Reihe weiterer Fälle aufgelistet und durch Beispiele konkretisiert.

Eine Reihe der Probleme entstehen bereits beim verschreibenden Arzt (s. Abb. 11). Umso wichtiger, auch darüber Klarheit zu erzielen.

Bei 30,6 Prozent der Befragten liegt der Anteil an Rezepten, die einen Fehler des Arztes enthalten und in der Apotheke korrigiert werden, um eine Retaxation zu vermeiden, zwischen 0 und 3 Prozent. Im Durchschnitt liegt der Anteil dieser Rezepte bei 11,5 Prozent. Mit anderen Worten: Mehr als jedes zehnte Rezept verursacht einen Korrekturbedarf durch die Apotheke, um eine Retaxation zu vermeiden. Allein dieser Umstand muss gegenüber der Politik thematisiert werden.

Bei 49,7 Prozent der Befragten liegt der Anteil an Rezepten, die einen Fehler des Arztes enthalten und zwecks Neuausstellung an die Arztpraxis zurückgesendet werden müssen, zwischen 0 und 3 Prozent (s. Abb. 12). Im Durchschnitt liegt der Anteil dieser Rezepte bei 7,1 Prozent.

Rund die Hälfte der Befragten (48,9%) geben an, dass pro Jahr rund 0 bis 10 Prozent der erhaltenen Retaxationen zurückgenommen bzw. erstattet werden (s. Abb. 13). Im Durchschnitt werden 24,2 Prozent der Retaxationen zurückgenommen bzw. erstattet.

26,9 Prozent der Befragten geben an, dass 0 bis 20 Prozent der Retaxationen durch die Apotheke bzw. das Apothekenteam verursacht werden (s. Abb. 14). Zählt man die beiden oberen Kategorien zusammen, sind aber rund 25 Prozent der befragten Apotheken der Ansicht, dass 60 bis 100 Prozent der Retaxationsfehler auf die Apotheke und das Apothekenteam zurückzuführen sind. Ein ähnlicher Wert ergibt sich bei den Krankenkassen. Hier sagen rund 26 Prozent der befragten Apotheker, dass 60 bis 100 Prozent der Retaxationen aufgrund von Fehlern bei den Krankenkassen zustande kommt – ein besorgniserregendes Ergebnis. Durchschnittlich werden rund 45 Prozent der Retaxationen durch die Apotheke, rund 22 Prozent durch den Arzt bzw. die Arztpraxis und rund 33 Prozent durch die Krankenkassen verursacht.

Fazit

Geschichte und Struktur der Krankenkassen zeigen, dass insbesondere in den letzten Jahren ein Konsolidierungsprozess bei den Krankenkassen angestoßen wurde, der keineswegs bereits abgeschlossen scheint. Bei den im ersten Teil dieses Beitrages (siehe DAZ 2015, Nr. 43, S. 18) aufgezeigten Verwerfungen der Krankenkassen in der Zusammenarbeit mit Apotheken kann nicht von strukturell oder bewusst angelegten Brüchen gesprochen werden. Eher scheint es so, dass die Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit von persönlichen Defiziten (durchaus auf beiden Seiten), formalen Regeleinhaltungen, wo manchmal Fingerspitzengefühl angezeigt wäre, und einfach nur individuellen Fehlern geprägt sind.

Die empirische Untersuchung zeigt auf, dass es diverse Themen gibt, bei denen die Zusammenarbeit zwischen Kassen und Apotheken noch deutlich verbessert werden könnte. Allein der Umstand, dass die Hilfsmittelversorgung bei den Zusatznennungen derart oft angeführt wurde, zeigt, dass es in diesem Feld Verbesserungsbedarf gibt.

Die Retaxationen sind gegenwärtig das am häufigsten bemühte Beispiel, wenn es darum geht, die Verbesserungs­bedürftigkeit des Verhältnisses zwischen Krankenkassen und Apotheken zu beschreiben. Hier sind die Unterschiede zwischen den verschiedenen Kassen gewaltig. Können manche in diesem Feld punkten (Kassen, die einen positiven Saldo an Nennungen aufweisen), stehen andere Kassen bei nahezu allen Beteiligten in der Kritik. Das lässt den Schluss zu, dass manche Kassen die Retaxationen besser prozessual abbilden können als andere, dass manche Kassen die Zusammenarbeit mit Apotheken partnerschaftlich, andere ausschließlich formal interpretieren.

Rabattverträge werden in der Empirie an zweiter Stelle der Problembereiche genannt, ein Thema, das nun seit vielen Jahren die Apothekengemüter berührt. Auch hier wären die Kassen gut beraten, ein einvernehmlicheres Verhältnis zu den Apotheken aufzubauen oder gar zu konservieren. |