Muskel- und Gelenkschmerz?

Muskel- oder Gelenkschmerzen können vielfältige Ursachen haben. Stumpfe Sportverletzungen (Prellungen, Zerrungen, Verstauchungen) führen zu Schwellungen und Schmerzen an der betroffenen Extremität. Durch Überbeanspruchung kann es zu Reizungen und Entzündungen kommen, z. B. einer Sehnenscheidenentzündung oder einer Epicondylitis („Tennisarm“). Fehlhaltungen oder lang andauernde einseitige Bewegungen können zu schmerzhaften Muskelverspannungen führen. Aber auch milde Verlaufsformen entzündlicher Gelenkerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis oder degenerativer Gelenkerkrankungen wie der Arthrose führen Rat suchende Patienten in die Apotheke. Die Auswahl des Präparates sollte sich dabei unter anderem danach richten, ob nur der Schmerz im Vordergrund steht oder ob gleichzeitig eine Entzündung oder Schwellung vorliegt.

In vielen Fällen geeignet: orale NSAR

In vielen Fällen sind nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR, NSAID) zur Einnahme für eine kurzzeitige Therapie geeignet. Sie wirken sowohl analgetisch als auch antiphlogistisch. Durch die antiphlogistische Wirkung kommt es außerdem zur Rückbildung von Schwellungen. Für die Selbstmedikation kommen in erster Linie Diclofenac und Ibuprofen infrage. Diclofenac darf erst ab 14 Jahren angewendet werden, während Ibuprofen auch für Kinder geeignet ist. Zu beachten sind dabei die Höchstdosen, die in der Selbstmedikation nicht überschritten werden sollten: Von Diclofenac dürfen dreimal täglich 25 mg eingenommen werden, von Ibuprofen dreimal täglich 400 mg (Erwachsene). Selbstmedikation darf maximal über vier Tage erfolgen, bei anhaltenden Beschwerden sollte der Kunde an den Arzt verwiesen werden. Dies ist vor allem wichtig, da mit steigender Behandlungsdauer das Risiko für systemische unerwünschte Wirkungen ansteigt. Während die gastrointestinalen Nebenwirkungen mittlerweile auch dem Laien bekannt sind, müssen vor allem Kunden mit entsprechenden Risikofaktoren auch über das Risiko thromboembolischer Ereignisse aufgeklärt werden. 2013 veröffentlichte der Pharmakovigilanzausschuss der EMA (PRAC) eine Stellungnahme, laut der unter der Therapie mit Diclofenac ähnlich viele thromboembolische Ereignisse auftreten wie unter selektiven COX-2-Hemmern. Für Patienten mit Herzinsuffizienz und verschiedenen Durchblutungsstörungen ist Diclofenac daher kontraindiziert, von Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und anderen Risikofaktoren sollte es nur zurückhaltend angewendet werden.

Als Alternative zur Behandlung von oberflächlichen Muskel- und Gelenkschmerzen stehen topische Formulierungen verschiedener NSAR zur Verfügung. Sie sollen den Vorteil haben, dass die Wirkstoffe deutlich niedrigere Konzentrationen im Blut erreichen und somit bei korrekter Anwendung keine systemischen Nebenwirkungen auftreten. Lokal sind jedoch therapeutische Konzentrationen messbar. Vorteilhaft ist dabei auch, dass sich die sauren Wirkstoffe wie Diclofenac oder Ibuprofen im entzündeten Gewebe anreichern. Es muss allerdings mit lokalen Nebenwirkungen wie Rötungen oder Reizungen gerechnet werden. Die Wirksamkeit topischer Analgetika war viele Jahre umstritten, viele Autoren sprachen ihnen nur einen Placeboeffekt durch die mechanischen und taktilen Reize beim Einreiben zu. In den letzten Jahren wurde jedoch in zahlreichen Studien zumindest für Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen (verschreibungspflichtig) und Piroxicam die signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo (bzw. wirkstofffreier Grundlage) belegt. Präparatebeispiele gibt Tabelle 1 (ohne Anspruch auf Vollständigkeit).

Ein aktueller Cochrane-Review bemängelt dabei die geringe Größe und mangelhafte Qualität der Studien und gibt eine evidenzbasierte Empfehlung nur für Diclofenac gegen arthrosebedingte Gelenkschmerzen. Dennoch muss betont werden, dass es für viele topische Formulierungen mittlerweile Studien gibt, in denen sie sogar eine äquivalente Wirksamkeit zur oralen Einnahme des Wirkstoffs zeigen.

Die Zubereitungen werden dabei in der Regel drei- (Ibuprofen) bis viermal (Diclofenac und Piroxicam) täglich dünn aufgetragen und leicht einmassiert. Die Tageshöchstdosen der einzelnen Präparate sind dabei zu beachten. Voltaren^® Schmerzgel forte wird aufgrund seiner höheren Dosierung nur zweimal täglich angewendet. Keines der Präparate darf auf offene oder entzündete Hautstellen aufgetragen werden. Nach der Applikation müssen die Hände gut gewaschen werden. Falls ein Verband angelegt werden soll, muss nach dem Auftragen von Creme oder Gel einige Minuten gewartet werden. Von Okklusivverbänden in Kombination mit topischen NSAR wird abgeraten. Sie verändern die Resorption des Wirkstoffs stark. Bei allen Präparaten ist als maximale Behandlungsdauer ein Zeitraum von ein bis drei Wochen angegeben. Da es kaum Studien gibt, in denen topische Zubereitungen mit verschiedenen Wirkstoffen miteinander verglichen werden, kann keine verlässliche Aussage darüber gemacht werden, welcher Wirkstoff effektiver ist. Doch auch bei wirkstoffgleichen Präparaten kann nicht automatisch von gleicher Wirksamkeit ausgegangen werden. Bei Diclofenac sind zum Beispiel drei verschiedene Salze mit unterschiedlicher Wasser- und Lipidlöslichkeit in Fertigarzneimitteln enthalten. Die Gesellschaft für Dermopharmazie e.V. (GD) weist in einer Stellungnahme ausdrücklich darauf hin, dass das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Resorption vor allem aber von der galenischen Formulierung abhängig sind. Gele und Mikroemulsionen haben eine bessere Freisetzung als Cremes. Zusätze wie Isopropanol oder Ethanol verändern den Lipidgehalt der Haut und erhöhen dadurch die Resorptionsrate. Auch Penetrationsförderer wie DMSO, Propylenglykol oder Ölsäure kommen zum Einsatz. Aufgrund dieser Unterschiede stellt die GD die Austauschbarkeit der einzelnen Präparate (z. B. aufgrund von Rabattverträgen) infrage.

Eine weitere Möglichkeit, Diclofenac topisch zu applizieren stellen wirkstoffhaltige Pflaster dar (Voltaren^® Wirkstoff-Pflaster; Flector^® Schmerzpflaster; Diclo-CT akut Schmerzpflaster; Diclofenac-ratiopharm^® Schmerzpflaster). Von den 140 cm² großen Pflastern dürfen maximal zwei pro Tag aufgeklebt werden, die Behandlung sollte ein bzw. zwei Wochen (Voltaren^®, Flector^®) nicht überschreiten. Laut einer In-vitro-Studie wird der Wirkstoff aus den Pflastern zwar langsamer freigesetzt, insgesamt ist die freigesetzte Wirkstoffmenge jedoch höher als aus halbfesten Dermatika. Zusätzlich ist Diclofenac als Spray verfügbar (Voltaren^® Spray). Es können bis zu dreimal täglich fünf Sprühstöße appliziert werden, die Lösung muss nach dem Aufsprühen leicht in die Haut eingerieben werden.

Auch nicht-acetylierte Salicylate, vor allem Salicylsäure selbst, werden in Dermatika eingesetzt. Da sie die COX-2 schwächer hemmen als ASS, wird für sie ein zusätzlicher Wirkmechanismus angenommen. Diskutiert wird die Beeinflussung von Kinasen und verschiedenen Transkriptionsfaktoren. Vor allem bei Überdosierung bergen sie ein höheres Risiko für systemische Toxizität und werden daher im Gegensatz zu den oben aufgeführten Präparaten in den verschiedenen europäischen Leitlinien nicht erwähnt. Gängigstes Präparat ist hier Mobilat^® DuoAktiv Schmerzsalbe / Schmerzgel, in dem als zweiter Wirkstoff Chondroitinpolysulfat enthalten ist. Dieser fördert die Rückbildung von Hämatomen und beschleunigt die Regeneration des Gewebes. Mit Indometacin (z. B. Mobilat^® Schmerzspray 1%, Protaxon^® Indometacin Schmerzspray 8 mg, Indo Top-ratiopharm^®), Flufenaminsäure (3% in Mobilat^® Intens Muskel- und Gelenksalbe) und Felbinac (4,88% in Thermacare^® Schmerzgel) stehen drei weitere NSAR zur topischen Therapie zur Verfügung.

Pflanzliche Alternative: Beinwell und Cayenne-Pfeffer

Schon im alten Rom und bei Hildegard von Bingen wurde Beinwell zur Behandlung von stumpfen Verletzungen eingesetzt. Heute ist die externe Anwendung als Creme oder Paste für Umschläge üblich. Eine Studie an 164 Patienten kam zu dem Ergebnis, dass Kytta^® in Bezug auf Schmerzlinderung, Druckempfindlichkeit und abschwellende Wirkung bei einer Sprunggelenkdistorsion äquivalent bzw. in einer Nachbewertung sogar überlegen gegenüber Voltaren^® Schmerzgel ist. Da einerseits die Wirksamkeit pflanzlicher Präparate stark von der Extraktionsmethode und dem verwendeten Pflanzenmaterial abhängt, und andererseits bei topischen Analgetika die Wirksamkeit von der galenischen Formulierung bestimmt wird, sind sicher noch weitere Studien nötig, um diese Aussage zu verallgemeinern. Dennoch kann Beinwell als ernstzunehmende Alternative zu topischen NSAR sowohl bei stumpfen Sportverletzungen als auch bei Gelenkerkrankungen und Muskelschmerzen gesehen werden. Als wirksamkeitsbestimmende Inhaltsstoffe werden Allantoin, Schleimpolysaccharide und Gerbstoffe genannt, der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht bekannt. Kytta^® Schmerzsalbe enthält einen aufgereinigten, annähernd Pyrrolizi-dinalkaloid-freien Fluidextrakt aus der Wurzel von Symphytum offizinale L., während Traumaplant^® aus dem Kraut von Symphytum x uplandicum hergestellt wird, einer Art, die keine Pyrrolizidinalkaloide enthält. Traumaplant^® ist die einzige halbfeste Zubereitung zur Behandlung von stumpfen Sportverletzungen, die auch auf begleitende Schürfwunden aufgetragen werden darf. Ein weiterer Vorteil von Zubereitungen mit Beinwell ist, dass sie bereits für Kinder ab drei (Kytta^®) bzw. ab vier (Traumaplant^®) Jahren zugelassen sind. Für Kytta^® gibt es keine Beschränkung der Anwendungsdauer beim Erwachsenen.

Ein Cochrane-Review zu pflanzlichen Zubereitungen gegen Rückenschmerzen sieht die Wirksamkeit von Capsaicin aus Capsicum frutescens (Cayenne-Pfeffer) als sehr gut belegt an. Von Vorteil ist vor allem bei Schmerzen, die durch Muskelverspannungen entstehen, der duale Wirkmechanismus: Zum einen wird das Gewebe am Applikationsort besser durchblutet. Die entstehende Wärme führt zur Entspannung des betroffenen Muskels. Zum anderen gilt Capsaicin als Neuromodulator, der die Nozizeptoren zunächst übererregt und dann zu einer Desensibilisierung führt, so dass Schmerzimpulse unterdrückt werden. Somit ist Capsaicin auch für die lokale Behandlung von Schmerzen mit nicht-muskulärer Ursache geeignet. Es kann ab einem Alter von zwölf Jahren als Creme (z. B. Finalgon^® CPD Wärmecreme, Hansaplast med ABC^® Wärmecreme) oder als wirkstoffhaltiges Pflaster (z. B. Hansaplast med ABC^® Wärmepflaster; Rheumaplast^® Pflaster) angewendet werden. Die Creme kann bis zu viermal täglich aufgetragen werden, das Pflaster kann bis zu zwölf Stunden auf der Haut verbleiben, bis zum Aufkleben eines zweiten Pflasters sollten zwölf Stunden Pause eingehalten werden. Nonivamid (Hansaplast med ABC^® Wärmepflaster mit Sensitive-Vlies, Finalgon^® Salbe) ist ein synthetisches Capsaicin-Analogon.

Teufelskralle: gegen rheumatische Beschwerden

Bei moderaten Beschwerden des rheumatischen Formenkreises kann die Einnahme der aus dem südlichen Afrika stammenden Teufelskrallenwurzel empfohlen werden. Sie zeigt antiphlogistische, analgetische und antiödematöse Wirkung. Als Leitsubstanz von Harpagophytum procumbens wird das Iridosidglykosid Harpagosid angesehen, für das in vitro verschiedene Wirkmechanismen beschrieben wurden: So hemmt es wie die NSAR die COX, aber auch Lipoxygenasen, reduziert die Produktion verschiedener inflammatorischer Zytokine, unter anderem TNF-α, und hemmt NF-kB. Welcher dieser postulierten Wirkmechanismen in vivo tatsächlich zum Tragen kommt, ist noch nicht bekannt, doch zeigte sich für standardisierte Extrakte in klinischen Tests eine äquivalente Wirksamkeit gegen Rückenschmerzen wie bei 12,5 mg Rofecoxib (Vioxx^®, selektiver COX-2-Inhibitor, 2005 vom Markt genommen). Lediglich die Langzeit-Einnahme ist nicht ausreichend untersucht. In Deutschland stehen standardisierte Präparate mit 480 mg Trockenextrakt als Filmtabletten zur Verfügung (z. B. flexi-loges^®, Teufelskralle-ratiopharm^®, Teltonal^®), von denen zweimal täglich eine Tablette eingenommen wird.

Chondroitinsulfat und Glucosamin für die Gelenke

Bei degenerativen rheumatischen Erkrankungen, vor allem Arthrose, kommen auch Chondroitinsulfat und Glucosamin in Mono- oder Kombinationspräparaten zum Einsatz. Beide Substanzen sind physiologische Bestandteile der Knorpelsubstanz. Ihre Wirksamkeit bei Arthrose ist umstritten. Während 2010 eine Metaanalyse von zehn Studien für die beiden Substanzen keinen positiven Effekt auf den Verlauf einer Arthrose feststellen konnte, finden die Autoren eines Cochrane-Reviews von 2015 in einer Analyse von 43 Studien für Chondroitin alleine, aber auch für Kombinationen mit Glucosamin eine deutliche Schmerzreduktion sowie eine moderate Verbesserung der Funktionalität und eine geringfügig verlangsamte Gelenkspaltverschmälerung im Vergleich zur Behandlung mit Placebopräparaten. In Deutschland werden zahlreiche Mono- und Kombinationspräparate als Nahrungsergänzungsmittel vertrieben. Einige Glucosamin-Präparate sind auch als Arzneimittel im Handel (z. B. Voltaflex^® Filmtabletten, dona^® Filmtabletten, Glucosamin-ratiopharm^® Pulver zur Herstellung einer Lösung).

Je nach Bedarf: warm oder kalt

In der Leitlinie zur Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis wird die Thermotherapie als ergänzende Maßnahme zur medikamentösen Therapie empfohlen. Kälteapplikationen über zehn bis 15 Minuten wirken in akuten Stadien analgetisch, antiphlogistisch und abschwellend. Wärmeanwendungen werden in nicht akuten Stadien bei hypertoner Muskulatur angewendet. Auch bei allen anderen Arten von Muskelverspannungen kann die Anwendung von Wärme die Beschwerden lindern. In der Apotheke können hierzu zum Beispiel die für verschiedene Körperregionen erhältlichen Thermacare^® Wärmeumschläge empfohlen werden. Die mit Eisenpulver, Salz, Wasser und Aktivkohle gefüllten Wärmezellen reagieren beim Öffnen der Packung mit Luftsauerstoff. Die dabei entstehende therapeutische Temperatur von 40°C bleibt über etwa acht Stunden erhalten. Pro 24 Stunden sollte jedoch nur ein Thermacare^® Umschlag angewendet werden.

Trotz des breiten Angebots an Wirkstoffen und galenischen Formulierungen zur Behandlung von Muskel- und Gelenkschmerzen sollte jeder Kunde darauf hingewiesen werden, dass die Selbstmedikation nur über einen begrenzten Zeitraum erfolgen sollte. Dies ist wichtig, um bei schwerwiegenden Ursachen von Schmerzen oder fortschreitenden Grunderkrankungen rechtzeitig eine adäquate ärztliche Therapie zu beginnen. Nicht zuletzt können auch andere Arzneimittel (z. B. Statine oder Aromatase-Hemmer) zu Schmerzen in Muskeln oder Gelenken führen, auch hier ist der Kunde an den Arzt zu verweisen. |