Ein haariges Problem

Ein Erwachsener hat circa 100.000 Haare auf dem Kopf, von denen jedes in einem eigenen Haarfollikel (Haarbalg) gebildet wird. Unabhängig von seinen Nachbarhaaren durchläuft das einzelne Kopfhaar immer wieder einen dreiphasigen Wachstumszyklus (siehe Abb. 1): Im Anagen, der Wachstums-phase, wächst das Haar über zwei bis sechs Jahre etwa 1 cm pro Monat. In diesem Stadium befinden sich zu einem definierten Zeitpunkt etwa 80% der Kopfhaare. Es folgt die Übergangsphase, das nur wenige Tage bis zwei Wochen dauernde Katagen, in dem der Follikel sich zurückbildet und das Haar abstirbt. Dann schließt sich das Telogen, die Ruhephase an, in der das abgestorbene Haar noch im Follikel verbleibt. Nach fünf bis sechs Wochen fällt es aus, und ein neues Haar wächst aus dem Follikel. Normalerweise befinden sich nur etwa 1% der Kopfhaare im Katagen und maximal 20% im Telogen. Dieser natürliche Haarzyklus hat zur Folge, dass pro Tag etwa 50 bis 100 Haare ausfallen. Die Zahl kann mit den Pflegegewohnheiten variieren: Werden die Haare täglich gewaschen, bleibt die Zahl der ausgefallenen Haare konstant, erfolgt die Haarwäsche nur ein- oder zweimal pro Woche, fallen an diesen Tagen deutlich mehr, an den verbleibenden Tagen entsprechend weniger Haare aus.

Fällt ein verstärkter Haarausfall – meist an Kamm oder Bürste – auf, so gilt es zunächst zu unterscheiden, ob es sich nur um einen verstärkten Haarwechsel mit verkürztem Anagen handelt, bei dem die Haardichte somit unverändert ist (Effluvium), oder um einen sichtbaren Haarverlust (Alopezie). Auch seit wann der verstärkte Haarausfall bereits auftritt, sollte erfragt werden. Verschiedene Einflüsse können die Wachstumsphasen der Haarfollikel synchronisieren. So können vor allem hormonelle Umstellungen (Pubertät, Wechsel des Kontrazeptivums, Geburt, Wechseljahre), aber auch die kurzfristige Gabe bestimmter Arzneimittel (z. B. Heparine) dazu führen, dass eine große Anzahl von Haaren gleichzeitig vom Anagen ins Katagen übergeht und dementsprechend zwei bis drei Monate später ausfällt. Die Ursache eines beginnenden Haarausfalls ist also einige Wochen in der Vergangenheit zu suchen. Weitere Auslöser können Phasen extremer emotionaler Belastung, Crash-Diäten oder Fieber sein. Auch ein saisonaler „Fellwechsel“ mit verstärktem Haarausfall im Frühjahr und Herbst tritt bei manchen Menschen auf. Die Follikel sind hier nicht geschädigt, so dass sich der verstärkte Haarausfall nach einigen Wochen von selbst wieder reguliert. Erst bei einem verstärkten Haarausfall von über sechs Monaten kann man nicht von einer punktuellen Ursache in der Vergangenheit ausgehen, sondern spricht von chronischer Alopezie.

Da unterschiedliche Ursachen einer Alopezie verschieden therapiert werden, sollte die Differenzialdiagnose in der Regel durch den Arzt erfolgen. Zunächst gilt es, Grunderkrankungen auszuschließen, die zum Haarverlust führen können. Hier sind vor allem Funktionsstörungen der Schilddrüse, Pilzerkrankungen der Kopfhaut oder bei Frauen Eisenmangel zu nennen, aber auch HIV oder Syphilis. Auch die Dauermedikation sollte auf Arzneistoffe geprüft werden, die als Nebenwirkung zu Haarverlust führen können. Beispielhaft seien (mit unterschiedlicher Häufigkeit) Allopurinol, Betablocker, Methylphenidat, Fibrate, Phenprocoumon, Retinoide, Statine, Tamoxifen oder Valproinsäure genannt. Weiter muss das Erscheinungsbild des Haarausfalls bestimmt werden: Beim Vorliegen eines Effluviums ist die Haardichte nicht verringert. Beim diffusen Haarausfall erfolgt die Auslichtung des Haarwuchses gleichmäßig über den ganzen Kopf, während bei verschiedenen anderen Alopezie-Formen der Haarausfall charakteristischen Mustern folgt.

Häufigste Ursache eines Haarausfalls ist die androgenetische Alopezie, deren Prävalenz mit zunehmendem Alter steigt, bis im Alter von 70 Jahren 80% der Männer und bis zu 40% der Frauen betroffen sind. Zugrunde liegt eine genetisch bedingte Überempfindlichkeit der Haarfollikel gegenüber Androgenen, vor allem Dihydrotestosteron (DHT), das in den Follikeln durch 5α-Reduktase Typ II aus Testosteron gebildet wird. Bei Frauen steigt die Zahl der Betroffenen nach der Menopause rapide an, da die Androgene durch die abnehmende Östrogenproduktion vermehrt an Einfluss gewinnen. Normalerweise steigt die Empfindlichkeit eines Haarfollikels gegenüber DHT erst zum Ende seiner genetisch festgelegten Lebenszeit. Unter dem Einfluss von DHT werden die Wachstumszyklen kürzer, der Follikel verkümmert, das entstehende Haar wird dünner, bis schließlich nur noch Flaumhaare gebildet werden und eine Glatze entsteht. Bei der androgenetischen Alopezie setzt dieser Prozess verfrüht ein. Typisch ist das unterschiedliche Verteilungsmuster bei Mann und Frau: Während die androgenetische Alopezie bei Männern mit sich vergrößernden „Geheimratsecken“ beginnt, unterscheidet man bei der Frau drei verschiedene Formen: Es kann die frontale Haarlinie erhalten bleiben und dahinter zur diffusen Auslichtung kommen, alternativ ein „Tannenbaummuster“ entstehen, mit einer breiten Basis verringerter Haardichte über der Stirn, die den Scheitel entlangzieht und nach hinten spitz zuläuft, oder ähnlich wie beim Mann zum Rückzug des frontalen Haaransatzes kommen. Bei allen Formen schreitet der Haarverlust unbehandelt kontinuierlich fort.

Für Männer: Finasterid oder Minoxidil

Für die Therapie der androgenetischen Alopezie hat das European Dermatology Forum (EDF) 2011 eine S3-Leitlinie veröffentlicht. Grundsätzlich richtet sich die Behandlung nach dem Geschlecht des Betroffenen. Beim Mann ist für zwei Arzneistoffe die Wirksamkeit gut belegt. Finasterid (Propecia^® und Generika, rezeptpflichtig) ist ein Hemmstoff der 5α-Reduktase Typ II, der aus der Therapie der benignen Prostatahyperplasie stammt. Finasterid wird in einer Dosis von 1 mg einmal täglich als Tablette eingenommen. Es senkt die Serumkonzentration von DHT um bis zu 70% und kann bei 90% der Betroffenen den Haarverlust stoppen, bei 50% sogar zu einer Zunahme des Haarwachstums führen. Bis zum Wirkeintritt muss das Präparat jedoch mindestens sechs Monate eingenommen werden, die maximale Wirkung wird erst nach zwölf Monaten erreicht. Die Einnahme muss kontinuierlich fortgesetzt werden, bei Absetzen der Therapie wird innerhalb von neun bis zwölf Monaten der ursprüngliche Haarzustand wieder erreicht. Immer wieder in der Diskussion sind Nebenwirkungen wie Libidoverlust, erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörungen, die laut Fachinformation bei bis zu 1%, laut Literatur bei bis zu 2% der Patienten auftreten können. Sie nehmen mit zunehmender Therapie­dauer ab und sind nach Angaben des Herstellers nach dem Absetzen der Therapie vollständig reversibel. Vor allem in den USA werden jedoch eine persistierende Infertilität und ein Post-Finasterid-Syndrom mit Depression und Antriebslosigkeit diskutiert. Zu beachten ist, dass durch Finasterid der PSA-Spiegel gesenkt wird, so dass die Früherkennung eines Prostatakarzinoms erschwert sein kann. Bei Schwangeren können 5α-Reduktase-Hemmer zu Entwicklungsstörungen der Genitalien eines männlichen Föten führen. Sie sollten daher den Kontakt mit Finasterid-Tabletten (auch die Berührung) in jedem Fall vermeiden.

Eine Alternative zu Finasterid stellt die topische Behandlung mit Minoxidil dar (Regaine^®, Alopexy^®, Minoxidil Bio-H-tin^®, rezeptfrei), das ursprünglich als Kaliumkanal-Öffner gegen Hypertonie eingeführt wurde. Es stimuliert vermutlich über verschiedene Mechanismen das Haarwachstum, z. B. führt es zur verbesserten Durchblutung des Follikels. Für Männer steht Minoxidil in Form einer 5%igen Lösung oder eines 5%igen Schaums zur Verfügung, es werden zweimal täglich 1 ml bzw. 1 g auf die betroffenen Stellen appliziert. Die maximale Wirkung ist nach sechs Monaten erreicht. Wie bei Finasterid geht aber die Wirkung nach Therapieabbruch verloren. Als Nebenwirkungen treten häufig Juckreiz und Rötung der behandelten Kopfhaut auf. Der Schaum enthält kein Propylenglycol und wirkt dadurch weniger reizend. Der Patient sollte auf das typische „Shedding“ unter Minoxidil hingewiesen werden, ein verstärkter Haarverlust vier bis acht Wochen nach Therapiebeginn. Dabei schieben die durch die Stimulation der Haarfollikel entstehenden neuen Haare die bereits abgestorbenen, noch in den Follikeln steckenden Telogen-Haare verfrüht aus dem Haarbalg heraus. Der vermehrte Haarausfall zeigt somit das Ansprechen der Follikel auf die Therapie mit Minoxidil an. Bei Anwendern, denen dies nicht bewusst ist, besteht die Gefahr eines Therapieabbruchs wegen vermeintlichen Misserfolgs. Die Wirksamkeit von Finasterid und Minoxidil ist bei der androgenetischen Alopezie des Mannes vergleichbar, die Auswahl kann, auch unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen, nach Therapiewunsch des Patienten erfolgen.

Für Frauen: Hormone gegen den Haarausfall

Bei der androgenetischen Alopezie der Frau stellt die topische Anwendung von Minoxidil (2%ige Lösung) die wirksamste Therapie dar. Als Nebenwirkung kann es vor allem bei Frauen dunklen Typs zu verstärktem Haarwachstum im Gesicht kommen. In der Schwangerschaft und Stillzeit ist Minoxidil kontraindiziert. Liegt die Ursache der Alopezie nicht in einer DHT-Überempfindlichkeit der Follikel, sondern in einer hormonellen Dysregulation mit Hyperandrogenismus, können auch die aus der Aknetherapie bekannten Gestagene mit antiandrogener Wirkkomponente (Cyproteronacetat, Dienogest) als Oralia eingesetzt werden. Typische Begleitsymptome des Hyperan­drogenismus sind Hirsutismus (verstärkte Körperbehaarung der Frau nach männlichem Muster, z. B. Bartwuchs) und Zyklusanomalien. Optimal ist der Einsatz einer kontrazeptiv wirkenden Kombination mit einem Estrogen, da unter einer antiandrogenen Therapie wegen möglicher Entwicklungsstörung eines männlichen Fötus eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden muss (z. B. Neo-Eunomin^®). Es stehen jedoch auch Monopräparate zur Verfügung (z. B. Androcur^®, Cyproteron­acetat-Gry^®), die zusätzlich zu einem oralen Kontrazeptivum eingenommen werden.

Auch eine rezeptfreie Haartinktur mit Alfatradiol (17β-Estradiol, Ell-Cranell^®) ist zur Steigerung der verminderten Anagenhaar-Rate bei der leichten androgenetischen Alopezie bei Männern und Frauen zugelassen. Alfatradiol ist ein Stereoisomer von 17β-Estradiol ohne Hormonwirkung. Es soll die 5α-Reduktase hemmen, das Enzym, das die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron bewirkt. Alfatradiol wird in der Leitlinie zur androgenetischen Alopezie erwähnt, eine ausreichende Wirksamkeit konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.

Wichtig ist auch die kosmetische Unterstützung der Therapie: Eine Austrocknung und Reizung der Kopfhaut ist in jedem Fall zu verhindern, z. B. durch Verwendung Harnstoff-haltiger Shampoos. Begleiterkrankungen sollten ebenfalls behandelt werden. So kann zum Beispiel gegen die häufig begleitende seborrhoische Dermatitis (vermutlich durch Hefepilze hervorgerufene entzündliche Hautreaktion mit starker Schuppenbildung) eine ein- bis zweimal wöchent­liche Behandlung mit Ketoconazol (z. B. Fungoral^®, Ket^®med, Ketozolin^®, Terzolin^®) oder Ciclopiroxolamin (z. B. Ciclocutan^®, Ciclosan^®, Sebiprox^®, Stieprox^®) empfohlen werden.

Alopecia areata

Bei Alopecia areata, dem „kreisrunden Haarausfall“ mit einer weltweiten altersunabhängigen Prävalenz von 0,1 bis 0,2%, handelt es sich um eine gegen die Haarfollikel gerichtete Autoimmunerkrankung. Die zunächst runden oder ovalen betroffenen Stellen breiten sich bis zur Konfluenz langsam über den Kopf aus, bei schweren Verläufen kann sogar die gesamte Körperbehaarung betroffen sein (Alopecia universalis). Da die Haarfollikel erhalten bleiben, ist die Erkrankung reversibel, beim ersten Auftreten kommt es bei etwa der Hälfte der Patienten innerhalb eines Jahres zur Spontanremission. Häufig rezidiviert die Erkrankung jedoch. Als Therapieoptionen stehen unter anderem topische und interne Glucocorticoide, topische Calcineurin-Inhibitoren sowie die systemische Gabe von Immunsuppressiva zur Verfügung, die Wirksamkeit ist jedoch für keine Therapie ausreichend belegt. Off label und nur von erfahrenen Ärzten eingesetzt wird das Kontaktallergen Diphencypron (DCP), das über ein allergisches Kopfekzem das Haarwachstum wieder stimuliert. Bei schwacher Ausprägung der Alopecia areata kann aufgrund seiner immunmodulatorischen Eigenschaften auch Zink zum Einsatz kommen, z. B. ZinkVerla^® 20 mg (entsprechend 20 mg Zink) oder Unizink^® 50 mg (entsprechend 10 mg Zink) pro Tag. Außer den beschriebenen Wirkstoffen sind zahlreiche weitere rezeptfreie Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel mit der Indikation „Haarausfall“ im Handel (siehe Tabelle 1). Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie nur in kleinen Studien untersucht wurden, die meist den strengen Anforderungen einer evidenzbasierten Leitlinie nicht genügen. Die meisten Autoren sprechen ihnen grundsätzlich die Wirksamkeit ab. Die Leitlinie zur Therapie der androgenetischen Alopezie zählt einige Inhaltsstoffe zumindest auf und listet die Ergebnisse der Studien, verbunden mit der Forderung nach weiteren Untersuchungen.

Spurenelementen wie Zink, Kupfer oder Selen wird eine wichtige Rolle für das Haarwachstum zugeschrieben, bei einem manifesten Mangel kann eine Substitution auch den Haarausfall stoppen. Die Wirkung einer zusätzlichen Gabe bei normalen Blutspiegeln wird widersprüchlich diskutiert. Auch für Kombinationspräparate mit Vitaminen (z. B. Niacin, Biotin, Pantothensäure), Aminosäuren (vor allem das zum Keratin-Aufbau benötigte Cystein) oder pflanzlichen Inhaltsstoffen wie Hirse-Extrakt (mit Vitaminen, Mineralstoffen und Kieselsäure) sind positive Wirkungen auf das Haarwachstum belegt, eine Auswahl an Präparaten ist in Tabelle 1 aufgelistet. Eine unterstützende Einnahme, auch zur Verbesserung der Haarstruktur, kann bei hohem Leidensdruck des Patienten oder diffusem Haarausfall ohne erkennbare Ursache sinnvoll sein. In jedem Fall sollte der Hinweis erfolgen, dass eine regelmäßige Einnahme nötig ist und eine Wirkung frühestens nach zwei oder drei Monaten eintritt.

Die Wirksamkeit von Coffein zur externen Anwendung sieht die Leitlinie zur Therapie der androgenetischen Alopezie als nicht belegt an. Für eine regelmäßige topische Applikation von Melatonin (Trichosense^® Lösung) konnte dagegen gezeigt werden, dass der Anteil an Haaren in der Anagenphase zunimmt.

Sofortwirkung: Transplantation

Nicht erst seit sich Jürgen Klopp öffentlich zur Haartransplantation bekannt hat, ist auch die chirurgische Therapie des Haarausfalls eine gesellschaftlich akzeptierte Therapieoption. Bei der FUT (Follikular Unit Transplantation) werden einzelne Follikeleinheiten in die betroffenen Kopfhautbereiche verpflanzt. Da das Fortschreiten der Alopezie dadurch nicht aufgehalten wird, sollte parallel zum chirurgischen Eingriff auch eine medikamentöse Therapie erfolgen. Grundsätzlich gilt es, in der Beratung die Erwartungshaltung der Patienten zu dämpfen: Ziel ist zunächst, das Fortschreiten des Haarverlusts zu verhindern. Kommt es dann noch zum geringfügigen Neuwachstum, so ist das schon als Erfolg zu verzeichnen. Auch über die voraussichtlichen Therapiekosten sollte der Patient aufgeklärt werden, da Arzneimittel zur Beeinflussung des Haarwuchses nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen abgegeben werden dürfen und stets eine mehrmonatige Anwendung nötig ist. |