Gegen Rötung, Schuppen und Juckreiz

Die Neurodermitis (= atopische Dermatitis, atopisches Ekzem, endogenes Ekzem, konstitutionelles Ekzem) ist eine chronische oder chronisch-rezidivierende Hauterkrankung. Die klassische Morphologie und Lokalisation ist altersabhängig unterschiedlich ausgeprägt. Neurodermitis ist nicht ansteckend und geht zumeist mit starkem Juckreiz einher. Häufig ist sie mit erhöhten IgE-Serum-Spiegeln sowie mit Allergien und Asthma in der Eigen- oder Familienanamnese assoziiert. Betroffen sind vor allem Kinder. So leiden in Europa ca. 10 bis 15% der Kinder bis zur Einschulung zumindest zeitweilig unter Neurodermitis. Bei Erwachsenen beträgt die Prävalenz in Deutschland derzeit 1,5 bis 3%. In den letzten fünf Dekaden hat die Fallzahl deutlich zugenommen. In den 50er und 60er Jahren wurde bei 2 bis 3% der Kinder zwischen Geburt und Einschulung eine Neurodermitis diagnostiziert. Heute kann von einer Vervier- bis Versechsfachung ausgegangen werden. Die Gründe für die Zunahme werden kontrovers diskutiert. Vor allem wird der Anstieg aber auf Veränderungen der allgemeinen Lebensbedingungen zurückgeführt.

Als pathophysiologische Ursache wird ein Mangel des Strukturproteins Fillagrin diskutiert, das essenziell für den Aufbau einer intakten Hautbarriere ist. Dieser Mangel kann entweder angeboren (Mutation des FLG-Gens) oder durch enzündungsbedingte Degradation des Proteins erworben sein.

Die Therapie der Neurodermitis basiert im Wesentlichen auf zwei Säulen: der Basistherapie und der Entzündungstherapie. Vorgegangen wird dabei nach Stufenschema (siehe Abbildung), das die Leitlinie „Neurodermitis“ vorgibt. Ein Update der Leitlinie wird für 2014 erwartet.

Basispflege: Die Grundlage der Neurodermitis-Therapie

Eine konsequent durchgeführte Basistherapie ist wichtig, weil Hauttrockenheit

• bei Neurodermitis ein häufiges Problem ist;
• direkt zur Entzündung führen kann;
• Juckreiz und Brennen verursacht;
• in direktem Zusammenhang mit dem Barrieredefekt steht und der Barrieredefekt eventuell allergische Sensibilisierungen begünstigen kann.

Fette. Obwohl trockene Haut bei Neurodermitikern oft ein Problem ist, sollte Fetten kein Selbstzweck werden. So bringen Vaseline und Paraffin keinen Benefit und sollten daher nicht eingesetzt werden. Deutlich vorteilhafter sind mehrfach ungesättigte Fette zum Beispiel Sonnenblumen- oder Nachtkerzenöl. Weniger geeignet ist hingegen Olivenöl. Durch die Bildung von Peroxydasen wird die Hautbarriere geschädigt und es kann sogar zu Exazerbationen einer bestehenden Neurodermitis kommen. Die Zusammensetzung der Basistherapie muss sowohl bei fertigen Produkten wie auch bei Individualrezepturen dem jeweiligen Hautzustand angepasst werden (siehe Tabelle). Auf Duft- und Konservierungsstoffe sollte generell verzichtet werden.

Urea. Der Zusatz von Urea verbessert erwiesenermaßen die Barriefunktion der Haut. Die positive Wirkung beruht darauf, dass

• der transepitheliale Wasserverlust gemindert wird;
• epidermale Differenzierungsmarker werden hochreguliert und der bei Neurodermitikern häufig bestehende Mangel ausgeglichen;
• außerdem werden antimikrobielle Peptide hochreguliert, was dem Auftreten von infektionsbedingten Komplikationen entgegenwirkt.

Bei Kleinkindern sollte Harnstoff nicht angewendet werden, da es zu brennenden Hautreizungen kommen kann (Stinging effect). Über die genaue Altersgrenze sind sich die Experten uneins. Während die Leitlinie „Neurodermitis“ sie bei fünf Jahren sieht, ist in den Augen anderer Kinderdermatologen der Einsatz von Urea bereits ab dem dritten Lebensjahr möglich. Bei geröteter Haut sollte auf Urea verzichtet werden.

Zinksalze haben einen adstringierenden, antiinflammatorischen und kühlenden Effekt. Die Anwendung kann daher bei entzündlichen Läsionen erfolgen. Es liegen zwar keine kontrollierten Studien zur Wirksamkeit bei Neurodermitis vor, aber aufgrund der allgemeinen klinischen Erfahrung kann Zink in Basistherapeutika angewendet werden.

Wollwachsalkohole haben ein hohes Sensibilisierungspotenzial. Außerdem werden häufig relevante Konzentrationen von Pestiziden und Organophosphaten nachgewiesen. Da bei Kindern die Hautoberfläche und damit die Resorptionsfläche im Vergleich zum Körpergewicht deutlich größer ist als bei Erwachsenen, werden viel schneller toxische Serumspiegel erreicht. Daher sollte auf Wollwachs-haltige Grundlagen verzichtet werden.

Neben der Stadien-abhängigen Behandlung der Haut mit Basistherapeutika spielt auch die Reduktion von Provokationsfaktoren eine wichtige Rolle. So sollte angestrebt werden, Allergene zu vermeiden und Hautirritation – etwa durch Tragen von Neurodermitis-Overalls – zu verringern.

Antientzündliche Therapie gegen Ekzeme

Die zweite Säule der neurodermitis-Therapie neben der Basistherapie ist die Therapie ekzematöser Areale.

Topische Glucocorticoide. Für die Behandlung akuter, sub-akuter und chronischer ekzematöser Areale stehen seit über 50 Jahren topische Glucocorticoide zur Verfügung. Sie gelten nach wie vor als First-line-Therapie für diese Indikation. Sie wirken intrazellulär in einer Reihe von konstitutionellen als auch Haut-infiltrierenden Zellen. Als hauptverantwortlich für die Wirkung gilt die Hemmung der Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-kB und die daraus resultierende Hemmung der Bildung (pro)inflammatorischer Zytokine. Sie werden in der Regel zeitlich befristet oder als Intervalltherapie eingesetzt. Fixe, allgemein anerkannte Schemata gibt es nicht. In der Regel reicht bei der Neurodermitis die Anwendung von topischen Glucocorticoiden der Klasse 1 bis 2. Die Indikation für stark und sehr stark wirksame Glucocorticosteroide (Klasse 3, ausnahmsweise Klasse 4) (siehe hierzu auch „Cremen und Salben hilft allenthalben“ auf S. 44) liegt in der kurzfristigen Behandlung ausgeprägter akuter oder lichenifizierter Ekzemmorphen oder exazerbierter Hand- und Fußekzeme. Die Steroide werden hinsichtlich ihres Verhältnisses von erwünschten Wirkungen zu Nebenwirkungen in zwei Kategorien eingeteilt:

• Kategorie 1: Verhältnis von erwünschten zu unerwünschten Wirkungen ist „nur“ etwa ausgeglichen: Betamethasonvalerat, Clobetasolpropionat, Hydrocortison, Triamcinolonacetonid.
• Kategorie 2: die erwünschten Wirkungen überwiegen die unerwünschten deutlich: Hydrocortisonbutyrat, Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat.

Bei Kindern sollten ausschließlich Präparate der Kategorie 2 zum Einsatz kommen. Unter diesen moderneren Verbindungen ist die Gefahr systemischer unerwünschter Wirkungen um ein Vielfaches geringer. Gravierende Nebenwirkungen wie das Cushing-Syndrom treten laut dem Kinderdermatologen Professor Höger aus Hamburg nur durch „falsche“ Steroide oder durch falsche Anwendung auf. Die transkutane Resorption, die bei Kindern deutlich höher ist, werde allerdings von „Erwachsenen-Dermatologen“ häufig unterschätzt.

Ein weiterer wichtiger Punkt bei der topischen Steroidtherapie bei Kindern ist, die Eltern darüber aufzuklären, dass sie ihrem Kind eher schaden, wenn sie es vor Cortison schützen.

Topische Calcineurin-Inhibitoren. Die Therapie mit topischen Calcineurin-Antagonisten stellt, ähnlich wie die Behandlung mit topischen Steroiden, eine symptomatische antientzündliche Therapie dar. Die Wirkung beruht auf einer reversiblen Hemmung intrazellulärer Calcineurin-abhängiger Signalwege. Dadurch wird die Synthese proinflammatorischer Zytokine unterdrückt.

Topische Calcineurin-Antagonisten sind nun seit etwas mehr als zehn Jahren zur Therapie der Neurodermitis verfügbar. Vertreter dieser Stoffgruppe sind Tacrolimus und Pimecrolimus. Die Wirksamkeit von Tacrolimus entspricht in etwa der von mittelstarken Steroiden, Pimecrolimus ist etwas schwächer wirksam. Von den Glucocorticoiden unterscheiden sie sich hinsichtlich ihres Nebenwirkungsprofils. So gilt als vorteilhaft, dass sie die Aktivitäten von Bindegewebszellen (Fibroblasten) nicht beeinflussen und so auch nach längerer Anwendung keine Atrophien auftreten. Auch Nebenwirkungen im Bereich des Gesichts, die für die längere Anwendung von topischen Glucocorticoiden charakteristisch sind (steroidinduzierte Rosacea, periorale Dermatitis), treten unter topischen Calcineurin-Antagonisten nicht auf.

Calcineurin-Inhibitoren sind v.a. dann indiziert, wenn lokale Glucocorticoide nicht angewendet werden können oder eine längere Behandlungsdauer vorgesehen ist und daher die Gefahr lokaler irreversibler Nebenwirkungen besteht. Auch für den Einsatz an „Problemarealen“ (Gesicht, intertriginöse Hautareale, genital, Kapillitium bei Kleinkindern) können sie als Alternative zu Glucocorticoiden in Erwägung gezogen werden.

Allerdings gibt es bisher kaum Langzeitdaten zum Sicherheitsprofil dieser Substanzgruppe nach topischer Anwendung. Daher sollten die Altersbeschränkungen (Einsatz erst ab dem 3. Lebensjahr, Einsatz von 0,1%igen Tacrolimus erst ab dem 17. Lebensjahr) berücksichtigt werden. Obwohl topische Calcineurin-Antagonisten aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils gut geeignet für Kinder erscheinen, ist man mit Empfehlungen für einen breiteren Einsatz noch zurückhaltend.

Bei der Anwendung von topischen Calcineurin-Inhibitoren muss auf einen wirksamen Sonnenschutz geachtet werden.

Polidocanol und Gerbstoffe. Für diese beiden Substanzen bzw. Substanzgruppen kann keine Therapieempfehlung auf der Basis kontrollierter Studien gegeben werden. In Einzelfällen können sie für eine antipruriginöse Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Orale Glucocorticoide. Zur Anwendung von systemischen Glucocorticoiden bei schwerer Neurodermitis existieren keine kontrollierten Studien. Erfahrungsberichte weisen aber auf gute Wirksamkeit hin. Bei erwachsenen Patienten mit schweren Formen einer Neurodermitis können orale Glucocorticoide zur Unterbrechung des akuten Schubes eingesetzt werden. Bei Kindern ist dies auch möglich. Die Indikation ist jedoch strenger zu stellen als bei Erwachsenen. Eine längerfristige Therapie der Neurodermitis mit systemischen Steroiden wird nicht empfohlen.

Ciclosporin kann zur Therapie der chronischen, schweren Neurodermitis im Erwachsenenalter eingesetzt werden. Auch bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit therapieresistenten, sehr schweren Verläufen ist Ciclosporin eine mögliche Therapieoption. Der Einsatz bei Letzteren ist allerdings off label.

Für andere Immunsuppressiva wie MTX oder Azathioprin liegen derzeit zur Anwendung bei Kindern keine Daten vor. 

Quellen

Prof. Dr. Peter Höger: Kinderdermatologie – Was macht die Kinderhaut zu etwas Besonderem? Vortrag auf dem Pharmacon Davos 2014

AMWF Leitlinie „Neurodermitis“, Registernummer 013–027

Klassifikation S2e Stand: 01.04.2008 (in Überarbeitung), gültig bis 30.04.2013