Hicks!

Ausgelöst wird der Schluckauf durch eine reflektorische, myoklonische Kontraktion der inspiratorischen Muskulatur. Hierbei kommt es mit beginnender Einatmung zu einer kurzen, unwillkürlichen Muskelzuckung des Zwerchfells. Nach etwa 35 Millisekunden verschließt sich die Glottis (Stimmlippe) abrupt bis zu einer Sekunde, wodurch das typische Geräusch entsteht, das in vielen Sprachen und Dialekten entsprechend lautmalerisch charakterisiert wird. So spricht man etwa in Süddeutschland vom „Gluckser“ und in der Schweiz vom „Gluggsi“ oder „Hitzgi“, während die englische Sprache das Phänomen als „hiccup“ oder „hiccough“ bezeichnet. Direkt aus dem Lateinischen übersetzt bedeutet Singultus „das Schluchzen“.

Meist gutartig und vorübergehend

Die Frequenz des Singultus ist individuell sehr verschieden und liegt zwischen zwei und 60 „Hicksern“ pro Minute. Die Zwerchfellbewegungen können sowohl ein- als auch beidseitig sein. Aus elektromyografischen Messungen weiß man, dass neben dem Zwerchfell auch andere inspiratorische Muskeln kontrahieren, beispielsweise die Zwischenrippenmuskulatur.

In den allermeisten Fällen ist der Schluckauf ein harmloses, passageres Phänomen. Wenn er aber persistiert, kann er den Betroffenen nicht nur direkt belasten, sondern auch durch Folgeerscheinungen schädigen, wie z. B. Mangelernährung, Dehydrierung, Schlaflosigkeit oder chronische Erschöpfung.

Störung im Schluckreflexbogen

Bereits vor 60 Jahren vermutete man eine Beteiligung des Nervus phrenicus und des Nervus vagus an der Entstehung des Singultus (s. Kasten „Lange Dienstwege“). Heute gilt als sicher, dass an der akuten wie chronischen Reizung des Schluckreflexbogens drei Komponenten beteiligt sind:

Intrauteriner Schluckauf

Während andere „Alltagsreflexe“ durchaus Sinn machen, so z. B. das Niesen und Husten, das die Atemwege reinigt, scheint der Schluckauf zumindest beim erwachsenen Menschen keinen physiologischen Vorteil zu zeigen. Da er auch bei anderen Säugetieren wie Hunden, Katzen, Pferden oder Kaninchen vorkommt, wird er als phylogenetisches Überbleibsel gedeutet, das in der Embryonalphase der Vorbereitung des späteren Saugreflexes dient.

Zum einen zeigen Ultraschalluntersuchungen, dass beim Embryo ab der achten Schwangerschaftswoche ein Singultus auftreten kann. Zum anderen ist dieser Reflex bei Neugeborenen noch stark ausgeprägt, bevor er mit zunehmendem Wachstum mehr und mehr zurückgeht. Bezüglich des Em­bryos wird postuliert, dass ein Singultus nach Verschlucken von Fruchtwasser durch Überdehnung des Magens ausgelöst wird oder dass er auftritt, um eine drohende Aspiration von Amnionflüssigkeit zu verhindern.

Singultus – ein Rülps-Reflex?

Beim Schluckauf führt der forcierte Inhalationsversuch gegen die abrupt verschlossene Glottis zu einem sofortigen Rückgang des intrathorakalen Drucks. Gleichzeitig wird die normale orthograde Ösophagusperistaltik unterdrückt, und der untere Ösophagussphinkter erschlafft. Somit bestehen Parallelen zum Brechreflex, an dem der N. vagus ebenfalls beteiligt ist. Während beim Erbrechen mehr oder weniger fester Mageninhalt nach oben getrieben wird, triggert (nach einer neueren Hypothese) eine Gas- oder Luftansammlung im Magen oder unteren Ösophagus den Singultusreflex, indem sie durch den Druck Mechanorezeptoren aktiviert. Erst hierdurch soll über den afferenten Schenkel des neuronalen Reflexbogens die Zwerchfellkontraktion ausgelöst werden. Diese treibt die Luft aus dem Magen in den erschlafften Ösophagus, aus dem sie bei der nächsten physiologischen Aus­atmung entweichen kann.

Gestützt wird diese Hypothese durch die Vermutung, dass der Singultusreflex bei jungen Säugetieren die Koordination von Atmen und Saugen stabilisieren hilft: Indem die beim Saugen verschluckte Luft gleich wieder entfernt wird, bleibt die Aufnahmekapazität des Magens für die Muttermilch erhalten.

Physische und psychische Faktoren

Ein akuter Schluckauf kann beim Kind wie beim Erwachsenen nicht nur durch einen mechanischen Druck, sondern auch durch einen thermischen oder chemischen Reiz im Magen ausgelöst werden. Die häufigsten Ursachen sind

• eine plötzliche Überdehnung durch reichliches oder zu rasches Essen oder durch kohlensäurehaltige Getränke,
• die Einnahme zu kalter oder zu warmer Speisen und Getränke,
• die massive Zufuhr alkoholischer Getränke.

Nicht selten wird der Reflex durch psychische Faktoren wie Angst, Schrecken, Lachen oder Aufregung begünstigt. Beschrieben wurde er auch als Symptom einer posttraumatischen Konversionsreaktion (teilweiser oder vollständiger Verlust der Erinnerung oder Identität).

Auch eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts kann einen Schluckauf auslösen.

Chronischer Schluckauf durch Reflux

In der Regel verschwindet ein akuter Singultus spontan von selbst und bereitet keine weiteren Probleme. Hält er länger als 48 Stunden an, wird er als chronisch oder persistierend bezeichnet. Dauert er länger als zwei Monate, gilt er als therapieresistent.

Ein persistierender Singultus kann ein Hinweis auf einen pathologischen Prozess im Verlauf des Reflexbogens sein. So wird geschätzt, dass bei etwa zwei Dritteln aller Betroffenen ein gastroösophagealer Reflux die Ursache ist (Tab. 1, periphernervöse Störungen des Nervus phrenicus). Ansonsten kann der Singultus ein (Primär-)Symptom vieler anderer Erkrankungen sein (Tab. 1). In manchen Fällen lässt sich keine Ursache finden, man spricht dann von einem idio­pathischen Singultus.

Am Anfang der Diagnostik steht die Anamnese, etwa die Frage, ob ein bestimmtes Ereignis oder eine Veränderung im Befinden mit dem Beginn des Schluckaufs in Verbindung gebracht werden kann. Eine Persistenz während des Schlafs spricht eher für eine organische Ursache, ein nächtliches Pausieren eher für eine psychische Ursache. Ergeben Labordiagnostik, Röntgen-Thorax und/oder Gastroskopie keinen pathologischen Befund, sind weiterführende Untersuchungen wie ein CT von Hals/Thorax/Abdomen, ein MRT des Schädels, eine Lumbalpunktion oder eine Bronchoskopie indiziert.

Wenn immer möglich, sollte eine kausale Therapie versucht bzw. die auslösende Ursache beseitigt werden. Bei erfolg­loser Ursachensuche können verschiedene symptomatische Behandlungsversuche unternommen werden, die zumeist darauf abzielen, den Reflexbogen des Singultus zu durchbrechen. Vor allem für nichtmedikamentöse Manöver wie Eiswasser trinken oder den Atem anhalten ist die Evidenz gering bis nicht vorhanden, dennoch sind sie empirisch bei den meisten Formen eines akuten und banalen Schluckaufs wirksam (s. Tab. 2). Bei persistierendem Singultus haben sich in einigen Fällen eine Atem- oder Verhaltenstherapie, Akupunktur oder eine elektrische Phrenikusstimulation (Atemschrittmacher) bewährt.

Kombinationstherapie oft mit PPI

Auch die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des chronischen Singultus resultieren zumeist aus Einzelfallberichten oder Studien mit wenigen Teilnehmern. Oft werden verschiedene Arzneistoffe kombiniert – bei den häufigen gastroösophagealen Ursachen sollten stets Protonenpumpenhemmer (PPI) oder Prokinetika zur Kombinationstherapie gehören.

In einer systematischen, allerdings schon etwas älteren Studie bewirkte die Kombination von 3 × 10 mg Cisaprid, 20 mg Omeprazol und 3 × 15 mg Baclofen bei 40 Prozent aller therapierten Patienten eine komplette Remission des chronischen Singultus. Das primär bei Spastizität der Skelettmuskulatur indizierte Baclofen scheint auch den Singultusreflex zu dämpfen.

Die aktuelle DGN-Leitlinie zur Behandlung von neurogenen Dysphagien (Schluckstörungen) [6] empfiehlt aufgrund guter therapeutischer Erfolge

• die Kombination von Baclofen mit dem Antiemetikum Domperidon und einem PPI sowie
• das Antikonvulsivum Gabapentin, allein oder als Add-on.

Weitere als wirksam beschriebene Alternativen sind das Neuroleptikum Haloperidol (3 × 1 – 4 mg p.o.), das Antikonvulsivum Carbamazepin (3 × 100 – 300 mg p.o.) oder auch der Calciumantagonist Nimodipin (3 × 30 mg p.o.).

Bei therapierefraktärem Verlauf bleibt als Ultima Ratio die selektive Unterbrechung des N. phrenicus. Um deren Auswirkung sowohl auf den Schluckauf als auch auf die Atmung zu prüfen, sollte vor einer chirurgischen Durchtrennung immer zuerst eine reversible Nervenleitungsblockade durchgeführt werden. |