Allzeit bereit?

Sinkende Apothekendichte und Mangel an approbiertem Personal in ländlichen Regionen, neue Aufgaben für Apotheker in der Patientenbetreuung und die zunehmende Nachfrage durch immer mehr ältere Menschen können auch für den Notdienst nicht folgenlos bleiben. Denn die Zahl der verfügbaren Apotheker begrenzt die Gestaltungsmöglichkeiten. Die Honorierung durch die neue Nachtdienstpauschale hat wirtschaftlich Entlastung gebracht, wird aber keine neuen Apotheker schaffen. Da sie nicht alle Kosten deckt, ist sie auch kein Anreiz für mehr Notdienste, sondern eher für weniger, denn weniger Dienste erhöhen das Honorar pro Nacht.

Drei Varianten

In der Diskussion über die Gestaltung des Notdienstes sind derzeit drei dominierende Ansätze erkennbar. Erstens bestehen schon jetzt in regional sehr unterschiedlichem Umfang Teildienste, die sich nicht über ganze Nächte bzw. an Feiertagen nicht über 24 Stunden erstrecken. Zweitens haben drei Apothekerkammern ein elektronisches System zur Verteilung der Dienste eingeführt bzw. beschlossen, das sich an den Entfernungen zu den Apotheken orientiert und damit die Notdienstkreise bzw. -bezirke aufgibt. Drittens regt die Zentralisierung des ärztlichen Notdienstes die Diskussion darüber an, ob ein solches Konzept auf die Apotheken übertragbar ist, obwohl dies an einigen Grundsätzen apothekerlicher Berufspolitik rütteln könnte. Diese drei Ansätze werden nachfolgend analysiert.

Teildienste - Vorteile und Hindernisse

Erfahrungsgemäß werden Apothekennotdienste am späten Abend deutlich mehr genutzt als in der Nacht. Daher erscheint ein abgestuftes Angebot sinnvoll, bei dem zwischen der allgemeinen Öffnung am Tag und dem nächtlichen Notdienst eine Zwischenstufe angeboten wird. Dies ermöglicht zugleich den nächtlichen Notdienst stärker zu begrenzen. Daher gibt es bereits verschiedene Varianten von Teildiensten, bei denen die Apotheken über die regulären Öffnungszeiten hinaus nur einige Stunden pro Tag zusätzlich dienstbereit sind. Besonders weit verbreitet ist dies in Mecklenburg-Vorpommern. Dort versieht etwa ein Viertel der Apotheken nur Teildienste.

Für die guten Erfahrungen mit diesem Konzept spricht auch eine Entscheidung der Hamburger Kammerversammlung vom 30. Juni 2014. Diese Versammlung, für die es keine Delegierten gibt, sondern in der alle anwesenden Hamburger Apotheker stimmberechtigt sind, beschloss die Beibehaltung der sogenannten Spätdienste. Damit bleibt Hamburg bei einem 24-Tages-Rhythmus, bei dem jeder zweite Dienst ein Spätdienst ist, und führt nicht den vorgeschlagenen 30-Tages-Rhythmus für Volldienste ein. Dies erscheint als guter Kompromiss aus den Bedürfnissen der Apotheker und einem guten Versorgungsangebot in den besonders relevanten Zeiten des Notdienstes.

Die Entscheidung in Hamburg ist bemerkenswert, weil die neue Nachtdienstpauschale nur gezahlt wird, wenn die Apotheke durchgehend dienstbereit ist. Dies trifft insbesondere diejenigen ländlichen Apotheken in Mecklenburg-Vorpommern, die vergleichsweise viele Notdienste leisten, aber nie für ganze Nächte. Von den Berufspolitikern, die an den Verhandlungen über das Nachtdiensthonorar beteiligt waren, heißt es, eine Differenzierung verschiedener Notdiensttypen hätte das ohnehin komplizierte Gesetz noch umständlicher gemacht und damit das ganze Projekt gefährdet. Eine nachträgliche Änderung ist derzeit jedoch nicht in Sicht. Als weiterer Nachteil der Teildienste wird mitunter angeführt, diese seien schwierig zu vermitteln und insbesondere in einigen elektronischen Medien kaum darstellbar. Dies liegt möglicherweise auch an den regional jeweils unterschiedlichen Öffnungszeiten. Diese Schwierigkeiten könnten überwunden werden, wenn die Mindestbedingungen für einen Teildienst bundeseinheitlich definiert würden. Dies könnte eine Grundlage für die Honorierung solcher Dienste und für die transparente Darstellung in elektronischen und anderen Medien schaffen. Da sich Teildienste vielerorts als lebensnaher Kompromiss aus den Bedürfnissen der Patienten und der Apotheker bewährt haben, erscheint es sinnvoll, diese zu bewahren und eher auszubauen, aber nicht durch institutionelle Hürden zu belasten.

Verteilung nach Entfernung

Ein anderer Ansatz, die Apotheker zu entlasten und zugleich das gewohnte Versorgungsniveau zu erhalten, ist die Verteilung der Notdienste anhand der Entfernungen zu den Apotheken. Denn die verbreitete Verteilung über Notdienstkreise oder -bezirke kann zu unausgewogenen Ergebnissen führen, bei denen nahe beieinander liegende Apotheken, die zu verschiedenen Kreisen gehören, gleichzeitig Dienst haben und anderswo Lücken entstehen. Ein System, das sich konsequent an den Entfernungen orientiert, kann die Apotheken dagegen gezielter einsetzen. Dies vermeidet sowohl große Überlappungen zwischen den Einzugsbereichen dienstbereiter Apotheken als auch Versorgungslücken. Apotheker und Patienten müssen dann aber die gewohnte Denkweise aufgeben, die sich oft an den Grenzen von Gebietskörperschaften orientiert. Bewohner kleiner Städte müssen mal ins Umland fahren und Landbewohner über die Grenze einer Gesamtgemeinde oder eines Kreises hinweg. Dies widerspricht allerdings den üblichen Fahrwegen des öffentlichen Nahverkehrs – und dies wird als Gegenargument angeführt. Doch gerade abends, nachts und am Wochenende gibt es in vielen ländlichen Regionen kaum öffentlichen Nahverkehr und die Kunden des Notdienstes sind ohnehin auf private Fahrzeuge angewiesen, für die die Entfernung das wichtigere Kriterium ist.

Gute Erfahrungen

Zur Umsetzung dieses Konzepts bietet die Medienagentur Cyrano eine Software an, die in Westfalen-Lippe und Nordrhein genutzt wird und deren Einführung in Schleswig-Holstein für 2015 beschlossen ist. Bei der Sitzung der Kammerversammlung der Apothekerkammer Schleswig-Holstein am 11. Juni 2014 in Kiel stellte Cyrano-Geschäftsführer Alexander Springensguth die Software vor. Bei der anschließenden konstruktiven Diskussion kamen viele Aspekte zur Sprache, die auf andere Bundesländer übertragbar wären. Als Ziele des Konzepts führte Springensguth auf, die Wege zu dienstbereiten Apotheken sollten nicht deutlich länger als bisher werden, die Apotheken mit bisher besonders vielen Diensten sollten entlastet werden und die Apotheken sollten möglichst gleich belastet werden. Doch diese Ziele würden einander widersprechen, sodass das System einen Ausgleich herstellen müsse. Letztlich solle mit weniger Notdiensten die gleiche Versorgung geboten werden. Wie die Ziele gegeneinander abgewogen werden, konkretisiert sich in den Parametern, die von der Software verarbeitet werden. Dies sind die Definitionen für Groß-, Mittel- und Kleinstädte und ländliche Orte und die Entfernung, die in diesen vier Kategorien jeweils zwischen dem Ortsmittelpunkt und der nächsten dienstbereiten Apotheke liegen darf. Daher hat die Apothekerkammer Schleswig-Holstein diese Stellgrößen in ihrer Dienstbereitschaftsrichtlinie definiert (siehe Tabelle). Mit den festgelegten Parametern wird erwartet, dass die Apotheken dort statt bisher durchschnittlich 23,9 künftig noch im Mittel 18,4 Notdienste pro Jahr leisten müssen. Außerdem hat die Kammerversammlung beschlossen, jährlich zu prüfen, ob die Richtlinie weiterhin sachgerecht ist. Demnach können die Parameter jährlich verändert werden, um auf neue Entwicklungen zu reagieren.

Optimierung im Detail

Bei der Kammerversammlung in Kiel wurde vorgeschlagen, anstelle von Entfernungen die Fahrtdauer zu betrachten, weil dies eher den Belangen der Kunden entspreche. Dagegen argumentierte Springensguth, die Fahrtdauer könne nicht objektiv ermittelt werden und schwanke abhängig von der Verkehrslage. Dahinter dürfte die Sorge stehen, die Ergebnisse könnten juristisch angreifbar werden. Dem lässt sich entgegnen, dass die Fahrtdauer vielleicht so aussagekräftig ist, dass man gewisse Erhebungsfehler in Kauf nehmen kann.

Neben den Ortsgrößen und den Maximalentfernungen gehen weitere Vorgaben in die Verteilung ein. Beispielsweise wird die Zahl der dienstbereiten Apotheken für die Großstädte festgelegt. Zu den Grundlagen des Systems gehört, dass alle Apotheken teilnehmen und nur Volldienste stattfinden. Teildienste können nicht verarbeitet werden und sind mit diesem System nur noch zusätzlich zu den Pflichtdiensten freiwillig möglich. Dies kann für Touristenorte relevant sein, in denen sich zeitweilig sehr viel mehr Menschen befinden, als es den offiziellen Einwohnerzahlen entspricht, die in das System eingehen.

Bei der Verteilung der Notdienste berücksichtigt die Software an erster Stelle den Versorgungsbedarf. Anschließend gehen die Karenz zu vorherigen Notdiensten, die möglichst gleichmäßige Belastung an Sonn- und Feiertagen und die insgesamt gleichmäßige Belastung ein. Das System unterscheidet jedoch nicht zwischen Haupt- und Filialapotheken und kann daher Notdiensthäufungen bei einem Apothekenleiter mit mehreren Apotheken nicht verhindern. Außerdem können zeitweilige Sondersituationen nicht berücksichtigt werden, beispielsweise Stadtfeste, bei denen einige Apotheken nicht angefahren werden können. Daher findet nach der Bekanntgabe der vorläufigen Verteilung eine Tauschphase statt, in der Apotheken mit den jeweils vom System angebotenen Tauschpartnern tauschen können, sofern beide Partner einverstanden sind. Springensguth erklärte, die guten Erfahrungen mit diesen Tauschmöglichkeiten hätten die vielfältigen Bedenken wegen lokaler Besonderheiten zerstreut. Dennoch wurde in Schleswig-Holstein angeregt, beim Tauschen auf die Erfahrungen der bisherigen Notdienstbeauftragten zurückzugreifen.

Erst nach der Tauschphase wird die Verteilung öffentlich bekannt gegeben. Doch auch danach kann noch getauscht werden. Dies ist besonders bei Apothekenschließungen wichtig, die für das System eine große Belastung darstellen. Mit einer möglichen Gebühr könnte die Kammer einen Anreiz gegen zahlreiche spätere Tauschvorgänge schaffen. Die Software ist jedoch auch auf späte Tauschvorgänge ausgelegt und kann jederzeit die gültigen Notdienstpläne an die Apotheken und diverse Medien über passende Schnittstellen exportieren. Vor der Einführung des Systems sollte daher die Datenübermittlung mit den relevanten Medien vereinbart werden. Langfristig gedruckte Notdienstpläne werden durch spätere Tauschvorgänge jedoch fehlerhaft.

Viele Sichtweisen gibt es zu der Frage, wann und mit welchem Vorlauf die Pläne erstellt werden sollten. Gegen die naheliegende Planung für ganze Kalenderjahre wird angeführt, dass dann ein Urlaub über den Jahreswechsel nicht langfristig geplant werden könne. Doch wann auch immer der Plan erstellt wird, müssen sich die Apotheker bei diesem Konzept von dem gewohnten Notdienstrhythmus verabschieden, bei dem die Dienste möglicherweise über Jahre hinaus berechenbar sind und stets dieselben Tauschpartner zur Verfügung stehen.

Neue Denkweise

Bei der Kammerversammlung in Kiel wurde deutlich, dass die softwaregestützte Verteilung vor allem Änderungen in den Köpfen der Apotheker und der Patienten erfordert. Die Proteste von Seniorenorganisationen in Nordrhein-Westfalen haben gezeigt, dass nicht alle Betroffenen dazu bereit sind. Doch angesichts der knappen Ressource Apotheker erscheint dieses Modell als sehr moderater Eingriff in die bisherige Notdienstverteilung und bietet doch erhebliche Entlastung für die Apotheker. Dies wurde kürzlich auch von politischer Seite anerkannt, als die schleswig-holsteinische Gesundheitsministerin Kristin Alheit beim Sommerabend der dortigen Apothekerkammer am 18. Juni 2014 die gerade beschlossene Änderung der Notdienstverteilung im Land begrüßte.

Bei der Kammerversammlung in Kiel wurde die im Durchschnitt sinkende Notdienstbelastung bei gleichbleibender Versorgungsqualität als Hauptvorteil herausgearbeitet. Dass die Belastung dennoch für einige Apotheken steigt, liegt teilweise am (gewünschten) Wegfall von Notdienstbefreiungen und teilweise an der Vorgabe, die Notdienste möglichst gleichmäßig zu verteilen. Weitere Entlastung würde eine Einführung des Systems in angrenzenden Bundesländern bringen, weil dann Dienste in benachbarten Bundesländern in die Verteilung einbezogen würden.

Mögliche Weiterentwicklungen

Letztlich verabschiedete die Kammerversammlung in Kiel das neue Konzept mit nur einer Gegenstimme, die von einem Apotheker aus einer dünn besiedelten Region stammte. Damit könnte sich schon heute abzeichnen, dass dieses System als Entlastung für Apotheker in ländlichen Regionen möglicherweise langfristig nicht ausreicht. Schon heute fehlen dort vielfach approbierte Mitarbeiter und angesichts des zunehmenden Bedarfs an Apothekern durch das anspruchsvolle Medikationsmanagement wird sich voraussichtlich die Frage stellen, ob die wenigen Apotheker eher für solche hilfreichen neuen Aufgaben oder für vergleichsweise ineffektive, aber persönlich belastende Notdienste eingesetzt werden sollen.

Die einfachste Änderung wäre, in ländlichen Regionen noch größere Entfernungen zur Notdienstapotheke zuzulassen – die Software müsste dann nur eine andere Zahl verarbeiten. Einen anderen Ansatz böten Teildienste, die nun in Schleswig-Holstein abgeschafft werden, weil sie in dem neuen System nicht vorgesehen sind. Daher sollte möglicherweise über eine neue Variante der Software nachgedacht werden. Vielleicht spitzen sich die Personalprobleme aber irgendwann so sehr zu, dass solche Maßnahmen nicht ausreichen. Dies führt zum eingangs erwähnten dritten Ansatz für die Verteilung der Notdienste.

Zentralisierung – hilfreich oder gefährlich?

Der ärztliche Notdienst wurde vielerorts zentralisiert, ohne dass dies zu größeren Protesten der Bevölkerung geführt hat. Dabei wurden zentrale Anlaufpraxen eingerichtet, vielfach in Krankenhäusern. Damit stellt sich die Frage, ob dies auch ein Ansatz für die Apothekennotdienste werden könnte, zumal etliche Patienten der Anlaufpraxen auch eine Apotheke aufsuchen müssen. Dabei erhöht sich die Gesamtfahrstrecke erheblich, wenn zunächst ein zentraler Ort mit der Anlaufpraxis angefahren werden muss und anschließend ein anderer Ort mit einer dienstbereiten Apotheke. Aus Patientensicht drängt sich dann die Frage auf, warum Ärzte und Apotheken sich nicht so koordinieren können, dass beide am selben Ort dienstbereit sind. Dagegen wird argumentiert, viele Notdienstkunden würden nicht zuvor den ärztlichen Notdienst aufsuchen – doch auch diese Kunden dürften eine Apotheke an einem zentral gelegenen und gut erreichbaren Ort präferieren. In anderen Ländern mit deutlich weniger Apothekennotdiensten, beispielsweise in Dänemark und in der Schweiz, sind feste Notdienstapotheken etabliert, die personell, baulich und mit ihrem Lager darauf eingerichtet und in der Bevölkerung bekannt sind. Dahinter steckt die Idee, die wenigen geleisteten Dienste so gut wie möglich zu organisieren und an zentraler Stelle anzubieten.

In Deutschland sprechen jedoch die befürchteten berufspolitischen Folgen dagegen. Denn anders als Ärzte können Apotheker ihren Dienst nur in ihrer Apotheke mit den dort gelagerten Arzneimitteln versehen. Bei einem zentralisierten Apothekennotdienst hätten daher die Apotheken in Orten mit einer Anlaufpraxis überproportional häufig und andere Apotheken nie Notdienst. Solche ungleichen Anforderungen könnten rechtliche Positionen wie die Arzneimittelpreisverordnung und das Fremd- und Mehrbesitzverbot untergraben, die alle Apotheken gleichermaßen betreffen. Allerdings zeigt das Beispiel Dänemarks seit Jahrzehnten, dass sogar ein weitgehend zentralisierter Apothekennotdienst mit einer Arzneimittelpreisbindung, einem Fremd- und Mehrbesitzverbot und einer rigiden Niederlassungsbeschränkung vereinbar ist.

Solange in Deutschland Notdienste auf dem bisherigen Niveau geleistet werden können und sich die zu fahrenden Entfernungen in vertretbaren Grenzen halten, erübrigt sich die Zentralisierung. Doch langfristig könnten lokale Engpässe Diskussionen entfachen, mancherorts den ineffektiven Notdienst stärker einzuschränken und zu zentralisieren. Für solche lokalen Lösungen dürfte eine pragmatische Sicht gefragt sein. Solange es dabei nicht um ein flächendeckendes Konzept für ganz Deutschland ginge, könnten die politischen Aspekte in den Hintergrund treten. Auch die eigenständige Honorierung des Notdienstes müsste dann kein Hindernis sein. Denn mit dem neuen Nachtdiensthonorar wurde der Nachtdienst bereits teilweise von der Mischkalkulation der Gemeinwohlpflichten abgekoppelt. Wichtiger als berufspolitische Dogmen dürfte der Rückhalt der Apotheker in der Bevölkerung sein, die auch künftig zumindest eine praktikable Notdienstversorgung einfordern wird. Doch die Bevölkerung wird sich in ländlichen Regionen möglicherweise künftig auch fragen lassen müssen, ob in einem Dorf lieber eine Apotheke ohne Notdienst oder gar keine Apotheke sein soll. Die Gestaltung des Apothekennotdienstes wird damit langfristig auf der Tagesordnung bleiben und neue Konzepte sind weiterhin gefragt.