Anwendungssicherheit

Differenzierte Diagnostik

Von der TCM als komplementärer Therapiemethode erwartet der Patient, dass sie weniger Nebenwirkungen aufweist als die konventionelle Medizin. Dieser Herausforderung muss sie sich stellen. Das beginnt mit der Ausbildung des TCM-Arztes bzw. -Therapeuten. Anders als in der konventionellen Medizin, wo es für bestimmte Diagnosen meist eindeutige Behandlungskonzepte gibt, geht die TCM von einer individuellen und ganzheitlichen Diagnose aus, die in eine individuelle Therapie mündet. Das heißt eine Krankheitsdiagnose wie z. B. „Migräne“ oder „Colon irritabile“ gliedert sich in mitunter viele verschiedene Syndromdiagnosen auf, die ganz unterschiedlich zu behandeln sind. Ist die Diagnose nicht stimmig, ist die Therapie möglicherweise nicht nur wirkungslos, sondern sogar schädlich. Daher muss der Therapeut nicht nur seine Mittel und deren mögliche Risiken kennen, sondern vor allem auch ein fachlich qualifizierter Diagnostiker sein.

Wie häufig sind Nebenwirkungen?

Zum Vergleich der Nebenwirkungshäufigkeit der CA und der westlichen Arzneitherapie gibt es keine aktuellen Zahlen. Eine 1992 publizierte Studie aus Hongkong untersuchte, wie oft Arzneimittelwirkungen zur Aufnahme in zwei Krankenhäuser führten. Von 1701 Aufnahmen in einem Zeitraum von acht Monaten entfielen 0,2 Prozent der Fälle auf Reaktionen durch CA, während Reaktionen auf westliche Arzneimittel 4,4 Prozent der Fälle ausmachten [4]. In westlichen Ländern dürften die entsprechenden Zahlen noch weiter auseinander liegen. Eine konservative Schätzung kam für die USA auf 106.000 Todesfälle durch konventionelle Arzneimittel allein bei hospitalisierten Patienten im Jahr 1994 [5]. Eine schwedische Studie ermittelte über das Todesursachenregister von drei Distrikten aus dem Jahr 2001, dass 3,1 Prozent der Todesfälle auf Arzneimittelreaktio­nen zurückzuführen waren, die damit die siebthäufigste Todesursache darstellten [6].

Demgegenüber konnte der Autor in der Literatur seit 1970 insgesamt nur sieben Todesfälle durch CA in der gesamten westlichen Welt ermitteln: Zwei waren durch eine Arzneimittelhepatitis in England, einer durch eine Vergiftung mit einem illegal eingeführten Aconit-Präparat in Australien, drei durch urotheliale Karzinome nach Einnahme von Aristolochia-Drogen und ein weiterer schlecht dokumentierter Fall aus Australien anscheinend durch Niereninsuffizienz infolge Aristolochia-Einnahme bedingt. Sicherlich ist dabei eine nicht unwesentliche Dunkelziffer zu veranschlagen, insbesondere wegen weiterer Todesfälle durch Aristolochia-bedingte Karzinome. Andererseits dürften neue Fälle von schwereren Aristolochia-Intoxikationen in westlichen Ländern wegen der diesbezüglichen Verbote weitestgehend ausgeschlossen sein (s. u.).

In einem Fall war eine Interaktion von CA mit einem chemisch definierten Mittel als wahrscheinlich anzusehen (s. u.), je ein mäßig schwerer Fall von Herz-Kreislauf-Symptomen und erhöhtem Creatininspiegel könnten eventuell darauf zurückgehen, dass die Wirkung der konventionellen Arzneimittel durch Interaktionen mit CA verstärkt wurde.

In Kötzting entwickelten 14 von 1450 Patienten (knapp 1%) einen ALT(GPT)-Wert über dem Zweifachen des oberen Normwertes; viele von ihnen erhielten gleichzeitig konventionelle Arzneimittel, und nur in einem Fall wurde der Zusammenhang mit CA als „wahrscheinlich“ qualifiziert. Bei 61 von 120 Patienten, die bei Krankenhausaufnahme einen erhöhten ALT-Wert aufwiesen, war dieser (trotz CA) bei der Entlassung normalisiert. Unter 6000 Patienten, die seit 1991 in der TCM-Klinik mit CA behandelt wurden, gab es keinen Fall von schwerer Leberreaktion.

Al-Khafaji beobachtete eine ähnliche Häufigkeit von stärker erhöhten ALT-Werten (mehr als 3-fach über der Norm), nämlich 0,8 Prozent, und einen Fall von Arzneimittelhepatitis.

Arzneimittelhepatitiden durch in Europa übliche CA sind praktisch immer idiosynkratische Reaktionen, d. h. sie werden durch Mittel verursacht, die normalerweise nicht durch eine Lebertoxizität auffallen. In sehr seltenen Fällen, die nicht vorhersehbar sind, kommt es zu Reaktionen, die möglicherweise durch genetische Polymorphismen oder immunallergisch zu erklären sind. Ansonsten haben die behaupteten Lebertoxizitäten durch CA oft wenig mit TCM zu tun oder lassen eine valide Kausalitätsbeurteilung vermissen [11].

Ein Zurückführen von Leberreaktionen auf bestimmte TCM-Drogen ist in der Regel schwierig, da meist Vielfachkombinationen eingesetzt werden. Bei Polygoni multiflori Radix (he shou wu) – zumindest in der unbehandelten Form – kann die Kausalität aber aufgrund der Häufigkeit, mit der diese Droge an Leberreaktionen beteiligt war, als gesichert angesehen werden. Bei Dictamni Cortex (bai xian pi) wird ein Zusammenhang diskutiert. In der Literatur wird auch Ephedrae Herba (ma huang) genannt. Die wenigen Fälle sind jedoch sehr schlecht dokumentiert und angesichts millionenfacher Ephedra-Anwendungen in den USA in den 90er-Jahren ausgesprochen selten, sodass es sich um zufällige Koinzidenzen gehandelt haben könnte.

Bei Auftreten einer Leberreaktion unter CA sollte zur Abklärung eine vollständige Differenzialdiagnostik durchgeführt werden, wobei es besonders wichtig ist, alle infrage kommenden Virusinfektionen zeitnah auszuschließen, denn später ist nicht mehr festzustellen, ob es sich um eine aktuelle Infektion gehandelt hat.

Die Chinesen haben es bereits vor ca. 2000 Jahren verstanden, die Aconitum-Drogen durch Hydrolyse zu entgiften, indem sie diese in Salzlösung einlegten und erhitzten. Heute werden sie häufig autoklaviert. Danach sind die Diester-Alkaloide nur noch in Spuren nachweisbar; ihre Hydrolyseprodukte Benzoylaconin, Benzoylmesaconin und Benzoylhyp­aconin sind um den Faktor 40 bis 200 weniger toxisch [13]. Bei Einhaltung der Maximaldosen sind keine schweren Nebenwirkungen zu befürchten. In einer japanischen Studie erhielten 593 Patienten täglich 0,5 bis 8,0 g autoklavierte Aconitum-Seitenwurzel (als Pulver) in Kombination mit verschiedenen Kampoextrakten. Vier Patienten entwickelten moderate Nebenwirkungen, schwere Reaktionen wurden nicht beobachtet [14].

Kontraindikationen von Ephedrae Herba sind (in Anlehnung an die Monografie der Kommission E [17]): Bluthochdruck, Herz- und Gefäßerkrankungen, Angst- und Spannungs­zustände, Suchtkrankheiten, Anfallsleiden u. a. Auch die gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern oder sympathomimetisch wirkenden Arzneimitteln ist kontraindiziert.

Glycyrrhizae Radix

Glycyrrhizae Radix (gan cao) ist sicherlich die am häufigsten eingesetzte TCM-Droge. Als Süßholz ist sie auch in der westlichen Phytotherapie gut bekannt. Bei sensiblen Personen muss bei längerer Einnahme bereits ab einer Tagesdosis, die 100 mg Glycyrrhizinsäure enthält, mit Nebenwirkungen gerechnet werden (Blutdruckerhöhung, Hypokaliämie, Salz- und Wasserretention) [18, 19]. Da eine latente Blutdruckerhöhung weit verbreitet ist, sollte ab einer Tagesdosis über 3 g Rohdroge oder 0,5 g Granulat der Blutdruck kontrolliert werden. Eine Langzeiteinnahme von mehr als 5 g Rohdroge oder 1 g Granulat ist nicht zu empfehlen. Besondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger Einnahme von Diuretika, die die Kaliumausscheidung erhöhen, von Digitalis und Glucocorticoiden geboten.

Aristolochia-Drogen

In der TCM wurden zeitweise einige Aristolochia-Drogen verwendet, die hohe Gehalte von Aristolochiasäure I oder II aufweisen. Aristolochiasäuren sind nephrotoxisch und stark krebserregend. In einer belgischen Schlankheitsklinik, in der regelmäßig Aristolochia fangchi enthaltende Arzneimittel verabreicht wurden, traten ca. 100 Fälle von Nierenversagen und in der Folge etliche urotheliale Karzinome auf [20]. 2003 wurden in Taiwan und Hongkong alle Aristolochia-Drogen und in der Volksrepublik zumindest Aristolochia manshuriensis verboten [21 – 23]. In der ChP 2010 [2] sind jedoch weiterhin zwei Aristolochia-Drogen enthalten, und in Taiwan werden Aristolochia-Drogen trotz des Verbotes teilweise noch verwendet. Die Risiken wurden somit in diesen Ländern nicht konsequent eliminiert.

In den europäischen Staaten sind Aristolochia-Drogen nicht verkehrsfähig, in Deutschland bereits seit 1981, und dieses Verbot wird streng überwacht. Daher sollten hierzulande schwere Aristolochiasäure-Intoxikationen durch CA, die in den Medien immer wieder aufgewärmt werden, der Vergangenheit angehören. Beim Bezug von TCM-Drogen durch den ausländischen Internet-Versandhandel sind jedoch Aristolochiasäure-Belastungen durch Verunreinigungen weiterhin möglich.

Pyrrolizidinalkaloide

Pyrrolizidinalkaloide (PA) mit 1,2-ungesättigtem Necin-Gerüst sind in Abhängigkeit von der Dosis lebertoxisch und kanzerogen. Sie können die venookklusive Lebererkrankung hervorrufen. Das Bundesgesundheitsamt hat 1992 PA-Grenzwerte erlassen [24], bei deren Einhaltung nach Kenntnis des Autors keine Gesundheitsschäden dokumentiert sind. Drei TCM-Drogen, die in Europa üblich sind, haben moderate PA-Gehalte: Farfarae Flos (kuan dong hua, Huflattichblüten), Arnebiae Radix (zi cao) und Eupatorii Herba (pei lan). Ihre Zubereitung als Dekokt (oder Infus) ist relativ sicher, weil die PA nur teilweise in die wässrige Lösung übergehen. Das BGA hat aus diesem Grund für Tees aus Huflattichblättern einen zehnfach höheren PA-Grenzwert festgesetzt als für andere Zubereitungen. Chinesischen Arzneidrogen kommt diese Regelung anscheinend nicht zugute, sodass sie hier teilweise nicht für die Therapie zur Verfügung stehen.

Tierexperimentelle Studien zum Teratogenitätsrisiko sind wenig aussagefähig. Im Allgemeinen gilt für die in Europa üblichen CA das Gleiche wie für die meisten chemisch definierten Arzneimittel, dass deren Risiko nicht eindeutig bestimmt werden kann [26]. Bei der Behandlung Schwangerer sind Nutzen und Risiko der CA sorgfältig gegeneinander abzuwägen.

Interaktionen

Interaktionen chemisch definierter Arzneimittel mit chinesischen Arzneidrogen sind immer möglich und schwer vorauszusehen. Dem Centrum für Therapiesicherheit in der Chinesischen Arzneitherapie (CTCA) wurde ein Fall gemeldet, bei dem es unter einer geringen Tagesdosis von 14 g Rohdrogen (Plantaginis Semen, Foeniculi Fructus, Gastrodiae Rhizoma, Poria, Bambusae Caulis) zu einer Interaktion mit Ciclosporin kam, was durch Reexposition bestätigt wurde. Wegen der Individualisierung der TCM können jedoch kaum gültige Aussagen für den Einzelfall getroffen werden. Wichtiger ist es, bei konventionellen Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite äußerst vorsichtig zu agieren, d. h. die Indikation streng zu stellen und während der Therapie möglichst die Plasmaspiegel zu bestimmen. Kritisch sind u. a. Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus), Anti-HIV-Mittel, Antiepileptika und Antikoagulanzien.

Fazit

Bei fachgerechter Anwendung gemäß Diagnose nach TCM, Beachtung von Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen sowie Verwendung qualitäts­gesicherter Ware kann die CA als relativ sicher bezeichnet werden [9, 27]. Das gilt zumindest für die legalen europäischen Anwendungsbedingungen, die klar von denen in Ost- und Südostasien zu ­unterscheiden sind. Treten Reaktionen auf, die in Zusammenhang mit CA stehen könnten, sollten diese an das CTCA gemeldet werden, um nach Möglichkeit den Kausalitäts­zusammenhang zu evaluieren und die Kenntnisse über Risiken zu erweitern. Von der Website www.ctca.de kann ein Meldebogen heruntergeladen werden. |