Wer zahlt die Kinderwunschbehandlung?

Zuzahlungsregelungen für die künstliche Befruchtung

Die Regelungen zu der sogenannten „künstlichen Befruchtung“ findet man im § 27a des Sozialgesetzbuches V (SGB V). Demnach umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung von Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Der Anspruch besteht für gesetzlich versicherte verheiratete Paare unter Kostenbeteiligung der Krankenkassen, wenn die weiblichen Versicherten das 25. Lebensjahr vollendet haben und nicht älter als 40 Jahre alt sind, und wenn nach Auffassung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht (§ 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Aussicht auf Erfolg besteht laut Gesetz dann, wenn eine in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Künstliche Befruchtung (KB-RL) für die jeweilige Methode festgelegte Anzahl erfolgloser Versuche nicht überschritten wird. Weiterhin ist vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50% der mit dem Behandlungsplan genehmigten Maßnahmen und Sachleistungen [1].

Frage

Eine Kundin legt Ihnen ein Kassenrezept für Menogon^® und ein Privatrezept für Cyclo-Progynova^® und Utrogest^® vor. Auf dem Kassenrezept ist der Vermerk „§ 27a SGB V“ angebracht. Sie bearbeiten die Rezepte und erklären ihr, dass sie die Hälfte der Kosten für Menogon^® zu tragen hat. Darüber wurde sie vom Arzt aufgeklärt, wundert sich aber, dass sie bei den anderen zwei Medikamenten die kompletten Kosten in Rechnung gestellt bekommt. Sie seien schließlich auch für die Behandlung notwendig. Wie kommen dann die Privatrezepte zustande?

Die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung werden vom G-BA gemäß § 27a Abs. 4 SGB V beschlossen und bestimmen die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der ärztlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung, die den gesetzlichen Erfordernissen des § 27a Abs. 1 SGB V entsprechen [2]. Hier ist es auch geregelt, für wie viele Versuche bei welcher Methode die Kosten übernommen werden dürfen.

Was bedeutet dies für die Apotheke?

Wenn ein Kassenrezept (Muster 16) für Präparate, die zum Einsatz in der künstlichen Befruchtung bestimmt sind, vorliegt, muss in der Apotheke nur überprüft werden, ob auf dem Rezept der Vermerk „§ 27a SBG V“ eingetragen ist. In diesem Fall muss die Versicherte 50% des Verkaufspreises der Medikamente privat bezahlen. Die praktische Ausführung erfolgt in der Apothekensoftware über den Punkt „künstliche Befruchtung“ automatisch. Für die Apotheke besteht keinerlei Prüfpflicht, wie alt die Versicherte ist, wie viele Versuche schon stattgefunden haben oder ob die Behandlung durch die Krankenkasse genehmigt wurde.

Fehlt auf der Verordnung der Vermerk „§ 27a SGB V“ und auch sonstige Vermerke, die eindeutig auf eine künstliche Befruchtung hinweisen, ist das Rezept als normale Muster-16-Verordnung zu behandeln, so dass die Versicherte nur die gesetzliche Zuzahlung zu leisten hat (falls nicht zuzahlungsbefreit). Dies ist durchaus möglich, da die Medikamente z. T. auch für andere Indikationen zugelassen sind. So werden Menogon^® und Puregon^® auch bei der Therapie einer Anovulation (einschl. polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)) bei Frauen eingesetzt. Welcher Einsatz erfolgt, entscheidet der Arzt, so dass die Apotheke dies nicht überprüfen muss.

Achtung off label

Was ist aber mit Cyclo-Progynova^® und Utrogest^®? Warum wurde hierfür ein Privatrezept ausgestellt? Beide Medikamente sind für einen Einsatz für die künstliche Befruchtung nicht zugelassen. Utrogest^® wird zur Endometriumprotektion bei Frauen, die aufgrund peri- und postmenopausaler Estrogenmangelbeschwerden oder nach chirurgisch induzierter Menopause eine Estrogenbehandlung durchführen, eingesetzt. Cyclo-Progynova^® dient der Hormonsubstitutionstherapie (HRT) bei Estrogenmangelsymptomen nach der Menopause. Da beide Mittel außerhalb ihrer Zulassungsgebiete angewendet werden, handelt es sich hierbei um einen Off-label-use, der keine reguläre Kassenleistung darstellt. Daher hat der Arzt/die Ärztin hierfür eine Privatverordnung ausgestellt. Während der künstlichen Befruchtung werden häufig diverse Präparate eingesetzt, die nicht dafür zugelassen sind: orale Kontrazeptiva, Medikamente zur Hormonersatztherapie in der Menopause, Glucocorticoide, niedermolekulare Heparine, Schmerzmittel oder Antibiotika. Diese müssen dann privat verordnet werden. Sollte ein Kassenrezept für diese Mittel mit dem Vermerk „§ 27a SGB V“ vorgelegt werden, dann muss dieses in der Apotheke entsprechend akzeptiert und wie eine normale Verordnung im Rahmen der künstlichen Befruchtung behandelt werden. Auch wenn das Medikament keine entsprechende Zulassung aufweist, unterliegt die Apotheke bei der Abgabe keiner Prüfpflicht. Die Verantwortung für solche Verordnungen obliegt dem verordnenden Arzt/der verordnenden Ärztin.

Antwort kurz gefasst

Bei Kassenrezepten mit dem Aufdruck § 27a SBG V oder einem ähnlichen Vermerk sind 50% des Verkaufspreises von der Patientin zu bezahlen.
Eine Prüfpflicht bezüglich der Genehmigung der Kostenübernahme oder des Zulassungsstatus der verordneten Präparate besteht für die Apotheke nicht.
Verordnungen über Präparate für die künstliche Befruchtung auf Privatrezept oder auf Kassenrezept ohne den Vermerk § 27a SBG V sind wie „normale“ Privat- oder Kassenrezepte zu behandeln.

Untersuchungskosten trägt die GKV

Wenn eine Frau nicht schwanger werden kann, sind Untersuchungen notwendig, mit denen die Ursache der Kinderlosigkeit festgestellt werden soll. Die Kosten für diese werden in der Regel von der GKV vollständig übernommen. Wenn danach eine Sterilitätsbehandlung vorgenommen wird, stellen auch die notwendigen Medikamente zur Hormoneinstellung und Stimulation der Eierstöcke eine vollständige Kassenleistung dar, so dass die Versicherte hierbei nur die gesetzliche Zuzahlung zu tragen hat. Eine reine Sterilitätsbehandlung setzt voraus, dass danach keine Samenübertragung (Insemination), keine In-vitro-Fertilisation (IVF) und auch keine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), also keine künstliche Befruchtung erfolgt. Findet die hormonelle Stimulation im Vorfeld eines dieser Verfahren statt, gehört sie zur jeweiligen Kinderwunschbehandlung und gilt als Teil der künstlichen Befruchtung.

Auch hierbei besteht für die Apotheke keine Prüfpflicht, ob eine reine Sterilitätsbehandlung oder eine künstliche Befruchtung erfolgt. Ausschlaggebend ist die Ausstellung des Rezepts und das Vorhandensein des Vermerks „§ 27a SGB V“.

Was muss aufs Rezept?

Bei Rezepten mit dem Vermerk § 27a sind die Felder folgendermaßen zu bedrucken:

Zuzahlung: „0“; bei § 27a-Verordnungen fällt nur der 50%-Anteil aber keine weitere Zuzahlung an.

1. Verordnung: Sonderkennzeichen 9999643, ins Taxfeld der Betrag „0“. Sonderkennzeichen für nicht verfügbare Importe oder Rabattertikel käme ggf. darunter, die weiteren Zeilen verschieben sich entsprechend

2. Verordnung: PZN des abgegebenen Arzneimittels, ins Taxfeld 50% des Abrechnungspreises

Quelle: DeutschesApothekenPortal

Einige Krankenkassen übernehmen im Rahmen der künstlichen Befruchtung auch Leistungen über den gesetzlichen Anspruch hinaus und bezahlen mehrere Versuche oder beteiligen sich zusätzlich an den Kosten, indem sie z. B. zusätzlich weitere 25% der Kosten übernehmen. Von solchen Zusatzregelungen ist die Abgabe in der Apotheke nicht betroffen, diese Leistungen muss die Versicherte bei ihrer Krankenkasse persönlich anfordern. |

Quellen:

[1] Sozialgesetzbuch V (SGB V). Verfügbar unter: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/

[2] Richtlinien über künstliche Befruchtung. Verfügbar unter: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/

Autorinnen

Stanislava Dicheva, Anna Hinrichs, Heike Peters, Insa Heyde

Apothekerinnen und wissenschaftliche Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

Universität Bremen; Zentrum für Sozialpolitik,UNICOM-Gebäude, Mary-Somerville-Str. 5, 28359 Bremen

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

DAZ 2015, Nr. 36, S. 70, 03.09.2015

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