Austrocknen verhindern

Die akute infektiöse Enteritis (Gastroenteritis) ist in Europa eine Erkrankung, die zwar im Gegensatz zu Entwicklungsländern nur sehr selten tödlich endet, aber zu häufigen ambulanten Arztbesuchen und stationären Krankenhausaufenthalten führt. Problematisch an dieser Erkrankung ist ein potenziell schwerer Verlauf, der eine Klinikeinweisung erforderlich machen kann, verbunden mit hohen Behandlungskosten auf der einen und einem erhöhten nosokomialen Infektionsrisiko auf der anderen Seite.

Die akute infektiöse Enteritis

Definiert ist die akute infektiöse Enteritis durch

• die Abnahme der Stuhlkonsistenz (breiige oder sogar flüssige Stühle) und/oder
• die Zunahme der Stuhlfrequenz mit mehr als drei Stühlen pro Tag.

Ursachen, Häufigkeit und Verlauf

Bei Kindern unter fünf Jahren sind knapp die Hälfte der akuten infektiösen Enteritis durch Rotaviren bedingt, 30% durch Noro- oder Adenoviren. Bei den restlichen 20% bzw. 5% sind bakterielle Erreger oder Parasiten nachweisbar.

Die akute infektiöse Enteritis ist sehr häufig. Im Durchschnitt ist ein Kind unter drei Jahren zweimal im Jahr von einer akuten infektiösen Enteritis betroffen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat. Immerhin muss noch jedes sechste Kind im 4. und 5. Lebensjahr einmal pro Jahr ärztlich behandelt werden.

In den meisten Fällen klingen die Durchfälle innerhalb von sieben Tagen ab. Dauern sie länger als 14 Tage, handelt es sich um eine protrahierte Diarrhö.

Die Gefahren

Neugeborene und Säuglinge haben bezogen auf ihr Gewicht einen viel größeren Extrazellulärraum als Erwachsene (30% versus 20%), im Vergleich zum Plasmavolumen befindet sich zwei- bis dreimal soviel Flüssigkeit im Extrazellulärraum. Die relativen Flüssigkeitsverluste sind bei Kleinkindern größer (und entwickeln sich schneller) als beim Erwachsenen, weil bei Kindern

• das Atemminutenvolumen (Flüssigkeitsverdunstung)
• die Körperfläche im Vergleich zum Körpervolumen (Verlust durch Schwitzen und Fieber) und
• die Stoffwechselrate

erhöht sind. Der Wasserumsatz ist bei Neugeborenen dreimal so hoch. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr beträgt bei einem reifen Säugling 10 bis 15% seines Körpergewichtes, beim Erwachsenen nur noch 3 bis 5%.

Der Verlust an Flüssigkeit ist die zentrale Gefahr einer akuten infektiösen Enteritis. Je jünger das Kind, desto größer das Risiko einer Dehydratation. Bei Kleinkindern kann der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall und Erbrechen das Dreifache des Blutvolumens betragen. Dabei wird Flüssigkeit aus dem Inter- und Intrazellulärraum in die Gefäße verschoben, es entwickelt sich eine Exsikkose.

! Mit einer frühzeitigen und ausreichenden oralen (!) Gabe einer Rehydratationslösung lassen sich in den allermeisten Fällen Komplikationen und die stationäre Einweisung vermeiden. Der Durchfall sollte dann nach zwei bis sieben Tagen aufhören, das Erbrechen sollte nach wenigen Stunden bis maximal zwei Tagen sistieren.

Klinische Symptomatik

Nach einer variablen Inkubationszeit von 24 Stunden und einer Woche entwickeln sich zumeist wässrige Durchfälle (nur gelegentlich Blutbeimengungen). Fieber und Erbrechen können eine akute infektiöse Enteritis begleiten oder ihr vorangehen, aber auch fehlen. Die entscheidenden kritischen Symptome hängen vom Ausmaß der Dehydratation ab, also vom Wasser- und Elektrolytverlust (Tab. 1). Gefürchtet sind

• metabolische Azidose,
• Hypoglykämie,
• Bewusstseinsstrübung und Krämpfe,
• Kreislaufschock und Nierenversagen.

  	Dehydratation
  	gering	mittel	schwere
  Gewichtsverlust	< 3%	3 – 8%	> 9%
  Allgemeinzustand	gut, wach	unruhig, müde	apathisch, bewusstlos
  Durst	normal	durstig-gierig	trinkt schlecht oder unfähig
  Herzfrequenz	normal	evtl. erhöht	beschleunigt;bei Verschlechterung bradykard
  Atmung	normal	normal bis vertieft	tiefe (Azidose-)Atmung
  Augen	normal	eingesunken	tief eingesunken
  Tränen	vorhanden	vermindert	keine
  Schleimhäute	feucht	trocken	ausgetrocknet
  Hautfalten	verstreichen sofort	verstreichen langsam	bleiben stehen
  Extremitäten	normal warm	kühl	kalt und zyanotisch
  Urinproduktion	normal bis vermindert	vermindert	minimal

Das Dehydratationsausmaß abschätzen. Die Inspektion, Gewichtsmessung und der Vergleich mit dem Normalzustand ermöglichen rasch eine Abschätzung der Situation. Hilfreich sind standardisierte Fragebögen, die von den Eltern leicht ausgefüllt werden können und auch relevante Parameter erfassen wie Medikamenteneinnahme, Auslandsaufenthalte oder generell Möglichkeiten einer infektiösen Exposition abfragen.

! Ein Erregernachweis im Stuhl oder gar Blutuntersuchungen sind meist nicht notwendig und werden nur durchgeführt, wenn das Ergebnis eine therapeutische Konsequenz hat.

! Der Nachweis von Viren beeinflusst nicht das therapeu­tische Vorgehen.

! Die Bestimmung von Elektrolyten ist ebenfalls in den meisten Fällen nutzlos, da sich an der Volumensubstitution nichts ändert.

Laboruntersuchungen sind jedoch angebracht bei persistierendem Durchfall, Frühgeborenen, Immunschwäche oder Blut im Stuhl.

Vorbeugung

Einige Maßnahmen beugen einer akuten infektiösen Enteritis vor.

Therapie

Die Ziele der Therapie sind

• Regeneration der Enterozyten in der Darmwand,
• Ersatz von Volumen und Elektrolyten sowie
• Zufuhr von Nährstoffen.

Die akute infektiöse Enteritis ist in den meisten Fällen selbstlimitierend. Die symptomatische Behandlung beschleunigt diesen Gesundungsprozess bzw. verhindert die Progression von schweren Folgeschäden.

Leichte akute infektiöse Enteritis: ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch Gabe der bisher üblichen Flüssigkeiten.

Mittelschwere akute infektiöse Enteritis: Gabe einer oralen Rehydratationslösung sowie anschließend eine altersgerechte Nahrung.

Basistherapie: die orale Rehydrierung

Nimmt ein Kind mehr als 3% seines Körpergewichtes ab, liegt eine mittelschwere Dehydratation vor (Tab. 1), die die Zufuhr einer ORL erfordert. Das Prinzip der oralen Rehydratation basiert auf der Funktion eines Co-Transporters von Natrium und Glucose in den Enterozyten. Dieser sGLT1-Transporter transportiert Natrium in Gegenwart von Glucose (oder Galactose) besser aus dem Darmlumen. Dabei folgt Wasser passiv dem Natrium. In den hypoosmolaren ORL ist das Verhältnis von Natrium und Glucose so optimiert, dass eine maximale Aufnahme von Natrium bzw. Wasser erreicht wird.

Berechnung der Menge. Die berechnete ORL-Flüssigkeitsmenge wird bei Kleinkindern über 3 bis 4 Stunden in kleinen Portionen gegeben. Das sind bei 3% oder 4% Verlust des Körpergewichtes 30 oder 40 ml pro kg Körpergewicht. Mit zunehmendem Alter (Schulkinder, Erwachsene) reichen kleinere Volumina pro kg KG.

! Beispiel: ein 10 kg schweres Kind dehydriert um 6%, es verliert also 600 ml. Diese werden über drei bzw. vier  Stunden mit je 200 ml bzw. 150 ml ORL pro Stunde ausgeglichen.

! Bei mehr als 90% der Kinder mit mittelschwerer Dehydratation kann eine orale Rehydratation erfolgreich durch­geführt werden.

! ORL enthalten ein optimales Verhältnis von Natrium und Zucker. Deshalb sollten ORL in Wasser gelöst und nicht mit Milch, Limonade, Cola oder Säften verabreicht werden.

Seit dem Jahr 2002 empfiehlt die WHO eine hypotone ORL, die maximal 75 mmol Natrium enthalten darf. In den europäischen und amerikanischen Industrieländern beträgt die Natrium-Konzentration 45 bis 60 mmol/l, da die viral bedingten Enteritiden im Vergleich zu den Cholera-Infektionen einen geringeren Salzverlust verursachen. Der Zusatz von Bicarbonat bzw. Citrat soll zum Ausgleich der metabolischen Azidose beitragen (Tab. 2).

Keine Angst vor Erbrechen. Die Flüssigkeiten sollten als kleine Mengen mit einer 5-ml-Spritze oder einem Teelöffel verabreicht werden; bleibt das Erbrechen aus, können die Mengen erhöht werden.

! Verhindert Erbrechen die orale Rehydratation, wird über eine nasogastrale Sonde substituiert. Auch dieser Applikationsweg ist einer intravenösen Infusion überlegen.

! Nur bei einem von 25 Kindern ist eine intravenöse Rehydrierung aufgrund eines Therapieversagens erforderlich.

! Geschmacksstoffe und leichte Kühlung verbessern die Akzeptanz oraler Rehydratationslösungen.

! Ein wichtiges Ziel (- das in der Gesamtbetrachtung nicht übersehen werden darf -) ist auch, die Zahl der stationären Aufnahmen so niedrig wie möglich zu halten, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden.

! Die intravenöse Therapie erfordert weniger Pflegeaufwand als die langsame orale Zufuhr bzw. Fütterung.

Nicht überlegen: die intravenöse Rehydrierung. Metaanalysen belegen, dass es für das Risiko einer Hypo- oder Hypernatriämie sowie für die Gewichtszunahme keine Rolle spielt, ob oral oder intravenös rehydriert wird. Im Gegenteil, die orale Zufuhr verkürzt die Dauer des Durchfalls um 6 h und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus um fast 30 h.

Was ist nicht zur Rehydratation geeignet? Ungeeignet zur oralen Rehydratation sind:

• Cola-Getränke, die zu viel Zucker, zu wenig Natrium, evtl. kein Kalium enthalten und unter Umständen eine zu hohe Osmolarität besitzen.
• Selbstgefertigte Mischungen, die nicht standardisiert sind und deren Herstellung oft mit Mischungsfehlern behaftet sind.

Risikopatienten

Kinder mit schwerer Symptomatik werden stationär überwacht. Risikopatienten sind Kinder, die in den letzten 24 h mehr als achtmal Stuhlgang hatten und/oder viermal erbrechen mussten und/oder jünger als sechs Monate sind.

Zufuhr von fester Nahrung bei Durchfall

Im Rahmen einer ausgeprägten akuten infektiösen Enteritis können sich ein körperlicher Verfall und eine Kachexie entwickeln. Im Gegensatz zur oralen Rehydratationstherapie gibt es keinen spezifischen definierten festen Nahrungsausgleich in Form eines Arzneimittels. ORL mit komplexen Kohlenhydraten, die von Reis oder Karotten ausgehen, sollen erst ab dem 5. Lebensmonat verabreicht werden bzw. wenn der Säugling schon Beikost bekommt.

Für die feste Ernährung gilt:

• So bald wie möglich, spätestens 4 bis 6 h nach Beginn der Volumensubstitution, sollte die übliche Nahrung gegeben werden.
• Säuglinge werden zwischen den ORL-Gaben gestillt. Spezialnahrung ist nicht erforderlich und sollte wegen möglicher Unverträglichkeit auch vermieden werden.
• Die Enterozyten benötigen feste Nahrung, da sie über das Darmlumen und nicht das Blut versorgt werden.
• Grundsätzlich wird die gleiche Nahrung, (Mutter-)Milch etc. zwischen der Verabreichung der oralen Rehydratationslösung gegeben wie vor der akuten infektiösen Enteritis.

Zu vermeiden sind

• Nahrung und Getränke mit hohen Zuckeranteilen (z. B. Apfel- oder Birnensaft oder sehr süße Speisen),
• längere Nahrungspausen über mehr als 4 bis 6 h,
• kalorienreduzierte, fettarme Kost,
• sog. Schonkost oder Aufbaukost.

Sie verzögern die Gesundung und steigern das Risiko für protrahierte Durchfälle.

In den meisten Fällen ist die Verordnung von Antidiarrhoika nicht indiziert. Für einige Wirkstoffe konnte eine günstige Wirkung zusätzlich zur ORL gezeigt werden (Tab. 3).

Sekretionshemmer. Racecadotril (Vaprino^®, Tiorfan^®) ist ein Inhibitor der Enkephalinase. Er hemmt die erhöhte Sekretion von Wasser nach viralen und bakteriellen Durchfällen innerhalb weniger Stunden. In klinischen Studien verkürzte Racecadotril die Durchfalldauer um 24 bis 30 h; außerdem verkleinerten sich die Stuhlvolumina (weniger Wasserverlust). Da es die Darmmotilität nicht beeinflusst, besteht kein Risiko für eine iatrogene Obstipation oder eine bakterielle Fehlbesiedlung wie unter dem µ-Opioidrezeptor-Agonist Loperamid. Racecadotril darf für Säuglinge ab drei Monaten verordnet werden und ist für Erwachsene auch als OTC-Präparat erhältlich. Zudem hat der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht die Entlassung aus der Verschreibungspflicht für Kinder ab 12 Jahren befürwortet. Die dafür notwendige Änderung der Arzneimittelverschreibungsverordnung ist jedoch noch nicht erfolgt.

Motilitätshemmer. Loperamid (z. B. Imodium^®) hemmt die Motilität und hat keinen günstigen Effekt auf eine akute infektiöse Enteritis. Bei Kindern unter zwei Jahren ist er kontraindiziert. Für die Selbstmedikation steht Loperamid ab dem 12. Lebensjahr zur Verfügung. Die wesentlichen Kontraindikationen, die es zu beachten gilt, sind Ileus, Blähungen, Colitis ulcerosa, Blut und Schleim im Stuhl sowie eine Antibiotika-assoziierte Kolitis. Zu beachten sind eine Obstipation und eine mögliche bakterielle Fehlbesiedlung mit Symptomverschlechterung.

Probiotika. Der Nutzen und die Studienlage von Probiotika bei der akuten infektiösen Enteritis sind unklar bzw. widersprüchlich. Für einige Stämme konnte bei einer durch Rotaviren, nicht aber durch Bakterien, ausgelösten Enteritis eine Verkürzung der Durchfalldauer nachgewiesen werden. Im Handel befinden sich einige Probiotika wie Saccharomyces boulardii (z. B. Perenterol^®, Perocur^®, Omniflora^® akut), Lactobacillus-Stämme (z. B. Lacteol^®, Paidaflor^®, Omniflora^®, InfectoDiarrstop^® LGG mono) und E.-coli-Stämme (z. B. Mutaflor^®) (Tab. 3). InfectoDiarrstop LGG Pulver enthält neben den Bestandteilen für eine orale Rehydratationslösung gefriergetrocknete Lactobacillen (Tab. 2).

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaften für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung bzw. für Pädiatrische Infektionskrankheiten von 2014 stellen fest, dass Probiotika die Dauer der Diarrhö verkürzen (aber nicht die Zeit der Hospitalisierung) und die Symptome abschwächen, dies gilt für S. boulardii und L. rhamnosus. Synbiotika und Präbiotika werden nicht empfohlen.

Adsorbenzien und andere Antidiarrhoika. Wie Probiotika gelten Adsorbenzien und andere, auch pflanzliche Antidiarrhoika nicht als Therapeutika der ersten Wahl. Sie können aber eine orale Rehydratationstherapie unterstützen und bei leichter akuter infektiösen Enteritis auch als ausreichende Selbsttherapie angesehen werden.

Zu den Gerbstoff-haltigen Adsorbenzien zählt Tannalbin^®, es darf bei Kindern unter 5 Jahren nicht ohne ärztliche Rücksprache angewendet werden.

Medizinische Kohle gilt als wenig wirksam, wahrscheinlich ist die Dosierung zu niedrig um eine effektive Bindung von Toxinen zu erreichen – sofern Toxine überhaupt freigesetzt werden.

Pektine aus der Schale von Äpfeln sind ein beliebtes Hausmittel, das zur Unterstützung der Rekonvaleszenz bei leichter akuter infektiöser Enteritis verwendet werden kann.

Uzara. Die Cardenolid-Glykoside aus der Uzara-Wurzel gelten als krampflösend und antisekretolytisch.

 Diese Wirkstoffe ersetzen nicht die orale Rehydratationstherapie, sie können aber zusätzlich gegeben werden.

Antiemetika

Der 5-HT₃-Rezeptorantagonist Ondansetron (Zofran^®) verringerte in mehreren Studien die Häufigkeit des Erbrechens und die Notwendigkeit für eine intravenöse Rehydrierung bei akuter infektiöser Enteritis. Jedoch erhöhte sich die Zahl der Durchfälle. Ondansetron wird bei Kindern unter 2 Jahren wegen fehlender Erfahrung nicht empfohlen.

Dimenhydrinat (Vomex^®) ist ein H₁-Blocker und das in Deutschland am häufigsten verordnete Antiemetikum bei Kindern. Entsprechend seiner antiemetischen Wirkung reduziert Dimenhydrinat das Erbrechen, aber – ähnlich wie Ondansetron – verkürzt es nicht die Durchfalldauer. Die verschreibungspflichtige intravenöse Gabe von Dimenhydrinat ist bei Früh- und Neugeborenen kontraindiziert.

Antibiotika

Es macht keinen Sinn, Antibiotika ohne echte Indikation zu verordnen. Zwingend indiziert sind Antibiotika unter anderem bei Infektionen mit Salmonella typhi, Vibrio cholera, Clostridium difficile, bei Frühgeborenen, Immundefizienz oder Sepsis. |