Hilfe gegen das Hämmern

Während der Begriff „Migräne“ von Laien oft als Synonym für Kopfschmerz allgemein gebraucht wird, lässt sich die Migräne anhand ihrer Symptomatik medizinisch klar von anderen primären Kopfschmerzarten abgrenzen. Migräne ist eine chronische Erkrankung mit rezidivierenden Kopfschmerzattacken, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllen: halbseitiger Schmerz, mäßiger bis starker Schmerz, pulsierender oder pochender Schmerz und Schmerz der bei körperlicher Aktivität zunimmt. Begleitend treten vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Licht-, Lärm- und Geruchsempfindlichkeit auf. Bei etwa 15 bis 20% der Patienten sind vor den eigentlichen Kopfschmerzen neurologische Symptome zu beobachten, z. B. Sehstörungen oder Gefühlsstörungen wie Kribbeln in den Extremitäten („Aura“). Bei Kindern ist die Symptomatik oft untypisch. So treten Symptome wie verschiedene Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden oder das „Alice-im-Wunderland-­Syndrom“, bei dem die Kinder durch eine gestörte Körperwahrnehmung den Eindruck haben, ihre Hände oder ihr Kopf wäre riesengroß, anstelle von Kopfschmerzen auf. Eine Migräne-Attacke dauert nach Definition der S1-Leitlinie „Therapie der Migräne“ vier bis 72 Stunden. Die höchste Inzidenz hat die Migräne im Alter von 35 bis 45 Jahren, dabei sind Frauen dreimal häufiger als Männer betroffen. 

Grundsätzlich sind Migräneattacken problemlos in der Selbstmedikation behandelbar, wenn die richtigen Dosen eingenommen und wichtige Kontraindikationen beachtet werden. Die S3-Leitlinie „Selbstmedikation bei Migräne und beim spannungsbedingten Kopfschmerz“ führt einige Fälle auf, in denen Kopfschmerzpatienten an den Arzt verwiesen werden sollten (s. Kasten „Wann sollten Kopfschmerzpatienten an den Arzt verwiesen werden?“). Dem Patienten muss bewusst sein, dass jede regelmäßige medikamentöse Migränetherapie zu medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz führen kann. Es wird daher unabhängig von der Wirkstoffgruppe empfohlen, Präparate gegen Kopfschmerzen an maximal drei aufeinanderfolgenden Tagen und insgesamt an maximal zehn Tagen pro Monat einzunehmen. Ein weiteres typisches Phänomen ist die sogenannte „headache recurrence“, ein Wiederauftreten der Kopfschmerzen zwei bis 24 Stunden nach Einnahme eines Schmerzmittels, die sowohl bei Triptanen als auch bei COX-Hemmern auftreten kann.

80% aller Kopfschmerzpatienten wenden nicht-selektive COX-Hemmer zur Schmerztherapie an. Diese hemmen die Synthese von Prostaglandinen die als Schmerzmediatoren fungieren. Für die Migräne muss beachtet werden, dass grundsätzlich eine höhere Dosis gegeben werden sollte als bei anderen Kopfschmerzarten. Die stärkste Empfehlung spricht die Selbstmedikations-Leitlinie für die Kombination aus 250 mg Acetylsalicylsäure, 200 mg bis 265 mg Paracet­amol und 50 mg bis 65 mg Coffein (Einzeldosis zwei Tabletten), Ibuprofen (Einzeldosis 400 mg) sowie Acetylsalicylsäure (Einzeldosis 1000 mg) aus. Weitere nicht-selektive COX-Hemmer, die zur Migränetherapie empfohlen werden, sind Paracetamol (Einzeldosis 1000 mg) und Phenazon (Einzeldosis 1000 mg). Vorteilhaft sind schnell freisetzende Arzneiformen, z. B. Brausetabletten oder Flüssigkapseln, da sie eine schnellere Resorption begünstigen. Ibuprofen ist auch in Form seines besser wasserlöslichen Lysinsalzes im Handel, das bei oraler Einnahme schon nach 20 bis 40 Minuten ­maximale Plasmaspiegel erreicht (zum Vergleich: herkömmliche Ibuprofen-Tabletten nach 90 bis 120 Minuten, Flüssigkapseln nach 30 bis 50 Minuten). Der 2013 veröffentlichte Cochrane-Review zur Migränetherapie mit Ibuprofen moniert, dass trotz dieser pharmakokinetischen Vorteile keine belastbaren Studien vorliegen, die für den Migränekopfschmerz eine daraus resultierende schnellere oder bessere Wirksamkeit des Lysinats im Vergleich zur freien Säure zeigen würden. Für andere Schmerzarten (Zahnschmerzen, postoperative Schmerzen) ist dagegen belegt, dass das Lysinat zu einer schnelleren Schmerzreduktion, gleichzeitig jedoch nicht zu vermehrten Nebenwirkungen führt. Bei allen NSAR ist aufgrund der hohen Dosierung streng auf die jeweiligen Kontraindikationen zu achten. ASS und Ibuprofen sind kontraindiziert bei Asthma, peptischen Ulcera oder gastrointestinalen Blutungen, schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz und schwerer Herzinsuffizienz. ASS darf zusätzlich während der Therapie mit oralen Antikoagulanzien nicht eingenommen werden. Bei Paracetamol stellen nur die Leber- und Niereninsuffizienz eine Kontraindikation dar.

Im Falle einer headache recurrence darf nachdosiert werden: bei ASS nach frühestens vier Stunden, bis zur Höchstdosis von dreimal 1000 mg pro Tag, bei Ibuprofen nach frühestens sechs Stunden bis zu dreimal 400 mg pro Tag, und bei Paracetamol nach frühestens sechs Stunden bis zu viermal 1000 mg pro Tag.

Auch die Wirksamkeit von Diclofenac bei Kopfschmerzen ist nachgewiesen, in der Leitlinie zur Selbstmedikation von ­Migräne und Spannungskopfschmerz wird es jedoch nur zur Therapie des Spannungskopfschmerzes empfohlen. Bei Mi­gräne sind nur Einzeldosen von 50 mg Diclofenac oder höher untersucht worden. Diese Dosierung wird in aktuellen Übersichtsarbeiten durchaus zur Migränetherapie empfohlen, kann aber mit den in Deutschland erhältlichen OTC-Präparaten (25 mg) jedoch bei zulassungsgemäßer Dosierung nicht erreicht werden. Grundsätzlich wird bei Migräne das Kaliumsalz eingesetzt (z. B. in Voltaren^® K Migräne, aber auch in den meisten OTC-Formulierungen). Es wird postuliert, dass durch die bessere Wasserlöslichkeit des ­Kaliumsalzes auch eine schnellere Resorption möglich ist. Naproxen kann ebenfalls zur Therapie einer Migräneattacke eingesetzt werden, ist den anderen NSAR jedoch in der Wirksamkeit unterlegen. Eine Besonderheit ist die lange Halbwertszeit, die dazu führt, dass frühestens nach acht Stunden eine zweite Dosis eingenommen werden darf.

Spezifische Therapie: Triptane

Während die COX-Inhibitoren bei zahlreichen Schmerzarten indiziert sind, wirkt die zweite Wirkstoffgruppe, die in der Migränetherapie eingesetzt werden kann, fast ausschließlich beim Migränekopfschmerz: Die Serotonin-5-HT_1B/1D-­Rezeptoragonisten oder Triptane führen zu einer Vasokon­striktion der das ZNS versorgenden Blutgefäße. Eine der Hypothesen zur Pathophysiologie der Migräne geht von ­einer Erweiterung der Hirngefäße aus, die zu einer Reizung von Schmerz- und Dehnungsrezeptoren führt. Zusätzlich wird postuliert, dass Triptane die bei Migräne vorliegende neurogene Entzündung sowie die Reizübertragung des Trigeminus-Nervs hemmen und somit an drei Punkten in die Pathogenese eines Migräneanfalls eingreifen. Für die Selbstmedikation stehen zwei Triptane zur Verfügung: Naratriptan 2,5 mg (Formigran^®) und Almotriptan 12,5 mg (Dolortriptan^®), jeweils in einer Packungsgröße von zwei Tabletten. Obwohl alle Triptane den gleichen Wirkmechanismus haben, ist bei vielen Patienten die Wirksamkeit unterschiedlich, bei fehlender Wirksamkeit eines Triptans in mehreren Fällen macht es also Sinn, beim nächsten Mi­gräneanfall ein anderes Triptan einzusetzen. Die beiden OTC-Präparate unterscheiden sich in der Pharmakokinetik: Bei Almotriptan wird der maximale Blutspiegel deutlich früher erreicht als bei Naratriptan (1,4 bis 3,8 Stunden vs. 2,0 bis 3,0 Stunden), dafür ist seine Halbwertszeit kürzer (3,2 bis 3,7 Stunden vs. 5,0 bis 6,3 Stunden).

Triptane dürfen in der Selbstmedikation nur eingenommen werden, wenn die Diagnose Migräne durch den Arzt gestellt wurde, denn bei den meisten anderen Kopfschmerzarten zeigen sie keine Wirkung. Die Einnahme sollte direkt nach der Aura, so früh wie möglich zu Beginn der Kopfschmerzen ­erfolgen. Triptane sind aber auch im weiteren Verlauf der Migräne noch wirksam. Aus der wichtigsten Nebenwirkung – einer Vasokonstriktion der peripheren und koronaren Gefäße – leiten sich die meisten Kontraindikationen ab: Triptane dürfen nicht eingenommen werden, wenn eine vaskuläre Erkrankung wie KHK, TIA, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder ein zurückliegender Schlaganfall oder Myokardinfarkt vorliegt. Da kardiovaskuläre Grunderkrankungen nicht immer bekannt sind, gilt für die Selbstmedikation eine pauschale Kontraindikation für Senioren über 65 Jahren. Ebenfalls kontraindiziert sind die Triptane als Selbstmedikation in der Schwangerschaft sowie bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren (unter ärztlicher Aufsicht: unter zwölf Jahren). Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Therapie mit MAO-Hemmern. Tritt nach Einnahme der ersten Tablette und anfänglicher Schmerzlinderung ein Wiederkehrkopfschmerz (headache recurrence) auf, so darf nach frühestens vier Stunden die zweite Tablette eingenommen werden. Dabei spricht man von einem wiederkehrenden Kopfschmerz, wenn sich die Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme verschlechtert. Innerhalb von 24 Stunden bzw. im Rahmen einer Migräneattacke darf nicht mehr als eine Packung à zwei Tabletten aufgebraucht werden. Bei Niereninsuffizienz, die ja eine Kontraindikation für die COX-Hemmer darstellt, reduziert sich die Höchstdosis für Triptane auf eine Tablette pro 24 Stunden.

Auch die im Rahmen eines Migräneanfalls auftretende Übelkeit kann medikamentös behandelt werden. Hier stehen zwar OTC-Antiemetika zur Verfügung, sinnvoller ist es jedoch, den Patienten an den Arzt zu verweisen. Oft ist nämlich unabhängig von Übelkeit und Erbrechen die Resorption des Analgetikums oder Triptans durch eine verminderte Magenperistaltik verlangsamt. Das verschreibungspflich­tige Prokinetikum Metoclopramid kann somit nicht nur die Übelkeit lindern, sondern auch zu einer schnelleren Schmerzfreiheit beitragen.

Den Anfall verhindern

Grundsätzlich ist es sinnvoll, ein Migränetagebuch zu führen, um persönliche Triggerfaktoren zu identifizieren und zu vermeiden. Eine kostenlose Vorlage zum Download findet sich auf der Seite der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (www.DMKG.de). Typische Triggerfaktoren sind Stress und Nicotin- oder Alkoholkonsum sowie Veränderungen des Kaffeekonsums (nach oben wie nach unten!), es werden aber auch unregelmäßige Schlafzeiten („Wochenend-Migräne“) und verschiedene Nahrungsmittel diskutiert (z. B. Schokolade, Histamin-haltige Nahrungsmittel). Ein neuerer Ansatz verfolgt eine Art Desensibilisierung durch kognitive Verhaltenstherapie: Da Kopfschmerzen stark durch eine positive oder negative Erwartungshaltung beeinflusst werden („Bei der Hitze bekomme ich sicher Migräne!“) lernt der Patient durch ein bewusstes Training mit „seinem“ Migränetrigger umzugehen.

Ungeachtet der Migränetrigger können verschiedene nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Anfallsprophylaxe empfohlen werden:

• regelmäßiger Ausdauersport – auch wenn noch nicht feststeht, ob der positive Einfluss auf die Bewegung, auf die erreichte Gewichtsreduktion oder die durch die sportliche Aktivität eingetretene Entspannung zurückzuführen ist
• diverse Entspannungstechniken, z. B. progressive Muskelentspannung nach Jacobson
• Biofeedback (Vasokonstriktion durch willentliche Gefäßverengung)

Eine medikamentöse Prophylaxe mit dem Ziel, die Anfallshäufigkeit, -schwere und –dauer zu reduzieren, sollte durchgeführt werden, wenn drei oder mehr Attacken pro Monat die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Bei der medikamentösen Standardtherapie setzen Ärzte als Mittel der ersten Wahl die Betablocker Propranolol oder Metoprolol oder die Antikonvulsiva Valproinsäure oder Topiramat ein. Hier muss der Apothekenkunde bei der Abgabe darüber aufgeklärt werden, dass eventuell in der Packungsbeilage eine völlig andere Indikation zu lesen ist. Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen, da mögliche Nebenwirkungen vor allem in den ersten Behandlungswochen auftreten. Der Patient sollte zur regelmäßigen, langfristigen Einnahme motiviert werden, da die Wirksamkeit oft erst nach mehreren Wochen eintritt. Nach sechs Monaten kann ein Auslassversuch unternommen werden, in dem getestet wird ob die ­Medikation weiter zur Migräneprophylaxe benötigt wird.

Zur Prophylaxe stehen auch im Rahmen der Selbstmedikation Präparate zur Verfügung. Magnesium (zweimal täglich 300 mg) sollte langsam aufdosiert werden, um die abführende Wirkung so gering wie möglich zu halten. Gerade in der Schwangerschaft, in der oft ohnehin Magnesium supplementiert wird, ist diese zwar nicht gut belegte, aber nebenwirkungsarme Prophylaxe einen Versuch wert. Diätetischen Lebensmitteln mit hochdosiertem Vitamin B₂ oder Coenzym Q₁₀ werden ebenfalls prophylaktische Wirkungen zugeschrieben, die in unterschiedlichem Ausmaß belegt sind. Als pflanzliches Arzneimittel zur Migräneprophylaxe wird Pestwurz (Petasites hybridus) eingesetzt, die allerdings wegen der enthaltenen Pyrrolizidinalkaloide und dem daraus resultierenden Verdacht auf Lebertoxizität umstritten ist. Eine nebenwirkungsarme Alternative ist das Mutterkraut (Tanacetum parthenium), dem zwar ein eigener Cochrane-Review gewidmet, die Wirksamkeit jedoch noch nicht ausreichend belegt ist.

Migräne in der Schwangerschaft

Während sich bei 64 bis 87% der Schwangeren eine zuvor bestehende Migräne deutlich bessert, wurde auch beobachtet, dass bei einer geringen Fallzahl eine Migräne in der Schwangerschaft zum ersten mal auftritt. Schwerpunkt bei einem akuten Migräneanfall einer Schwangeren sollte auf nicht-medikamentösen Maßnahmen liegen wie Reizabschirmung, Kühlung der Stirn und Ruhe. In der Selbstmedikation sind Triptane über die gesamte Schwangerschaft kontraindiziert, da nicht genügend Erfahrungen mit ihnen vorliegen. Unter ärztlicher Aufsicht kann Sumatriptan verordnet werden, hier liegen die meisten Erfahrungen mit der Anwendung in der Schwangerschaft vor. Weit über 1000 in Studien und im Herstellerregister ausgewertete Schwangerschaften zeigten weder Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko noch auf spezifische Fehlbildungsmuster.

Paracetamol darf über die gesamte Schwangerschaft genommen werden, im ersten und zweiten Trimenon auch Ibuprofen. Im dritten Trimenon sind Ibuprofen, Naproxen und ASS wegen der Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus botalli kontraindiziert, ASS zusätzlich wegen des erhöhten Blutungsrisikos während der Geburt.

Abschließend sei noch auf die Tatsache verwiesen, dass gerade bei der medikamentösen Behandlung von Schmerzen ein hoher Placebo-, wie auch ein hoher Nocebo-Effekt zu ­beobachten ist. Es gilt also, dem Kunden gegenüber keine vorsichtigen, schon gar keine negativen Aussagen zu machen („wir schauen jetzt mal, ob das was bringt“), sondern im Gegenteil voller Überzeugung zu beraten und keinerlei Zweifel an der Wirksamkeit eines Präparates durchklingen zu lassen: „Dieses Präparat wird Ihnen schnell helfen“. |