Kein Unterschied

Zur Therapie einer neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration werden unter anderem die Angiogenesehemmer Bevacizumab und Ranibizumab eingesetzt. Bevacizumab ist ein rekombinanter monoklonaler Vollantikörper, Ranibizumab ist ein monoklonales rekombinantes FAB-Fragment von Bevacizumab. Beide binden an alle Isoformen des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), der eine entscheidende Rolle bei krankhaftem Gefäßwachstum unter der Netzhaut spielt. Antikörper gegen VEGF sollen Epithelproliferation, Neovaskularisation und Flüssigkeitsaustritt aus den Gefäßen des Auges verhindern. Ranibizumab (Lucentis^®) ist für die Indikation „altersbedingte Makuladegeneration“ zugelassen, Bevacizumab (Avastin^®), das unter anderem in der Therapie von Darmtumoren eingesetzt wird, nicht. Bevacizumab wird aber häufig off label eingesetzt, da es kostengünstiger ist. Ob – wie vom Lucentis^®-Hersteller propagiert – tatsächlich ein klinischer Unterschied zwischen den beiden Wirkstoffen besteht (Ranibizumab soll aufgrund seiner kleineren Größe besser durch die Netzhaut permeieren), wurde in mehreren Studien untersucht. So etwa in der amerikanischen CATT-(Comparison of Age-related macular degeneration Treatments Trials)-Studie (mit dem Ergebnis, dass keine signifikanten klinischen Unterschiede zwischen den beiden Wirkstoffen erkannt wurden, wenn sie nach demselben Dosierungsschema appliziert werden) wie auch in der britischen IVAN-Studie, deren zweijähriges Follow-up nun vorliegt.

Head-zu-Head-Vergleich

Die IVAN-Studie (IVAN = Inhibition of VEGF in Age-related choroidal Neovascularisation) ist eine multizentrische randomisierte Studie, in der die Nicht-Unterlegenheit von Bevacizumab im Vergleich mit Ranibizumab bei der Behandlung einer altersabhängigen Makuladegeneration gezeigt werden soll. Für die Studie wurden 628 Patienten im Alter über 50 Jahren randomisiert, die an einer altersbedingten Makuladegeneration erkrankt waren und deren bestkorrigierte Sehschärfe (best corrected visual acuity, BCVA) mindestens 25 Buchstaben betrug. Sie wurden im Verhältnis 1:1:1:1 einer von vier Gruppen zugeteilt und erhielten eines der folgenden Therapieregime:

• monatlich eine intravitreale Injektion von 0,5 mg Ranibizumab (Ranibizumab kontinuierlich),
• monatlich eine intravitreale Injektion von 1,25 mg Bevacizumab (Bevacizumab kontinuierlich),
• bei Bedarf eine intravitreale Injektion von 0,5 mg Ranibizumab (Ranibizumab diskontinuierlich),
• bei Bedarf eine intravitreale Injektion von 1,25 mg Bevacizumab (Bevacizumab diskontinuierlich).

Der primäre Studienendpunkt war die bestkorrigierte Sehschärfe, wobei im Vorfeld ein Unterschied von drei bis fünf Buchstaben als nicht unterlegen festgelegt worden war. Der primäre Sicherheitsendpunkt umfasste das Auftreten arterieller thrombotischer Ereignisse oder eine Krankenhauseinweisung aufgrund eines Herzversagens.

Die Daten von 610 Studienteilnehmern (314 der Ranibizumab-Gruppen und 296 der Bevacizumab-Gruppen) wurden in einer Intention-to-treat-Analyse ausgewertet. Im Hinblick auf die bestkorrigierte Sehschärfe zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Wirkstoffen (Differenz von -1,37 Buchstaben; 95% Konfidenzintervall -3,75 bis 1,01; p = 0,26); das gilt auch für die kontinuierliche oder diskontinuierliche Applikation (Differenz von -1,63 Buchstaben; 95% Konfidenzintervall -4,01 bis 0,75; p = 0,18).

Auch beim primären Sicherheitsendpunkt wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (6% unter Ranibizumab und 4% unter Bevacizumab; p = 0,16); das gilt auch für die kontinuierliche und diskontinuierliche Gabe (4% unter Ranibizumab und 7% unter Bevacizumab; p = 0,13). Die Mortalität war unter der kontinuierlichen Gabe geringer als unter der diskontinuierlichen Applikation (OR 0,47; 95% Konfidenzintervall 0,22 bis 1,03; p = 0,05). Im Hinblick auf die verwendeten Wirkstoffe zeigte sich kein Unterschied bei den Mortalitätsraten.

Die Daten der britischen IVAN-Studie und der amerikanischen CATT-Studie wurden in einer Metaanalyse gemeinsam ausgewertet. Dabei zeigte sich wiederum eine ähnliche Wirksamkeit der beiden Angiogenesehemmer. Unterschiede wurden bei der Art der Applikation festgestellt: Die über zwei Jahre kontinuierlich (monatlich) behandelte Patientengruppe schnitt bei der Auswertung der gepoolten Daten signifikant besser ab als die nach einem bedarfsorientierten Schema (diskontinuierlich) behandelten Patienten. 

Quelle

Chakravarthy U et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN trial. Lancet online 19. Juli 2013; doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61501-9.

Kirchhof B et al. Bevacizumab versus Ranibizumab. Ist off-label use geboten? Deutsches Ärzteblatt (2013) 110, 708–7013.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr